以時機理論為指導的家庭護理在慢性阻塞性肺疾病長期家庭氧療病人中的應用

曹宇鳳，金玲玲，顧鑫錢，許玉榮

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣道高反應為特征的呼吸道慢性疾病，病人表現為肺功能減退、呼吸困難及日常生活受限，且病人病情反復，遷延難愈，嚴重影響病人生活質量[1]。長期家庭氧療是指病人居家期間進行低濃度吸氧，且每天吸氧時間大于15 h，COPD穩定期病人為了緩解缺氧癥狀，改善運動功能，需要持續進行家庭氧療[2]。然而，臨床上大部分COPD病人由于疾病認知水平偏低及家庭照顧者照護能力缺乏，導致病人家庭氧療依從性較低，影響病人治療效果[3]。研究指出，慢性疾病病人從患病到康復整個過程中，不同階段的病人對護理需求也會發生較大變化，家庭照顧也須隨著病人護理需求的改變而不斷調整[4]。國外學者基于疾病不同階段的家庭照護需求變化，提出時機理論(timing it right)及其框架，并將疾病分為診斷期、穩定期、準備期、實施期、適應期5個階段，通過對照顧者提供具體教育及信息支持，以滿足病人及其照顧者護理需求，從而提高病人自我管理能力，改善病人生活質量[5-6]。因此，本研究以時機理論為指導對COPD長期家庭氧療病人實施家庭護理干預，獲得理想效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月—2020年8月COPD長期家庭氧療病人106例作為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標準[7]；②經過住院治療后病情穩定，可以接受長期家庭氧療；③病人本人或家庭照顧者能夠熟練使用QQ、微信等常用聊天軟件；④對本研究表示自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：①意識不清者；②無法用語言進行順暢溝通者；③有認知功能障礙者；④合并嚴重肺功能障礙者；⑤中途退出研究者。采用隨機數字表法將病人分為觀察組53例及對照組53例。觀察組男28例，女25例；年齡52～78(58.96±3.78)歲；病程3～15(8.98±1.25)年；學歷：小學8例，初中12例，高中18例，專科或以上15例。對照組男27例，女26例；年齡53～78(58.42±3.68)歲；病程3～14(8.90±1.45)年；學歷：小學7例，初中13例，高中20例，專科或以上13例。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會簽字批準。

1.2 干預方法 兩組病人入院后均遵醫囑進行抗感染、對癥支持治療及低流量吸氧治療，并對病人進行咳嗽及排痰指導，給予病人氧療知識指導。出院前由責任護士指導病人及其家屬規范化吸氧，直至其反復練習至熟練掌握。出院當天再次指導病人進行吸氧操作，確保病人正確掌握吸氧操作方法。出院后每個月對病人電話隨訪1次，隨訪內容包括氧流量、吸氧方法、氧療時長等。對照組行常規健康指導；觀察組實施以時機理論為指導的家庭護理干預，干預時間為3個月，具體措施如下。

1.2.1 成立時機理論居家護理干預小組 小組共6名成員，包括呼吸內科護士長1人，主管護士2人，呼吸內科責任護士3人。小組成員學歷為本科及以上，工作經驗至少3年，具備COPD護理知識、技能及較強的護患溝通能力。

1.2.2 編制《COPD居家氧療護理支持指南》 以時機理論為指導，參考《中國慢性呼吸疾病防治指南》，結合COPD病人的居家護理需求編制《COPD居家氧療護理支持指南》的具體內容。共包含6個章節：指南介紹、我/我的家人患有COPD、我/我的家人病情穩定、我/我的家人準備出院回家、我/我的家人回家了、適應社區生活。第一章介紹了《COPD居家氧療護理支持指南》如何使用，其他章節對應的是不同時段病人的護理需求。為了保證《COPD居家氧療護理支持指南》的應用價值，語言表述應通俗易懂，配圖應賦予文字進行解釋說明。初稿定稿后，安排6例文化層次不同的病人和6名文化層次不同的家庭照顧者閱讀1遍，提出修改建議并修改定稿。院內干預采取面對面授課和床旁示范，院外干預通過微信隨訪和電話隨訪完成。

1.2.3 實施以時機理論為指導的居家護理干預 護理小組成員需要為組內每例COPD病人及其家庭照顧者建立干預檔案，檔案中的內容包括病人及照顧者一般資料、疾病資料、聯系方式、家庭住址、干預進程。當病人入院治療后，小組成員向病人和家庭照顧者發放《COPD居家氧療護理支持指南》，說明該指南的使用方法，告訴病人和家屬在遇到問題時可以先查閱指南，然后再尋求護士的幫助。針對COPD不同階段所對應指南章節進行重點講解和示范。①診斷階段：也就是從病人發病到確診的階段。護理要點是要了解該疾病的特點、發病機制以及危險程度。全面分析并評估病人的相關信息，告知病人COPD是什么樣的疾病、臨床癥狀、并發癥、后遺癥等疾病相關知識；還要對病人進行情感疏導，照顧者需要獲得病人的認可和信任，與病人建立良好關系。告訴病人目前的疾病情況，引導病人宣泄不良情緒，使病人的緊張和焦慮狀況能夠得到改善，減少負性情緒對疾病的負面影響。②穩定階段：疾病確診到病情穩定的階段。照顧者要充分了解病人目前的護理需求，鼓勵病人家屬參與病人的康復管理中。護理內容包括相關信息管理，向病人講解COPD的發病原因，引導病人分析自身患COPD的危險因素，明確這個階段的護理要點、氧療注意事項。對病人繼續進行情感疏導，及時告知病人及照顧者關于疾病康復程度的合理估計，減少病人及照顧者內心的焦慮。指導病人進行呼吸操鍛煉，告知病人及照顧者呼吸操鍛煉的目的及意義，讓病人知道積極參與康復鍛煉是獲得健康的重要途徑，并通過實際案例樹立病人參與康復鍛煉的信心。在床旁進行康復運動的動作示范和方法講解，使病人和照顧者都能夠掌握早期運動功能訓練的方法。③準備階段：從病人疾病穩定到出院前的階段。這一階段重點關注病人出院后的注意事項，照顧者需要提高自身的家庭管理能力和提供專業照護的能力，并進行相關信息管理。向病人和照顧者講解COPD病人的日常飲食注意事項、家庭氧療注意事項、COPD復發的原因及預防復發的方法、識別COPD復發的臨床表現。開展心理疏導，干預小組要就照顧者的家庭護理能力做出肯定，強化照顧者的信心。同時，護理小組叮囑病人回到家中后仍然要積極參與康復訓練。對病人和照顧者進行家庭護理培訓，主要包括康復期運動功能訓練、感覺功能訓練、言語障礙訓練、失用綜合征的康復。對病人出院時的自我管理能力進行評價，對照顧者的照顧能力進行評價。④實施階段：病人出院后1～3個月。在這個階段內，病人和照顧者關注的內容主要是日常管理的方法。這個階段的干預內容包括相關信息干預、心理疏導、培訓內容、評價反饋。相關信息干預時，干預小組需要為照顧者和病人詳細說明復查的時間，強調病人在家庭期間進行照護信息交流的途徑，介紹家庭環境改進的方法，為病人的康復提供更好的環境。情感疏導的主要措施是建立COPD病人及照顧者微信交流群，護理小組起到組織和引導作用，鼓勵病人和照顧者積極交流，探討家庭護理的經驗。通過電話、微信、QQ等為病人答疑解惑，提高家庭管理能力。培訓內容為家庭基礎鍛煉方法和日常生活能力的鍛煉方法。評價反饋主要針對病人出院3個月的自我護理能力以及家庭照顧者的照顧能力。⑤適應階段：病人出院后3～6個月。重點關注病人應該如何融入社會，圍繞相關信息干預、評價反饋進行干預。進行相關信息干預，為病人提供重新融入社會和工作的建議，調整病人的生活作息習慣。針對病人出院6個月后的自我護理能力和照顧者照顧能力展開評價反饋。

1.3 觀察指標 ①家庭氧療依從性：采用李燕編制的氧療依從性調查問卷進行評價，包括長期氧療是否有幫助、夜間是否吸氧、每日吸氧時間是否足夠15 h、吸氧后癥狀加重能否堅持吸氧、是否濕化氧氣、氧流量是否為1～2 L/min 6個條目，每個條目根據病人依從情況計為1～4分，總評分為6～24分，分值越高提示病人氧療依從性越好。②自我管理能力：采用COPD病人自我管理能力量表對病人自我管理能力進行評價[8]，量表包括疾病信息管理、日常生活管理及癥狀管理、自我效能3個維度，合計51個條目，每個條目賦值1～5分，總評分為51～255分，分值越高提示病人自我管理能力水平越高。③第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)：采用MasterScreen肺功能檢測儀(豐城通候醫療設備有限公司)進行檢測。④呼吸困難情況：采用呼吸困難量表(mMRC)對兩組病人臨床癥狀情況進行評價[9]，病人呼吸困難的程度與評分呈正相關，分數越高提示病人呼吸困難越嚴重，0～4個等級分別計0～4分。⑤運動耐力：應用6 min步行距離(6 MWT)對兩組病人的運動耐力情況進行評價。⑥生活質量：采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)對兩組病人生活質量情況進行評價[10]，問卷包括疾病影響、運動受限、呼吸癥狀3個方面，每方面采用百分制的方式評價病人生活質量，分值越高提示病人生活質量水平越高，總評分為各維度評分之和，為0～300分。

1.4 評價方法 分別于入院當天及干預6個月后結束的當天由時機理論居家護理干預小組中的2名責任護士負責收集兩組病人的臨床數據。治療依從性、自我管理能力及生活質量情況均以現場問卷調查的形式獲取，病人問卷填寫結束后由責任護士負責回收并統計。病人呼吸功能及運動耐力情況由臨床醫生提供。

小組成員對病人實施干預前需明確本次研究調查目的及意義，小組成員均經相關培訓后入組對病人進行護理干預，為了減少研究者對病人問卷填寫時造成的干擾，不得采用暗示性語言，為確保病人填寫問卷時能如實反映自身客觀需求，應由病人獨立填寫相關問卷，若病人不能獨立完成問卷，可由研究小組成員根據病人口述內容代為填寫，調查結束后及時整理及檢查問卷信息，并剔除無效問卷。干預時為了避免兩組病人相互沾染，可對兩組病人實施分區管理。

2 結果

表1 兩組病人干預前后治療依從性評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后自我管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后FEV1%、呼吸困難、運動耐力情況比較

表4 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 以時機理論為指導的家庭護理對COPD長期氧療病人治療依從性的影響 長期氧療被認為能有效改善COPD病人氧合功能及呼吸功能，從而提高病人血氧飽和度，降低病人急性發病率，對改善病人活動耐受性及生活質量有積極意義[11]。然而長期氧療效果受病人治療依從性影響，COPD穩定期病人出院后由于缺乏專人指導及病人自身疾病認知水平有限，導致病人長期氧療依從性較差[12]。以時機理論為指導的家庭護理把握了病人不同階段的特點，為病人和家屬實施不同側重點的護理干預，確保病人獲得需要的信息和知識[13]。本研究對COPD長期氧療病人實施以時機理論為指導的家庭護理干預，結果顯示，干預后觀察組病人治療依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)，這表明以時機理論為指導的家庭護理可提高病人治療依從性。考慮可能由于護士對病人實施以時機理論為指導的家庭護理，可根據病人病情變化調整護理方案及健康宣教內容，提高病人對長期氧療作用的認識，進而提高病人治療依從性[14]。

3.2 以時機理論為指導的家庭護理對COPD長期氧療病人自我護理能力的影響 自我護理能力是指病人應對疾病時采取的態度及能力[15]。COPD長期氧療病人回歸家庭后，由于缺乏醫護人員專業指導及監督，從而影響病人治療效果[16]。本研究對COPD長期氧療病人實施以時機理論為指導的家庭護理，結果顯示，干預后觀察組病人自我管理能力評分明顯高于對照組(P<0.05)，表明以時機理論為指導的家庭護理可提高COPD家庭氧療病人自我護理能力。這是由于以時機理論為指導的家庭護理針對病人疾病不同階段對其實施干預，能更好地滿足病人自我護理需求，調動病人治療積極性，從而增強病人自我護理的信心，提高自我護理能力[17]。

3.3 以時機理論為指導的家庭護理對COPD長期氧療病人肺功能、呼吸癥狀及活動耐力的影響 本研究結果顯示，干預后觀察組病人FEV1%明顯高于對照組，mMRC評分明顯低于對照組，6 MWT明顯長于對照組(P<0.05)，表明以時機理論為指導的家庭護理能有效改善COPD長期氧療病人的肺功能、呼吸癥狀及活動耐力。這是由于以時機理論為指導的家庭護理能有效提高COPD長期氧療病人對氧療的認識及治療依從性，提高病人居家期間疾病自我管理能力，因此有助于病人病情控制，改善病人預后[18]。

3.4 以時機理論為指導的家庭護理對COPD長期氧療病人生活質量的影響 生活質量是目前臨床上評價慢性疾病病人治療效果的重要指標之一[19]。有研究表明，COPD病人獲得的來自家庭的支持水平越高，越有助于提高病人治療積極性，從而改善病人預后，提高病人生活質量。本研究結果顯示，干預后觀察組病人SGRQ總評分及各維度評分(包括疾病影響、運動受限、呼吸癥狀)明顯高于對照組(P<0.05)，表明以時機理論為指導的結構式心理干預能有效改善病人生活質量。這是由于以時機理論為指導的家庭護理針對病人每個階段進行健康教育，讓病人能更好地了解自身健康狀況及掌握相關護理知識，提高病人應對疾病的能力，提高病人氧療效果，促進病人康復[20-22]。

4 小結

以時機理論為指導的家庭護理能有效提高COPD家庭氧療病人治療依從性及自我管理能力，從而有助于改善病人臨床癥狀，提高病人生活質量。然而，本研究仍存在一些不足之處，如病人均為本院呼吸內科病人，缺乏大樣本取樣，在日后研究中需擴大樣本量進一步研究，以提高研究科學性。