項目管理在降低呼吸重癥監護室環境物品表面多重耐藥菌檢出率中的應用

徐素琴，向 邱

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)感染會導致病人住院時間延長、住院費用增加、治療困難等一系列問題。研究表明，重癥監護室(ICU)不同類型的高頻接觸環境物品表面耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)平均檢出率為34.7%，而呼吸機、床邊桌、床欄檢出率高達64.3%、50.0%和46.7%[1]。在ICU繁重的醫療護理活動中，工作人員的手與病人、環境物品表面接觸非常頻繁[2]。因此，加強手衛生依從性和環境物品表面清潔的管理對感染防控至關重要[3-4]。項目管理是把各種系統、方法、資源和人員進行有效結合，對項目相關工作進行規范化管理，以實現特定項目目標，包括項目啟動、計劃、實施、控制及結束5個過程[5-6]。本研究通過開展項目管理降低呼吸重癥監護室(RICU)環境物品表面MDRO檢出率，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣方法，選取我院呼吸與危重癥醫學科RICU 17張編制床位、32處高頻接觸環境物品表面及42名工作人員為觀察對象。2019年1月—2019年3月實施RICU常規管理，2019年4月—2019年6月實施項目管理。其中高頻接觸環境物品表面包括床頭柜、床欄、頭部墊巾、聽診器、設備帶、儀器面板、輸液瓶、尿袋、床周地面、床簾等病人活動區域及門把手、洗手池水龍頭、治療車、病歷夾、個人數字助理(PDA)、空調出風口等病區辦公區域。工作人員包括醫生12人，護士20人，護理員7人，保潔員3人。

1.2 干預方法

1.2.1 項目啟動 成立項目管理小組，成員包括護士長、病區醫院感染監測護士、病區教學督導、醫院感染督導聯絡員及保潔領班。本研究中項目管理小組采取頭腦風暴法，運用魚骨圖，對重癥監護室高頻接觸環境物品表面衛生存在的問題進行深入剖析，總結主要存在的問題如下。①人員方面：保潔人員工作內容繁雜，對床單元清潔消毒不重視；保潔人員知識水平較低，培訓方法單一，對培訓知識的接收和應用能力不足；醫務人員MDRO防控知識掌握不全，且日常工作中手衛生操作落實不到位。②清潔消毒工具方面：未做到一用一換或一用一消毒；清潔工具無法干燥后保存；MDRO病人無專用的清潔工具；MDRO病人更換下的織物未裝入可溶性垃圾袋；保潔人員對床單元及病區環境清潔消毒頻次不夠，保潔工作制度中缺乏對空調出風口等衛生死角的清潔要求。③環境方面：MDRO病人較多，且未集中安置，增加保潔工作難度。④監測方面：保潔領班和臨床科室的醫院感染監測護士難以發現未清潔消毒的部位，缺乏科學合理的監測工具；環境衛生微生物監測由科室自行采樣，不能真實反映其清潔消毒水平。

1.2.2 項目計劃及實施 根據RICU高頻接觸環境物品表面MDRO檢出率高的原因制定相應改進措施。①開展醫院感染知識專項培訓：由RICU醫院感染督導聯絡員負責，參加人員包括醫生、護士、護理員、進修人員、保潔員、物業次序員等所有RICU工作人員。培訓采取集中理論授課，有目視管理、違規視頻來找茬等多種形式，實行一課雙講，課后參與培訓人員均需完成理論知識考核，考核試卷為百分制，≥80分視為合格。病區理論培訓率為100%，考核率為100%，合格率為100%。②開展MDRO防控技能周活動：由教學督導在1周時間內對病區各級人員(包括醫生、護士、護理員、進修人員、保潔員等)進行手衛生、穿脫手套、穿脫隔離衣、密閉式吸痰等操作培訓，集中演示，一對一考核，并將操作視頻上傳至科室微信學習群，病區操作培訓率達到100%，考核通過率達到100%。③規范職責制度及工作流程：增補保潔員人數，調整排班，明確分工，清潔分區落實，除地面清潔使用500 mg/L含氯消毒液濕式拖地外，其余位置均使用氯己定濕紙巾擦拭，嚴格遵循先普通病人后MDRO病人的原則，擦拭遵循由上至下、由遠到近的原則。對RICU進行分區，將MDRO病人集中管理，改變醫療組固定床位的管床模式，發現病人檢出MDRO，盡快將病人轉至隔離區域。RICU病床單位物品表面、地面清潔及公共區域物品表面清潔每日落實3次，執行時間為08:00～11:00～16:30；吊塔干區、床旁儀器設備清潔由護理員負責，執行時間為09:00～16:30～21:00；護士站等公共區域白天由輔助崗護士落實，晚間由中夜班護士落實。④物資配備及管理：配備足夠的防護用物，保持充分的防護屏障。病人床旁配感控式免洗速干手消毒液及不含滑石粉的橡膠手套，手消毒液定位放置于病人床尾，手套備于病人吊塔濕區下層，方便取用，醫務人員按手衛生規范落實手衛生；MDRO病人床旁備護目鏡及防護面屏，使用后進行擦拭消毒，每床配備隔離衣3件，懸掛于床旁，每日晨間護理后進行更換，按要求規范使用隔簾，污染被服使用橘色可溶性污衣袋密閉放置，輪換庫工勤人員使用掃描槍核查數量。⑤質量控制：制定RICU環境物品表面日常清潔消毒查檢表，由當班責任人落實相關工作后及時填寫，每日督導崗人員使用查檢表督查各級醫務人員日常工作及手衛生的落實情況。

1.2.3 項目控制 針對上述護理改進措施，定期由項目管理小組督導崗人員及醫院感染管理科專項負責人員進行質量督查。①項目管理小組督導：由督導崗人員每日2次現場督查醫護人員手衛生情況，及時反饋，并填寫查檢記錄表；護士長與保潔領班每周使用特制的熒光章督查清潔消毒情況1次或2次，即在護理人員及保潔員不知情的情況下在MDRO病人的床旁環境物品表面使用特制的熒光章做標記，在護理人員或保潔員工作結束后使用紫外線手電筒照射局部進行檢查，標記表面無熒光殘留為合格，反之為不合格，并將督查結果立即反饋給當班責任人。②醫院感染管理科督查：由專人負責現場隨機檢查MDRO集束化措施醫務人員落實情況，如有不合格情況，當場告知并指導，每季度1次或2次；微生物采樣檢測MDRO病人床旁環境、高頻接觸的物品表面，將結果通過電話反饋給科室負責人，并公布于醫院OA系統。

1.2.4 項目結束 項目管理小組每季度匯總分析質量檢查及環境微生物培養結果，對存在的問題進行不斷改進，并對未解決的問題或過程中的新發問題反饋至下一輪質量改進項目，形成持續性質量改進。

1.3 評價指標 項目管理前后調查RICU工作人員手衛生依從性、檢測RICU環境物品表面衛生及MDRO檢出率。①手衛生依從性：參照國家衛生行業標準WS/T313-2019《醫務人員手衛生規范》[7]，即醫務人員在接觸病人前、清潔及無菌操作前、暴露病人體液風險后、接觸病人后、接觸病人周圍環境后均應洗手和/或使用手消毒劑進行手衛生消毒。手衛生依從率=手衛生執行時機數/應執行手衛生時機數×100%。資料收集采用直接觀察及視頻拍攝法。白班采用直接觀察法，由RICU督導崗專職人員在日常醫療護理活動中隨機觀察并記錄床邊手衛生時機及執行情況，并進行反饋。夜班采用視頻拍攝法，由項目管理小組成員負責調出病床專用視頻，通過同步播放觀察并記錄床邊手衛生行為。②環境物品表面衛生：采用熒光標記法[8-9]檢查RICU環境物品表面清潔效果，由護士長及保潔領班使用特制的熒光章，在護理人員及保潔員不知情的情況下對RICU內環境物品表面行清潔消毒前1～2 h進行隨機標記，標記范圍為床頭柜、床欄、電開關、儀器面板等，在清潔消毒后4 h內使用紫外線手電筒照射環境物品表面熒光痕跡，檢查未見熒光標記殘留為合格，反之為不合格。熒光標記清除率=清除物品表面數/物品表面標記總數×100%。③MDRO檢出率：由醫院感染科人員采樣，微生物人員鑒別培養結果并鑒定，項目管理前后MDRO病人床單位及病區辦公區域環境物體表面的MRSA、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)監測每月1次，每次采集10～35份標本。為避免調查過程出現傾向性，項目管理前后結局指標的測量方法相同，項目管理前由醫院感染科專項負責人對調查者進行統一培訓。

1.4 統計學方法 通過SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，定性資料采用例數/頻數、百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 項目管理前后各類別工作人員手衛生依從率比較 項目管理后各類別工作人員手衛生依從率均高于項目管理前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 項目管理前后各類別工作人員手衛生依從率比較

2.2 項目管理前后RICU環境物品表面清潔合格率比較 項目管理后RICU環境物品表面清潔合格率較項目管理前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 項目管理前后RICU環境物品表面清潔合格率比較

2.3 項目管理前后RICU環境物品表面MDRO檢出率比較 項目管理前后分別采集MDRO病人床單位及病區辦公區域環境物體表面標本128份、135份，項目管理后MRSA和CRAB檢出率較項目管理前降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 項目管理前后RICU環境物品表面MRSA和CRAB檢出率比較

3 討論

3.1 項目管理能夠提高RICU各類別工作人員手衛生依從性 表1結果顯示，項目管理后RICU護士手衛生依從率由項目管理前的65.94%提高至80.82%，差異有統計學意義(P<0.05)，高于李六億等[10]的研究結果，與董錕等[11]報道的護士手衛生依從率相似。接觸傳播是MDRO醫院內傳播的最重要途徑，手衛生能有效切斷病原體傳播途徑，降低病人醫院感染發生率[3]。本研究在項目管理中對病區各級人員均進行了多種形式的醫院感染知識專項培訓以及MDRO防控技能培訓考核，開展手衛生依從性督導檢查與及時提醒反饋，切實提高了醫務人員手衛生意識與技能。但從RICU各類別工作人員平均為72.88%的手衛生依從率來看，減少接觸[2]，強化管理水平，提高手衛生的重視程度及依從性仍須繼續努力。

3.2 項目管理有助于提高RICU環境物品表面清潔合格率 表2結果顯示，項目管理后RICU環境物品表面清潔合格率較項目管理前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。說明通過項目管理后工作人員對高頻接觸環境物品表面，包括床單元、設備帶、儀器面板及治療帶等清潔消毒的依從性及質量控制得到有效提高。在項目實施過程中，開展全方位管控，落實物資配備，優化工作方法及流程，均有利于工作人員改變固有的錯誤觀念及不良的工作習慣，推動形成規范化的工作行為習慣。環境及物體表面的清潔衛生質量對預防MDRO醫院感染工作至關重要[12-15]。本研究在環境物品表面清潔消毒質量的督導檢查中采用熒光標記法反映保潔現狀，方式簡單、客觀，具備臨床實踐可行性，與郝春霞等[16]的研究結果一致。

3.3 項目管理可降低RICU環境物品表面MDRO檢出率 表3結果顯示，項目管理后RICU環境物品表面中MRSA和CRAB的檢出率均低于項目管理前，差異具有統計學意義(P<0.05)，可見項目管理在降低重癥監護室環境物品表面MDRO檢出率中有較好的成效。前期研究顯示，項目管理方法可有效推進MDRO醫院感染防控[17-19]，與本研究結果一致。降低RICU環境物品表面MDRO檢出率是本研究的首要目的，在實施項目管理過程中，通過項目啟動—計劃—實施—控制—結束5個過程，以標準化、科學化的方法進行目標改進，有助于RICU環境物品表面清潔消毒質量的持續改善，從而有效預防和控制MDRO的發生與傳播，保障病人的安全。

4 結論

本研究將項目管理應用到降低RICU環境物品表面MDRO檢出率的管理中，有助于提高RICU各類別工作人員手衛生依從性及環境物品表面清潔合格率，有效降低了RICU環境物品表面MDRO的檢出率，增強了MDRO感染控制質量。本研究僅調查探討了部分手衛生依從性、RICU環境物品表面衛生及MDRO檢出率，樣本量較少，代表性不足，結果存在一定局限性。今后可進一步加強RICU環境清潔作用的循證研究，探索行之有效且操作簡便的清潔、消毒和檢測方法，為病人提供清潔安全的診療環境。