外科醫護人員加速康復外科認知量表的構建

劉紫微，郭肖霞，李澤楷，張 政，王姍姍

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指以減少病人創傷與應激為理念，以循證醫學為基礎，采用多學科合作的工作模式，對圍術期流程進行系統優化[1]。國際上普遍認可ERAS可縮短30%的住院時間，減少約47%的術后并發癥發生率[2]。2019年國家衛生健康委員會公布的《國家衛生健康委辦公廳關于開展加速康復外科試點工作的通知》提出，四川大學華西醫院等ERAS國家示范基地應發揮教學醫院作用，使ERAS的診療模式在全國醫院得到普及[3]。研究指出，傳統理念和習慣的影響下，外科醫護人員加速康復意識尚未完全具備，對ERAS持觀望態度，是阻礙ERAS發展的重要因素[4]。根據知信行理論，知識是基礎，信念是動力，只有掌握了足夠的ERAS理論知識，外科醫護人員才能形成ERAS是于病人有益的理念，最終投身ERAS的臨床實踐工作[5]。目前國內外尚無統一規范的外科醫護人員ERAS認知水平測量工具，有少數學者對此進行了積極的探索，但現有測量工具以自編調查問卷為主，缺乏嚴謹的編制過程及必要的效度、信度檢驗，其科學性有待進一步研究驗證[6]。本研究構建符合我國國情且科學嚴謹的量表，以期為外科醫護人員ERAS認知水平的測量提供有益的理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 抽樣方法與樣本量 本研究采用方便抽樣法進行抽樣。依據樣本量估計原則，因子分析法的樣本量至少取條目數的5倍，有利于保證分析結果的可靠性及穩定性[7]。本研究采用探索性因子分析(explorative factor analysis,EFA)及驗證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)分別進行量表條目的篩選與量表效度的檢驗，考慮到初始量表條目數為25個，故有效的樣本量在250例及以上符合統計學要求。

選取2020年10月—2021年1月廣州市某三級甲等醫院10個外科科室的335名醫護人員為研究對象，其中臨床醫生71人，臨床護士264人；工作年限1～10年者247人，11～20年者53人，21～30年者27人；具有博士研究生及以上學歷者27人，具有碩士研究生學歷者49人，具有本科學歷者179人。將研究對象隨機分為構建組135人和驗證組200人，構建組進行量表的條目篩選及EFA，形成量表；驗證組進行量表的效度及信度檢驗。

1.1.2 納入與排除標準 研究對象的納入標準：持有執業醫師資格證書或護士執業資格證書者；在三級甲等醫院從事外科臨床醫療或外科臨床護理工作者；知情并自愿參加本研究者。排除標準：進修醫生或護士；實習或全日制在讀研究生；因產假、病假、事假或其他原因等不在崗的人員。

1.2 方法

1.2.1 量表的研制方法 本研究采用文獻回顧法及德爾菲法(Delphi)進行量表的研制。課題組以中華醫學會外科學分會發布的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[8]為指導，從ERAS的定義知識、術前準備知識、術中管理知識、術后康復知識四大結構出發，結合ERAS在我國的發展實際，以ERAS認知的核心要素作為量表的主要測量內容，確定咨詢版量表。選取2020年8月—2020年9月三級甲等醫院和高等護理院校11個工作單位的27名專家進行咨詢，接受咨詢的專家均為熟悉ERAS領域且具有專業技術高級職稱者，兩輪專家咨詢時間均為2周。課題組采用專家基本情況、專家權威系數、問卷回收率及專家意見提出率、專家指標重要性評分均數及標準差、專家指標重要性評分變異系數及肯德爾協調系數分別評價咨詢專家的代表性、權威性、積極性及專家意見的集中性、協調性。

1.2.2 量表的條目篩選與效度及信度檢驗方法 運用離散趨勢法、項目分析法、相關系數法、克朗巴赫系數(Cronbach′s α系數)法及EFA進行量表條目的篩選，形成外科醫護人員加速康復外科認知量表。運用內容效度、結構效度對該量表的效度進行檢驗，運用Cronbach′s α系數、折半信度、重測信度對該量表的信度進行檢驗。根據碎石圖法及因子可解釋原則確定因子個數，通過主成分分析法和最優斜交旋轉進行驗證。結合EFA要求及研究內容擬定條目刪除標準[9]：因子載荷系數<0.50的條目；在2個因子上的載荷系數之差<0.10的條目；條目與因子含義不一致或難以和因子內其他條目合并為同一概念的條目。滿足任何一條標準考慮刪除該條目，刪除的順序依次為因子載荷系數低的條目、載荷系數相差小的條目、與因子含義差異大的條目。

1.3 研究工具 本研究的調查問卷由一般資料調查問卷及構建的“外科醫護人員加速康復外科認知量表”兩部分組成。量表條目的認知程度采用Likert 5級評分法進行相應賦值：“完全不知曉”賦1分，“不太知曉”賦2分，“知曉”賦3分，“比較知曉”賦4分，“完全知曉”賦5分，總分在25～125分，得分越高表明調查對象ERAS認知水平越高。

1.4 資料收集 本研究在調查前已獲得醫院醫學部負責人、護理部負責人、科室主任及科室護士長的充分同意及支持。由于新型冠狀病毒肺炎疫情影響下的醫院感染管控要求，課題組采用電子版調查問卷(問卷星)進行問卷收集。課題組在取得調查單位負責人的許可及調查對象的同意后，進行問卷的發放及收集。

1.5 統計學方法 采用Excel進行描述性資料的一般分析；采用SPSS 26.0軟件進行離散趨勢分析、項目分析、Pearson相關分析、EFA、Cronbach′s α系數檢驗、折半信度檢驗及重測信度檢驗；采用Amos 24.0軟件進行CFA，檢驗概念模型與實際數據的相符程度。

2 結果

2.1 量表的研制結果 兩輪專家咨詢中，分別有27名和24名專家參與，專家權威系數分別為0.88和0.90；咨詢問卷回收率分別為100.00%和88.89%。維度方面，兩輪專家咨詢的重要性得分均數分別為4.78～4.93分和4.67～4.96分，變異系數分別為0.05～0.10分和0.04～0.10分；條目方面，兩輪專家咨詢的重要性得分均數分別為4.22～4.89分和4.29～4.84分，變異系數分別為0.06～0.18和0.08～0.23，肯德爾系數分別為0.40和0.47。結合專家意見進行小組討論，其中修改條目7個，如將原條目“我知曉預防性抗生素應在切開皮膚前30 min輸注完畢”修改為“我知曉對存在預防性抗生素使用指證的病人，抗生素應在切開皮膚前30 min輸注完畢”；補充條目1個，補充“我知曉向病人介紹加速康復外科圍術期相關知識”條目、刪除條目1個，刪除“我知曉病人再次入院‘綠色通道’的流程及術后30 d內的隨訪內容”條目。形成的初始量表包括4個維度、25個條目。

2.2 量表的條目篩選結果 量表條目標準差為0.99～1.16；條目臨界比值為11.92～26.09(均P<0.05)；條目相關系數為0.78～0.90(均P<0.05)；刪除任何一個條目后量表維度Cronbach′s α系數均大于0.90，即通過離散趨勢法、項目分析法、相關系數法、Cronbach′s α系數法篩選，所有條目均保留。本研究的EFA結果顯示，KMO值為0.95，Bartlett′s球型檢驗的χ2值為4 402.54(df=300,P<0.05)，表明量表符合進行EFA的條件。EFA采用主成分分析法結合最優斜交法，以特征根>1.00為標準，共提取3個公因子，結合因子可解釋原則，限定4個因子進行探索。根據擬定的EFA條目篩選標準，對初始量表刪減了6個條目。將保留的19個條目做EFA，結果顯示，KMO值為0.95，Bartlett′s球型檢驗的χ2值為3 189.01(df=171,P<0.05)，公因子解釋變異量的累積方差貢獻率為84.87%，所有條目的因子負荷均大于0.50，各因子載荷結果見表1。量表包括定義知識(6個條目)、術前準備知識(4個條目)、術中管理知識(3個條目)和術后康復知識(6個條目)共4個維度、19個條目，條目的歸屬均符合最初的理論框架模式。

表1 探索性因子分析因子載荷結果

2.3 量表效度及信度檢驗結果

2.3.1 量表的效度檢驗結果 本研究邀請7名ERAS臨床醫學與臨床護理專家對條目及其所屬維度的相關性進行評價，量表水平的內容效度指數(Scale-Level Content Validity Index,S-CVI)為0.88，條目水平的內容效度指數(Item-Level Content Validity Index,I-CVI)為0.86～1.00。CFA采用最大似然法對量表進行指標路徑分析，檢驗模型擬合程度。量表的因子載荷系數為0.69～0.95，χ2/df為3.97、比較擬合指數為0.91、修正擬合指數為0.91、Tucker-Lewis指數為0.89、相對擬合指數為0.86、簡約賦范擬合指數為0.75、近似均方根誤差為0.12；聚合效度檢驗結果顯示，各因子的平均提取方差值介于0.74～0.80，均大于標準閾值0.50；區分效度檢驗結果顯示4個因子平均提取方差值的平方根(0.89、0.88、0.86、0.88)均明顯大于其與其他因子的相關系數；4個因子的組合信度介于0.90～0.96，均大于標準閥值0.60。

2.3.2 量表的信度檢驗結果 Cronbach′s α系數檢驗結果顯示，量表Cronbach′s α系數為0.97，各維度Cronbach′s α系數由高到低依次為0.96(定義知識)、0.95(術后康復知識)、0.93(術前準備知識)、0.89(術中管理知識)。折半信度檢驗結果顯示，量表Spearman-Brown系數為0.89，各維度Spearman-Brown系數由高到低依次為0.95(定義知識)、0.93(術后康復知識)、0.90(術前準備知識)、0.89(術中管理知識)。本研究抽取20名臨床醫生及護士進行量表的重測信度測量，測量時間間隔為3周，量表的重測信度系數為0.88，各維度重測信度由高到低依次為0.86(定義知識)、0.78(術中管理知識)、0.73(術后康復知識)、0.70(術前準備知識)。

3 討論

3.1 量表的構建 本研究遵循量表構建的原則[10]，通過文獻回顧，結合理論形成具有一定科學性的量表條目池并開展專家咨詢。專家咨詢的過程及結果均表明咨詢專家具有較高代表性、權威性及積極性，專家意見具有較高集中性及協調性。量表的條目篩選是構建具有科學性量表的重要過程，綜合多種指標評價方法有利于確保條目篩選的有效性[11]。離散趨勢法、項目分析法、相關系數法、克朗巴赫系數法篩選結果均提示量表各指標具有良好的敏感性、區分性、關聯性及穩定性，故課題組未調整條目。參照EFA結果，在初始量表的基礎上刪減了6個條目，分析原因，如條目13“我知曉在保障手術質量的前提下，以精準、微創及控制損傷為理念選擇手術方式”，醫務人員在術前需綜合考慮手術目的及病人實時情況選擇微創或開放手術方式，將其歸屬于“術中管理知識”維度存在一定局限性[12]；條目15“我知曉需根據手術需求及病人情況，選擇最佳麻醉方式，如全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯或其聯合”應該是以麻醉醫生為主、多學科合作討論后的結果[13]，與本研究的調查對象(外科醫生和外科護士)日常工作內容存在一定偏差，這可能是該條目因子載荷量低的原因；條目10“我知曉腹部手術術前不需進行常規機械性腸道準備”，EFA將其歸屬為“術中管理知識”維度，與條目的實際臨床意義存在差異[14]，課題組經討論后予以刪除。由此獲得由4個維度和19個條目組成的“外科醫護人員加速康復外科認知量表”。

3.2 量表具有良好的效度與信度

3.2.1 量表具有良好的效度 效度指測量工具所測內容與研究者所期望測量的研究概念之間的相符程度，相符程度越高，測量工具的效度越高[15]。本研究采用內容效度及結構效度對量表的效度進行綜合評價。構建科學有效的測量工具，充分了解外科醫護人員ERAS認知水平，有助于推動ERAS在醫院的普及，從而減少病人手術應激及圍術期并發癥的發生[16]，這也是開展本研究的意義所在。本課題組納入的7位專家對量表整體內容及量表條目數量給予了肯定的評價。具有良好內容效度的量表要求S-CVI≥0.90，I-CVI≥0.78[17]。本研究中的S-CVI為0.99，僅有3個條目的I-CVI為0.86，其余條目的I-CVI均為1.00，表明專家認為量表能夠較為準確測量出外科醫護人員加速康復外科的認知水平，對量表內容的認可度高。CFA為本研究中結構效度檢驗的主要方法，采用Amos 24.0構建結構方程模型后顯示部分擬合指標不理想，根據e5與e6的修正指標值52.83進行參數修正。分析原因，e5為“我知曉加速康復外科是指優化后的圍術期臨床路徑”條目的殘差項，e6為“我知曉加速康復外科是以循證醫學證據為基礎發展而成的”條目的殘差項，優化的圍術期路徑是建立在循證醫學證據的基礎之上[18]，故二者可能存在較強的相關。修正后模型的因子累計方差貢獻率為84.87%、條目公因子負荷均大于0.50、無多重載荷的因子，說明量表具有良好的結構效度。本研究選取7個模型擬合指數評估模型擬合優度[19]，其中χ2/df為3.97、比較擬合指數為0.91、修正擬合指數為0.91、簡約賦范擬合指數為0.75，均符合要求，Tucker-Lewis指數為0.89、相對擬合指數為0.86、近似均方根誤差為0.12，尚可接受。量表大體擬合情況在可接受范圍，部分指標擬合情況一般，考慮與樣本容量較小有關。基于CFA結果進行的效度與信度檢驗均顯示量表具有良好的聚合效度、區分效度及組合信度。

3.2.2 量表具有良好的信度 信度指量表能否穩定地測量所測事物，量表的信度較高，表明所得結果一致性較高[20]。本研究采用Cronbach′s α系數、折半信度及重測信度評估量表信度的內在一致性及穩定性。量表總體Cronbach′s α系數大于0.70、各維度Cronbach′s α系數大于0.50為可接受標準；當各維度的Cronbach′s α系數大于0.80時，表明量表具有較高內部一致性[21]。本量表Cronbach′s α系數為0.97，4個維度的Cronbach′s α系數為0.89～0.96，表明量表有良好的內部一致性。折半信度系數在0.70以上為可接受的標準，大于0.80說明量表有良好的折半信度[22]。本研究通過SPSS 26.0統計軟件中的折半信度分析程序計算Spearman-Brown系數表示折半信度，測得總量表Spearman-Brown系數為0.89，4個維度的折半信度系數介于0.89～0.95，表明量表內部各條目間穩定性較好。0.70為重測信度系數可接受閾值，重測信度系數越接近1.00，表明量表穩定性越好[23]。重測信度的測量時間一般不超過4周，本研究內容為構建認知類量表，故擬定3周作為重測信度的測量間隔時間。抽取20名臨床醫生及護士進行量表重測信度的檢驗，測得總量表的重測信度系數為0.88，“定義知識”“術前準備知識”“術中管理知識”“術后康復知識”4個維度重測信度系數分別為0.86、0.70、0.78、0.73。雖然“術前準備知識”和“術后康復知識”維度的重測信度符合標準，但明顯低于其他兩個維度的重測信度結果。分析原因可能與“術前準備知識”及“術后康復知識”覆蓋廣泛且相應維度的條目數量較多，因此維度內部穩定性相對較低有關。

4 小結

ERAS為近代醫學的標志性進展之一，通過對傳統圍術期臨床路徑的優化達到加速病人疾病的緩解、治療和康復的目的。準確而全面的ERAS認知是外科醫護人員開展ERAS臨床實踐的前提。既往的研究多采用自行設計的問卷作為測量工具，但是對所編制的測量工具性能缺乏比較全面的檢驗。本研究以加速康復外科為理論框架，以《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[7]為指導，采用德爾菲法構建出維度設定更為科學、條目表述更為清晰的初始量表；同時對包括內容效度、結構效度、Cronbach′s α系數、折半信度及重測信度在內的量表性能進行了比較全面的檢驗，檢驗結果均表明“外科醫護人員加速康復外科認知量表”具有良好的效度與信度，可以作為評價外科醫護人員ERAS認知水平的測量工具。