微型鋼板內固定治療掌指骨骨折的臨床效果觀察

管玉華

（朝陽市中心醫(yī)院骨外一科，遼寧 朝陽 122000）

掌指骨骨折是臨床中十分常見的骨折類型，主要因暴力所致，是十分嚴重的復雜性損傷。手在我們生活中起著巨大的作用，我們的生產生活，90%以上的工作都由手來完成，有效的處理掌指骨骨折對患者的意義不言而喻。骨折后不及時妥善的處理，會引起患者關節(jié)短縮或僵硬，直接影響患者日常生活。以往臨床對掌骨骨折治療主要通過保守治療或者內固定治療，但救治效果很難讓患者接受，只能最大限度的改善患者癥狀，而且長時間的治療會讓患者長期處于疼痛中，不利于骨折畸形愈合。在臨床中保守治療只能治療較輕的骨折，但這種嚴重的粉碎性、嚴重移位的骨折效果甚微，尤其是一旦出現(xiàn)內固定不牢、就會延緩愈合。雖然內固定比保守治療效果更優(yōu)，但治療時間長，不能使患者早日進行關節(jié)活動，不利于恢復，極容易導致延遲愈合等不良狀況發(fā)生。隨著經濟不斷增長，國家對醫(yī)療發(fā)展的重視程度不斷提升，越來越多微創(chuàng)技術被開發(fā)出來并廣泛應用到臨床實際中。其中克氏針內固定是當前微創(chuàng)治療中最為常見的治療方法，但患者術后往往需較長時間恢復，且手功能的恢復有效性存在限制[1]。考慮手結構的復雜性，在臨床治療中需注意解剖復位的有效性、固定的穩(wěn)定性、手部功能的有效恢復性[2]。本次研究以對比形式觀察了克氏針內固定與微型鋼板內固定在掌指骨骨折中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月至2019年4月收治的掌指骨骨折住院患者共60例，按照手術方案差異分兩組。對照組（n=30）中男女比例為17∶13；年齡18～58歲，平均年齡（37.61±4.92）歲；13例閉合性骨折、17例開放性骨折；骨折類型：6例橫行骨折、11例斜行骨折、7例螺旋形骨折、6例粉碎性骨折。觀察組（n=30）中男女比例為16∶14；年齡20～59歲，平均年齡（38.70±5.13）歲；14例閉合性骨折、16例開放性骨折；骨折類型：5例橫行骨折、12例斜行骨折、8例螺旋形骨折、5例粉碎性骨折。組間基礎資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：因砸傷、高處墜落、交通事故致骨折，符合臨床掌指骨骨折診斷標準，手術指征明確，不存在嚴重血管神經受損，不存在手外傷既往史。

剔除標準[3]：關節(jié)面嚴重受損，骨折塊體積過小致無法內固定治療，手部軟組織嚴重受損，伴有多發(fā)性骨折，伴有血管或肌腱等組織嚴重受損。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用克氏針內固定治療患者。為患者臂叢麻醉，若骨折屬于開放性則為其清創(chuàng)后根據(jù)具體情況判斷交叉克氏針或單根克氏針。本次研究中的患者選擇1.20 mm或1.00 mm克氏針，穿入方式選擇逆行法或順行法單根固定。在骨折遠端位置皮膚上做小型切口（縱向），將骨折遠端斷端露出。將2根克氏針向手指外側或指蹼穿出，針尖偏向掌骨頭兩側背面后指間關節(jié)面兩側穿出骨皮質。有效整復骨折后從遠端將克氏針交叉穿入近側骨髓腔中。術后應用24～48 h抗生素避免感染，若為開放性骨折則將抗生素時間延長至3～5 d。術后1～1.50個月內石膏制動，拆除石膏后指導患者鍛煉手部功能。

1.2.2 觀察組 應用微型鋼板內固定治療患者。為患者臂叢麻醉，若骨折屬于開放性則為其清創(chuàng)后根據(jù)具體情況將切口延長，避開原傷口選擇手術入路。若為閉合性骨折，則選擇掌指骨背側做手術切口（弧形、縱向），從伸指肌腱尺側或伸指肌腱橈側進入，將伸指肌腱向對策牽引，確保骨折端有效顯露。將骨折端嵌入軟組織及凝血塊清除，盡量按照解剖復位來復位骨折，為患者臨時固定。根據(jù)手術需要選擇微型鋼板，使用螺釘固定，可選擇L型鋼板或T型鋼板固定干骺端骨折。若患者術中骨折不牢固或屬于粉碎性骨折則在術后額外行外固定，否則無須外固定操作。術后應用24～48 h抗生素避免感染，若為開放性骨折則將抗生素時間延長至3～5 d。術后次日開始指導患者開始手指功能的主動及被動練習，行外固定操作者在2～3周拆除固定物后再開始手指功能練習。

1.3 觀察指標

1.3.1 TAFS評級[4]依據(jù)TAFS評級對患者手指主動活動能力展開評級，標準如下。優(yōu)：指關節(jié)與指掌關節(jié)主動屈曲度在220°以上；良：指關節(jié)與指掌關節(jié)主動屈曲度在220°以內、180°以上；差：指關節(jié)與指掌關節(jié)主動屈曲度不及180°。

1.3.2 放射學 對患者骨折恢復狀態(tài)展開放射學評估，標準如下。優(yōu)：解剖復位良好，不存在短縮、旋轉、成角、移位情況；良：解剖復位尚可，不存在短縮、旋轉、成角情況，側方骨塊存在移位但距離處于1 mm內；差：骨折復位較差，存在短縮、旋轉、成角，側方骨塊存在移位且距離達到1 mm以上。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者術后出現(xiàn)切口感染、肌腱粘連、延遲愈合、關節(jié)僵硬情況，計算組內總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，術后掌指骨骨折恢復耗時以均數(shù)±標準差（）表示，以t檢驗；TAFS評級優(yōu)良率、放射學評估優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，以卡方（χ2）檢驗。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TAFS評級 比較兩組患者TAFS評級，結果顯示，對照組優(yōu)良率為73.33%，觀察組優(yōu)良率為93.33%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組TAFS評級對比[n（%）]

2.2 放射學評估 比較兩組患者放射學評價結果，顯示對照組優(yōu)良率為76.67%，觀察組為96.67%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 放射學評估結果對比表[n（%）]

2.3 并發(fā)癥比較 比較兩組患者術后出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥（切口感染、肌腱粘連、延遲愈合、關節(jié)僵硬）發(fā)生率，顯示對照組總發(fā)生率為43.33%，觀察為16.67%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

2.4 愈合時間 比較兩組患者術后掌指骨骨折基本愈合所需時間，結果顯示對照組平均耗時（64.28±6.34）d，觀察組平均耗時（53.97±5.92）d，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

骨掌指骨折后由于肌肉牽拉，指骨向掌側成角，觸摸的時候有假關節(jié)的活動，還有骨擦感，骨折端的有明顯的壓痛感。從解剖結構上來看，掌指骨功能存在明顯復雜性，涉及較多的關節(jié)，因此在掌指骨骨折的臨床手術治療中必須最大限度恢復解剖復位，盡可能避免損傷手掌位置的肌腱、血管及神經，減少創(chuàng)傷程度[5]。

目前外固定治療、克氏針內固定、微型鋼板內固定等均屬于常見的手術方式。外固定治療大多通過石膏或夾板來達到固定效果，但這種方式存在明顯制動性，術后無法在早期進行手指及手掌功能的活動，不利于關節(jié)功能的有效恢復[6]。克氏針內固定的優(yōu)勢在于手術花費不高、切口較小、操作便捷，對患者骨折處血運并不會產生明顯影響。但克氏針操作下存在幾點較明顯缺陷，如若患者存在粉碎性骨折，骨折復位的維持有效性較差，術后很可能會出現(xiàn)并發(fā)癥；若患者存在不穩(wěn)定骨折，固定的穩(wěn)定性可能無法保障，可能出現(xiàn)骨折端分離危險[7]。上述兩種情況均會對手術功能的有效恢復產生影響。另外，克氏針內固定時需要將材料穿過骨關節(jié)面，在此過程中可能損傷關節(jié)而引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，且克氏針容易退出或松動，不存在軸向加壓固定功效，只有在交叉固定下才可提升穩(wěn)定性。同時，克氏針操作下針尾需留在皮內，會對皮膚存在刺激，可能發(fā)生針道感染。微型鋼板內固定的優(yōu)勢在于具有明顯的穩(wěn)定性，其材料與患者組織相容性較好，因材料出現(xiàn)的異常反應并發(fā)癥發(fā)生率較低。在采用微型鋼板內固定時，患者能夠早期進行手功能的各項練習，可在一定程度上規(guī)避軟組織粘連情況。該材料在抗壓力、抗彎曲等方面作用理想，在骨折各位方面起到良好促進效果。同時，微型鋼板內固定可適用于粉碎性骨折、斜形骨折，掌骨頭骨折等，適應性廣[8]。在選擇微型鋼板時，可根據(jù)骨折具體位置、骨折程度等選擇適合大小的鋼板，因此移位發(fā)生率較低、固定牢靠、可達到準確復位效果。微型鋼板不像克氏針操作需要額外進行石膏外固定，在術后可在早期鍛煉手掌功能，位于皮下的微型鋼板可抵抗手部肌肉牽拉作用，對皮膚刺激性極低且不會穿出皮膚，因此患者接受程度相對更高[9-10]。但在實施微型鋼板內固定治療過程中需注意，若患者合并有軟組織嚴重受損情況，首先需要消除血腫或水腫才可實施手術，否則會對復位穩(wěn)定性造成明顯影響；若患者屬于開放性骨折，必須徹底清創(chuàng)后才可實施手術[11-12]。除此之外，需注意若患者存在皮膚傷口，在選擇微型鋼板內固定時需謹慎，否則能出現(xiàn)感染風險。術后應早期協(xié)助患者進行手指功能鍛煉，加速骨折后恢復速度[13-14]。術中操作需注意，固定完成后活動指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)，觀察有無骨折移位、關節(jié)活動是否受限，再行逐層縫合。不穩(wěn)定型掌骨骨折用單針貫穿固定后，如骨折端不穩(wěn)定，可自骨折的遠折段橫向穿入一根克氏針，與相鄰的掌骨橫向固定；根掌骨并列，相互有肌肉連接無旋轉活動，故可用單針貫穿固定，而4個手指各自分開，單根貫穿固定，不易控制旋轉活動，宜用雙針交叉固定。

根據(jù)本次研究結果，采用微型鋼板內固定治療的觀察組手指主動活動能力優(yōu)良率達到93.33%，遠高于應用克氏針內固定治療下對照組的73.33%。觀察組患者放射學評估優(yōu)良率以96.67%遠高于對照組的76.67%；并發(fā)癥方面，兩組均出現(xiàn)了切口感染、肌腱粘連、延遲愈合、關節(jié)僵硬情況，但觀察組發(fā)生率遠低于對照組，且愈合時間明顯短于對照組。由此可見，在治療掌指骨骨折手術方案的選擇中，相較于克氏針內固定方式，更宜選擇微型鋼板內固定，在固定效果及手掌功能恢復方面更具優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。