建立免疫屏障是終止新冠流行的最佳策略

——文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》主筆 潘 鋒

由國家衛(wèi)生健康委國際交流與合作中心、中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會主辦的以“創(chuàng)新為健康”為主題的“第四屆虹橋國際健康科技創(chuàng)新論壇”于11 月6 日在上海舉行。作為第四屆進博會的平行配套活動，論壇匯聚了來自政府、產(chǎn)業(yè)、臨床和科研機構(gòu)以及投資界的領(lǐng)導(dǎo)和專家學(xué)者，與會代表聚焦全球前沿健康科技成果與發(fā)展趨勢，圍繞中國本土醫(yī)藥創(chuàng)新和國際化等熱點展開了深入交流探討，共同探索健康中國之路。

國家衛(wèi)生健康委財務(wù)司司長何錦國在致辭中表示，全球新發(fā)突發(fā)傳染病疫情的不斷出現(xiàn)給維護和提高人民健康水平帶來了新的挑戰(zhàn)。針對做好新發(fā)展階段衛(wèi)生健康領(lǐng)域創(chuàng)新何錦國提出，一要堅持以人民健康為中心，堅持促進健康公平；二要加強產(chǎn)學(xué)研用交流合作，共同服務(wù)國家需求；三要堅持科學(xué)態(tài)度，開放共享，攜手構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體，為全球健康貢獻中國智慧。

中國疾病預(yù)防控制中心前流行病學(xué)首席專家、中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目榮譽顧問曾光教授在題為“新冠疫情防控與瞻望”的主題演講中指出，中國疫情防控取得成績的原因在于舉國體制，接種新冠疫苗有利于建立群體免疫屏障，我國仍需探索可持續(xù)發(fā)展的最佳疫苗組合策略。

舉國體制取得疫情防控顯著成效

曾光教授做疫苗科普講座

曾光教授首先回顧了新冠疫情發(fā)展的三個階段。第一階段是從2019 年12 月下旬發(fā)現(xiàn)疫情開始，持續(xù)約一年時間，這個階段是疫苗大規(guī)模應(yīng)用前的防控階段，其特點是以舉國之力防控，主要采取的是臨床救治加公共衛(wèi)生對策的非特異性防控措施。第二階段從2021年初開始，從大規(guī)模接種新冠疫苗到初步建立人類免疫屏障為止，這個階段估計還要持續(xù)1～2 年時間，其特點舉國體制防控加疫苗和非特異性公共衛(wèi)生措施。第三階段是經(jīng)過1～2 年的時間建立了人類免疫屏障后的常態(tài)防控，各國將陸續(xù)通過第二階段進入第三階段，其特點是結(jié)束舉國體制防控但仍需要堅持疫苗加非特性防控措施，社會將不再需要這么多強制性隔離或封鎖，疫情進入常態(tài)防控階段。

曾光教授介紹，以往公共衛(wèi)生管理的一般理論和經(jīng)驗以及臨床醫(yī)學(xué)救治能力的不充分不足以應(yīng)對傳染病大流行，因此平時的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)不是應(yīng)對疫情致勝的決定因素。有效應(yīng)對傳染病大流行需要具備三個方面的因素，第一是正確的防治策略，第二是調(diào)整糾錯能力，第三是能夠迅速應(yīng)對，早期以最短的時間控制住疫情，舉國體制應(yīng)對傳染病大流行就是國家進入緊急狀態(tài)，動員國家機器和全社會力量來防控傳染病。曾光教授說，中國和歐美國家不一樣，在1918—1919 年西班牙流感大流行期間，歐美國家實施了舉國體制的防控措施，但100 年過去了，現(xiàn)在的歐美專家和政治領(lǐng)袖們都沒有舉國體制的防控經(jīng)驗。而中國在近十幾年中就經(jīng)歷過兩次傳染病大流行，一次是2003 年的SARS，一次是2009 年的新型甲型H1N1 流感大流行。

曾光教授回憶道，作為高級別專家組成員2020 年1 月18 日下午接到通知后他連夜抵達武漢，第二天聽取匯報，考察現(xiàn)場，返回北京，1 月20 日上午向國務(wù)院匯報，下午召開新聞發(fā)布會。高級別專家組的重要作用體現(xiàn)在，一是權(quán)威發(fā)聲，統(tǒng)一了認識，結(jié)束了前期對不明原因新發(fā)傳染病認識的混沌狀態(tài)，強調(diào)新發(fā)傳染病是一種人傳人的傳染病，正在社區(qū)傳播；二是依靠經(jīng)驗、責任、勇氣發(fā)出呼吁，武漢人能不出來就不出來，外地人能不進去就不進去，這些都為武漢戰(zhàn)役取得勝利奠定了基礎(chǔ)。曾光教授指出，公共衛(wèi)生安全系數(shù)不是用物理學(xué)化學(xué)來計算的，具有很大的風(fēng)險，很難做到精準測量，因此需要適當擴大核酸檢測范圍和人群。從全國范圍來看，正是由于各個局部散發(fā)地區(qū)加強了核酸檢測和防控，才換來了全國的安寧。

“加強針”提升免疫持續(xù)性

曾光教授說，當前疫情防控已經(jīng)到了大力推廣“加強針”以保證免疫持續(xù)性的時候了，實踐經(jīng)驗顯示mRNA 疫苗作為第三針效果更佳。

曾光教授介紹，新冠病毒與其他人們所熟知的呼吸道病毒不一樣，新冠病毒的特點是存在無癥狀感染者，這一點不同于隱性感染者；新冠病毒突變速度非常快，不同于流感病毒的飄移，比流感病毒漂移頻率還快，一年四季都可猖獗流行，因此新冠疫情防控需要非特異性防控措施和疫苗接種。針對新冠病毒的疫苗防控策略是，疫苗接種和自然感染可以共同形成群體免疫，但群體的抗體不可避免會出現(xiàn)持續(xù)下降，細胞免疫和免疫記憶很可能有一定的保護作用，需要研發(fā)新的疫苗，調(diào)整接種策略，長期的策略很可能有別于流感年年接種的全球策略，需要分別研究不同的疫苗和接種程序的免疫效果。

曾光教授介紹，建立群體免疫有自然感染和疫苗接種兩個途徑，中國因為前期防控做得好，因此在中國自然感染造成免疫的比例很低，主要還是要靠疫苗接種來建立群體免疫，這與歐美、印度等高自然感染率國家不同。接種新冠疫苗有利于建立群體免疫屏障，但接種新冠疫苗后不可避免地會出現(xiàn)抗體下降，因此需要不斷研發(fā)新的疫苗，調(diào)整防控策略。

曾光教授談到，近期德爾塔（Delta）變異株傳入我國，其傳播力急速增強，1 周內(nèi)可傳播3～4 代病例，也曾出現(xiàn)潛伏期超過10 天甚至15 天的病例；Delta 變異株增大了氣溶膠傳播，傳播范圍廣，傳播速度快，佩戴普通口罩、一米線距離等可被輕易突破，防控難度加大，Delta 變異株的出現(xiàn)給全球新冠疫情防控帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。曾光教授認為，應(yīng)對病毒變異帶來的挑戰(zhàn)首先要加強新冠疫苗接種覆蓋率，盡管全程接種國產(chǎn)新冠疫苗后仍然可能被感染，但感染力降低，大多數(shù)病例癥狀較輕，應(yīng)該說疫苗發(fā)揮了作用。其次是在國外疫情如火如荼的情況下，中國成功實施了外防輸入，內(nèi)防反彈的策略，通過“21＋7”嚴格入境管理，有效防范了變異病毒大規(guī)模的境外輸入。此外，國家衛(wèi)健委組織了一支由300 多名專家組成的國家隊，其中280 多人接受過全脫產(chǎn)2 年的現(xiàn)場流行病專業(yè)培訓(xùn)，我們有一支隨時可奔赴第一線的防控專業(yè)隊伍。

曾光教授指出，在疫苗接種的早期安全性和接種率很重要，但3～6 個月后要看接種疫苗后的免疫持續(xù)性，不同的疫苗免疫持續(xù)性不一樣，現(xiàn)在到了需要接種“加強針”的時候了。接種“加強針”有兩種思路，一種是同原疫苗加強接種，安全可信，可接受性好；另一種是異原疫苗加強接種，也就是在前兩劑滅活疫苗的基礎(chǔ)上加一劑mRNA 疫苗或重組蛋白疫苗，異原疫苗“加強針”同樣安全，可持續(xù)好。大量的研究數(shù)據(jù)顯示，接種疫苗后如果人體的中和抗體水平較低則可能更容易被再次感染，因此疫苗接種后保持一定的抗體水平非常重要。部分真實世界數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，接種滅活疫苗后再接種mRNA 疫苗或重組蛋白疫苗，作為“加強針”都可獲得更好的效果。目前加拿大、韓國等國家都主張選用mRNA 疫苗做為“加強針”進行序貫加強免疫。

曾光教授認為，現(xiàn)在考驗各國的是疫苗接種與綜合防控的合力，包括舉國體制繼續(xù)防控能力；研發(fā)、儲存、運輸、分發(fā)、接種等獲得疫苗的綜合能力；國家免費診治、接種策略和可持續(xù)承受能力，以及民眾接種疫苗的健康素養(yǎng)和建立可持續(xù)發(fā)展的最佳疫苗組合等，需要探索用什么樣的疫苗組合能產(chǎn)生最好的免疫效果。

曾光教授說，傳染病消滅的定義是一個病原體在全世界范圍被消滅，天花是唯一一個被消滅的病原體，因為消滅天花具備了以下條件，人是天花病毒的唯一宿主，天花病毒病原體穩(wěn)定，患者癥狀典型，幾乎無輕癥病例和無癥狀感染者。有了有效的牛痘疫苗，無需冷鏈等，但新冠病毒與天花病毒相比沒有這些特點，因此可以認為新冠病毒將可能與人類長期共存。放寬疫情管控需要從多個視角來進行綜合研判，包括科學(xué)與公共衛(wèi)生視角，經(jīng)濟發(fā)展視角，社會安定視角以及國際關(guān)系視角等，相信中國的領(lǐng)導(dǎo)者們能做出正確的決策，在適當?shù)臅r間放寬防控措施。

加強重點人群疫苗接種覆蓋率

國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制科研攻關(guān)組疫苗研發(fā)專班工作組組長、國家衛(wèi)生健康委科技發(fā)展中心主任鄭忠偉在11 月30 日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制舉行的新聞發(fā)布會上介紹說，加快推進老年人的接種，無論對老年人本人還是對家庭、對社會意義重大。一方面新冠肺炎病毒是新病毒，從目前來看是全人群易感。老年人大多有基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生感染，重癥、死亡的風(fēng)險是遠遠高于年輕人和兒童的。美國疾控中心最新公布的數(shù)據(jù)顯示，相較于18～29 歲人群，65～74 歲人群住院風(fēng)險提高了5 倍，死亡風(fēng)險提高了65 倍；75～84 歲人群住院風(fēng)險提高了8 倍、死亡風(fēng)險提高了150倍；85 歲及以上人群的住院風(fēng)險提高了10 倍，死亡風(fēng)險提高了370 倍。對我國廣東省、江蘇省散發(fā)疫情的數(shù)據(jù)分析顯示，老年人接種新冠肺炎疫苗后出現(xiàn)重癥的風(fēng)險明顯低于未接種疫苗的老年人，出現(xiàn)的重癥感染者90%以上沒有接種新冠疫苗。

另一方面，我國60 歲以上的老人的總數(shù)達2.64 億人，現(xiàn)在還有大概20%約5000 萬的老人還沒有接種新冠疫苗，這相當于中等規(guī)模國家的人口數(shù)量。如果推動這5000 多萬人群的疫苗接種工作，一旦出現(xiàn)感染和重癥我們的醫(yī)療資源將受到嚴重擠兌。因此，只有全面提高我國老年人新冠疫苗接種率才有可能為我國疫情防控贏得主動，贏得時間。

據(jù)世界衛(wèi)生組織監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，兒童新冠病毒感染病例的占比正在逐漸增加，5 歲以下和5～14歲年齡組病例的占比從2020 年1月的1.0%和2.5%，分別升高至2021年7 月的2.0%和8.7%。Delta 變異株使兒童COVID-19 病例猛增，感染重癥率為1%，病死率為1/10 000，重癥率和死亡率的增長嚴重威脅兒童生命與健康。

兒童和青少年是建立群體免疫的重要人群，隨著新冠病毒疫苗研制并在世界范圍內(nèi)逐步廣泛應(yīng)用，未接種疫苗的兒童和青少年人群病例的增加值得關(guān)注。為順利推進和實施新冠病毒疫苗在兒童中的接種工作，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組織相關(guān)專家形成了《兒童新型冠狀病毒疫苗接種專家共識》（以下簡稱《共識》）并在《中華實用兒科臨床雜志》發(fā)布。《共識》包括新冠病毒疫苗的安全性、有效性和可及性，新冠病毒疫苗在兒童的應(yīng)用，兒童新冠病毒疫苗的接種程序和一般原則，兒童新冠病毒疫苗接種的適宜人群和禁忌證，特殊健康狀態(tài)兒童新冠病毒疫苗接種建議，兒童接種新冠病毒疫苗后不良反應(yīng)與處理，兒童新冠病毒疫苗接種的其他問題等七個部分。

在新冠病毒疫苗的安全性、有效性和可及性方面，《共識》提到目前全球已有幾十億成年人接種不同種類新冠病毒疫苗，證實疫苗的保護作用包括減少感染和傳播、降低重癥和住院、減少死亡等，同時疫苗具有較高的安全性。《共識》強調(diào)，通過疫苗接種實現(xiàn)群體免疫即形成免疫屏障，是終止目前新冠病毒全球大流行的最佳策略，而不是通過所謂疾病在人群中感染和傳播自然形成免疫屏障。18 歲以下兒童和青少年占全球人口的四分之一以上，實現(xiàn)70%～85%以上人群主動免疫從而形成免疫屏障，兒童和青少年的預(yù)防接種是必不可少的重要環(huán)節(jié)。

已啟動針對變異株疫苗研發(fā)

鄭忠偉介紹，從疫情暴發(fā)之初我國就布局了5 條疫苗研發(fā)技術(shù)路線，包括滅活疫苗、腺病毒載體疫苗、重組蛋白疫苗、減毒流感病毒載體疫苗和核酸疫苗，主要目的就是要確保成功率。目前5 條技術(shù)路線均已實現(xiàn)臨床試驗全覆蓋，滅活疫苗已有3 款獲得國家藥監(jiān)局附條件上市批準，有2 款經(jīng)國家藥監(jiān)局同意開展了緊急使用。重組蛋白疫苗有一款已獲得國家藥監(jiān)局同意開展了緊急使用，目前有3 款正在開展Ⅲ期臨床試驗，有5 款在開展Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗。腺病毒載體疫苗有一款已獲得國家藥監(jiān)局批準附條件上市，有3 款正在開展Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗。減毒流感病毒載體疫苗正在進行Ⅱ期臨床試驗，已經(jīng)開始在準備境外的Ⅲ期臨床試驗。核酸疫苗我國分別有一款mRNA 疫苗、一款DNA 疫苗近期都已獲得國外Ⅲ期臨床試驗的批件，預(yù)計近期將在境外開展Ⅲ期臨床試驗。

中國疾控中心病毒病預(yù)防控制所所長許文波介紹，11 月9 日，南非首次從病例樣本中檢測到一種新冠病毒B.1.1.529 變異株。短短2 周時間，該變異株即成為南非豪登省新冠感染病例的絕對優(yōu)勢變異株，增長迅猛。11 月26 日，WHO 將其定義為第五種“關(guān)切變異株”，取名希臘字母Omicron（奧密克戎）變異株。目前多國已監(jiān)測到該變異株的輸入。目前，全球尚無奧密克戎變異株傳播力、致病力和免疫逃逸能力等方面的系統(tǒng)研究數(shù)據(jù)。但奧密克戎變異株同時具有前4 個VOC 變異株Alpha（阿爾法）、Beta（貝塔）、Gamma（伽瑪）和Delta 刺突蛋白的重要氨基酸突變位點，包括增強細胞受體親和力和病毒復(fù)制能力的突變位點。流行病學(xué)和實驗室監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，南非感染奧密克戎變異株病例數(shù)明顯增加，并部分取代了Delta 變異株，傳播力有待進一步監(jiān)測研究。

許文波介紹，研究表明，新冠病毒S 蛋白若出現(xiàn)K417N、E484A或N501Y 突變，提示免疫逃逸能力增強；而奧密克戎變異株同時存在“K417N+E484A+N501Y”三重突變；此外，奧密克戎變異株還存在其他多個可能降低部分單克隆抗體中和活性的突變。突變的疊加可能降低部分抗體藥物對奧密克戎變異株的保護效力，對現(xiàn)有疫苗免疫逃逸的能力，有待進一步監(jiān)測研究。中國針對奧密克戎變異株已經(jīng)做好了包括滅活疫苗、蛋白疫苗、載體疫苗等多條技術(shù)路線的前期技術(shù)儲備和研究，部分企業(yè)相關(guān)前期設(shè)計已經(jīng)開始。

鄭忠偉介紹，大量的真實世界研究表明，無論是國產(chǎn)疫苗還是國外的疫苗均對預(yù)防新冠病毒感染有一定效果，對感染后的再傳播有明確效果，對預(yù)防重癥和死亡有顯著效果，即使是出現(xiàn)病毒變異株特別是在Delta 變異株廣泛流行的情況下也是如此。我國已開展了一系列針對各種變異株的疫苗研發(fā)工作，一是我國的疫苗研發(fā)單位開展了針對Delta 等變異株的滅活疫苗研究；二是開展了針對不同變異株的廣譜或多價重組蛋白疫苗研究；三是開展了針對Delta 變異株的腺病毒載體疫苗和核酸疫苗研發(fā)工作。開展上述工作的目的是即使將來出現(xiàn)嚴重的病毒變異，我們也能夠迅速研發(fā)并規(guī)模化生產(chǎn)新的疫苗，做到有備無患。鄭忠偉呼吁，加快推進新冠疫苗接種，只有做到應(yīng)接盡接才能有效降低感染風(fēng)險和感染后再傳播風(fēng)險，降低重癥和死亡風(fēng)險，實現(xiàn)對大眾生命健康的保護。（封面圖為中國疾病預(yù)防控制中心前流行病學(xué)首席專家曾光教授）