針刀鏡治療原發性肩關節周圍炎的臨床效果

謝 磊 黃愛蘋 薛純純 谷 楨 溫馨林 孔舒祎 王開強

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院疼痛科，上海 200071

肩關節周圍炎（凍結肩），主要臨床表現為肩關節周圍疼痛、進行性肩關節活動受限，常累及關節囊、周圍滑囊、肌腱、肌肉、韌帶等組織，發生率為2%～5%，女性發病率較高[1-2]。一般認為凍結肩是一種自限性疾病，可以完全恢復疼痛和關節活動，但這種自我恢復可能持續數年，且個別患者不能痊愈[3-4]。臨床將凍結肩分為急性期、凍結期、緩解期[5]，疼痛、關節功能受限主要集中在急性期和凍結期，因此治療方案的制訂也針對這兩期。針刀治療凍結肩已有較多的報道，并取得較好的效果[6-7]。針刀鏡是在中醫小針刀技術上變革而來結合了現代內鏡技術和微創外科技術，是一種中西醫結合的診療手段。該技術在治療膝骨關節炎[8]、類風濕性關節炎[9]、痛風性關節炎[10]已取得滿意的效果。本研究通過針刀鏡與針刀治療原發性凍結肩的近期效果比較，揭示針刀鏡治療凍結肩明顯優于針刀，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019 年6 月至2020 年12 月上海市中醫醫院疼痛科收治的原發性凍結肩患者90 例，采用隨機數字表法將其分為針刀鏡組和針刀組，每組各45 例。兩組性別、年齡、病程、部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參考國家中管局制訂的《中醫病證診斷療效標準》[11]中凍結肩的診斷標準：①發病年齡在50 歲左右；②肩部疼痛，夜間為重，進行性加重，有明顯的活動受限；③常有肩關節受涼、勞累史；④肩部廣泛壓痛，部分患者輕度肌肉萎縮；⑤X 線無明顯異常，磁共振排除合并其他肩部軟組織損傷。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有明確外傷、手術、免疫代謝性等疾病引起的繼發性肩周炎；②有麻醉藥物過敏史、凝血異常；③治療部位皮膚破損、感染；④嚴重心腎功能不全、血糖控制不佳；⑤不能耐受治療或精神障礙；⑥近期有其他急性疾病及嚴重并發癥；⑦有可能影響本方案療效判定的藥物及治療。

1.5 脫落標準

①未按規定方案或中途退出者；②使用其他療法或藥物而無法判定療效者。

1.6 治療方法

1.6.1 針刀鏡組

采用針刀鏡聯合麻醉下手法松解治療。針刀鏡治療后，予靜麻下手法松解。

1.6.1.1 針刀鏡治療 取健側臥位，背向后方傾斜約15°，使關節盂處水平位，牽引患肢擴大關節腔，充分暴露患肩，消毒鋪巾后，取肩峰外角與喙突連線中點為穿刺點，1%利多卡因逐層浸潤麻醉至關節腔，關節腔注射0.5%利多卡因約40 ml。麻醉滿意后，穿刺點切開皮膚約0.4 mm，推刀逐層剝離至關節腔，退刀，置入鞘套于關節腔，拔出鞘芯，置入鏡頭，持續生理鹽水加壓灌洗，循序觀察盂肱關節、肩峰下間隙、肱二頭肌長頭肌腱。再予肩關節外側入路、后側入路處為穿刺點，局麻后，針刀分別從3 個穿刺點穿刺進入關節腔、肩峰下滑囊，退針刀，更換撥針進行鏡下鈍性剝離松解粘連關節腔及滑囊。于三四邊孔、結節間溝、大小結節、喙突、三角肌等處痛點局麻下同方法行剝離松解。充分沖洗后，排盡鹽水，退鏡縫合切口，關節腔及肩峰下間隙注射得寶松1 ml+幾丁糖注射液2 ml，無菌敷料貼敷。檢查肩關節活動范圍，杜加式征陰性。術畢。本研究采用廣州市億福迪醫療器械有限公司生產的ZDJ-06 型針刀鏡。

1.6.1.2 麻醉下手法松解治療 在右美托咪定、丙泊酚靜麻下，術者一手固定患側肩胛骨，另一手握住患側屈曲90°的肘關節，被動活動患側肩關節，依次進行外展、上舉、后伸運動，感覺到軟組織撕裂后繼續進一步松解至最大幅度。松解結束后檢查肩關節活動范圍，杜加式征陰性。術畢。

1.6.2 針刀組

采用針刀聯合麻醉下手法松解治療。針刀治療后，予靜麻下手法松解。

1.6.2.1 針刀治療 取健側臥位，患肩消毒鋪巾后，取三四邊孔、結節間溝、大小結節、喙突、三角肌等處痛點局麻下針刀縱向松解、橫向剝離。本研究采用漢章Ⅰ型4 號直形針刀，具體操作參照吳緒平著《中國針刀治療學》[12]。

1.6.2.2 麻醉下手法松解治療 方法同上。

1.6.3 術后處理

術后靜滴甘露醇、氟比洛芬3 d 后出院，術后14 d復診，針刀鏡組拆線。術后第2 天開始指導患者進行肩關節功能鍛煉。

1.7 觀察指標及療效評定

①采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[13]評估患者治療前后疼痛程度，記0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為最嚴重的疼痛。②采用Constant-Murley 肩關節功能評分[14]對患者治療前后的進行評估，評估指標：肩關節疼痛評分（15 分）、日常生活能力測評（20 分）、肩關節活動范圍測評（40 分）、上肢肌力測試（25 分），4 部分總分100 分，分數越高，代表肩關節功能越好。③臨床療效評定：參照《上海市中醫病證診療常規》[15]中肩周炎的療效評定標準，分為治愈、顯效、有效、無效。治愈：疼痛完全消失、活動正常；顯效：疼痛基本消失、活動明顯改善；有效：疼痛明顯減輕，活動有所改善；無效：疼痛無緩解、活動無改善。

1.8 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分比較

兩組治療前VAS、Constat-Murley 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組治療后VAS 評分低于治療前，Constat-Murley 評分高于治療前，且針刀鏡組VAS 評分低于針刀組，Constat-Murley 評分高于針刀組差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組治療14 d 后臨床療效比較

兩組治療14 d 后，針刀鏡組臨床療效明顯優于針刀組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療14 d 后臨床療效比較（例）

3 討論

凍結肩，又稱為“凝肩”“漏肩風”“五十肩”，屬于“肩痹”“筋傷”范疇。中醫認為此病由內因和外因所致。機體肝腎虧虛、氣血兩虛等內因，導致筋脈失養，“不榮則痛”；感受六淫邪氣、勞累損傷等外因，導致氣血凝滯、筋脈不通，“不通則痛”[16]。現代研究認為本病與退變、急慢性損傷、內分泌紊亂等因素有關，但潛在的病理生理過程仍難確定。有研究認為此病先出現關節滑膜炎癥，繼而滑膜及周圍組織增生肥厚、纖維化，進一步攣縮、粘連，從而導致肩關節疼痛和功能受限[17-18]。

針刀治療是朱漢章先生將中醫針灸與現代醫學緊密結合，使針灸針與手術刀融為一體而產生的一種治療。針刀既有針的作用，又有刀的作用。通過針的作用可激發經絡之氣，加強氣血的運行，疏通痹阻的經絡，通過刀的作用可切割、剝離、松解組織粘連，恢復力學平衡，促進局部血液循環，加速新陳代謝，從而減少炎癥因子滲出、神經遞質排放，最終緩解疼痛、改善功能[19-20]。針刀治療肩周炎已被大量研究證實，聯合手法治療進一步松解粘連，療效更佳[21]。本研究中針刀聯合麻醉下手法治療后與治療前比較，疼痛及肩關節功能明顯好轉，與以往報道一致[22]。

針刀鏡是在傳統小針刀的基礎上，在中醫理論指導下，通過與現代內鏡技術、微創手術操作相結合而形成的一種中西醫結合的治療技術。它具備針刀的作用，通過對病變組織的剝離或切開，降低組織液靜水壓，改善血液循環，阻斷致痛介質對神經和血管的刺激，促進組織恢復[20]。而針刀是在“盲視”下操作，根據操作者的經驗來判定，對于關節內松解限制更多，容易誤傷其他組織。針刀鏡結合了現代內鏡技術，可進入關節腔直視下操作，直達病變部位松解、剝離，清理增生的滑膜和退變的軟骨，修復關節面[23]。對于肩關節外的痛點、結節或條索，也可通過其配備的針刀進行松解剝離，撥針進行疏通，減少損傷。此外針刀鏡在治療過程中持續的高壓水灌洗，可充分清除壞死組織碎屑、炎癥介質、關節積液，擴張松解攣縮的關節囊，改善關節內外平衡[24-26]。通過關節內外整體松解，可快速消除疼痛、改善功能。本研究通過針刀鏡聯合麻醉下手法松解治療凍結肩，使疼痛明顯緩解、關節功能大幅改善，與鄭晨穎等[27]報道一致。通過與針刀比較，發現針刀鏡組在VAS 評分和肩關節功能評分上顯著優于針刀組，臨床療效更優，提示針刀鏡在治療凍結肩上具有明顯優勢。肩關節的疼痛與活動障礙中，患者更注重疼痛緩解，較早較好地控制住疼痛，有利于患者疾病恢復，更有利患者肩關節功能鍛煉的進行。因此，針刀鏡治療凍結肩的遠期療效可能更加穩定持久，希望通過進一步的研究證實。

綜上所述，針刀鏡治療原發性凍結肩具有較好的效果，優于針刀，它能更好地控制疼痛、恢復肩關節功能，具有創傷小、恢復快等優點，有利于患者的早日康復，具有推廣價值。