全過程呼吸道管理方案在慢性鼻竇炎合并哮喘患者行鼻內鏡手術中的應用

楊 光 任曉波▲ 李秀雅 王昌青 張 媛

1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730；2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院鼻過敏科，北京 100730

慢性鼻竇炎和哮喘常相伴發生，鼻竇炎患者中哮喘患病率為34%～58%，明顯高于哮喘5%～10%的總體患病率，即使未診斷哮喘的許多慢性鼻竇炎患者也具有氣道高反應性，研究表明，鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎最有效的方式之一，鼻內鏡術后鼻竇炎患者的哮喘癥狀也有不同程度的緩解[1-8]。但是全麻手術進行氣管插管時容易刺激呼吸道黏膜，加之手術各種激發因子作用于支氣管，患者氣道呈高反應性，容易出現可逆性的呼吸道阻塞，從而誘發哮喘[9-11]；除此之外，術后鼻分泌物、滲血的倒流，也增加了哮喘的發生概率，嚴重者甚至可危及患者生命[12-13]。因此，為了保證慢性鼻竇炎合并哮喘患者行鼻內鏡手術圍手術期的護理安全，本研究在文獻查閱、專家咨詢及經驗總結的基礎上，制訂出一套全過程呼吸道管理方案應用于患者的氣道護理，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選擇2018 年1 月至12 月首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻內鏡手術的慢性鼻竇炎合并哮喘的116 例患者作為研究對象。納入標準：①符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組2012 年制訂的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[14]中的診斷標準；②符合2008 年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的《支氣管哮喘防治指南》[15]診斷標準；③全麻下行鼻內鏡手術；④年齡≥18 歲；⑤知情同意，愿意參與本研究。排除標準：①哮喘急性發作；②合并嚴重心血管疾病、肝腎功能損害或惡性腫瘤；③過敏體質；④合并精神疾病或認知功能障礙。依據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各58 例。對照組男44 例，女14 例；年齡25～74 歲，平均（42.48±10.89）歲；鼻竇炎平均病程（4.52±1.73）年；哮喘平均病程（5.91±3.83）年。觀察組男38 例，女20 例；年齡23～64 歲，平均（43.91±12.90）歲；鼻竇炎平均病程（5.10±2.08）年；哮喘平均病程（6.90±3.77）年。兩組性別、年齡、鼻竇炎病程、哮喘病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 護理方法

對照組采用常規鼻內鏡圍手術期護理方案進行觀察及護理，包括入院宣教，術前講解注意事項、做好全麻手術準備、術日晨遵醫囑攜帶可快速緩解哮喘癥狀的藥品入手術室，術后做好生命體征監測、傷口及病情觀察。

觀察組采用全過程呼吸道管理方案進行觀察及護理[16-23]。（1）入院宣教及術前呼吸道管理內容：①預防呼吸道感染。定時監測生命體征；病室定時通風換氣；加強宣教，告知患者避免感冒。②避免接觸過敏原。避免接觸已明確的過敏原；不食用可誘發哮喘的食物；室內不擺放鮮花等植物、盡量避免使用布藝及皮毛制品；不去人多、空氣污濁的地方，不吸煙。③術前用藥指導。堅持規律使用藥物，不隨意停藥；快速緩解哮喘癥狀的應急藥物應隨身攜帶。術晨遵醫囑預防用藥，攜帶可快速緩解哮喘癥狀藥品入手術室、術后帶回。（2）術中呼吸道情況追蹤：了解術中情況，重點關注麻醉插管是否順利、有無呼吸道異常及出血等情況。（3）術后呼吸道管理：①體位護理。全麻鼻內鏡術后2 h，患者清醒后遵醫囑抬高床頭30°。②呼吸觀察。隨時巡視，加強呼吸觀察，如出現呼吸急促、喘氣費力、呼氣延長、胸廓起伏幅度增高等哮喘先兆時，應立即通知醫生處理。③缺氧觀察。重點關注面色、口唇、甲床等顏色，及時發現缺氧狀況，為氧氣治療提供依據。④出血觀察。觀察鼻腔傷口有無出血；避免打噴嚏以防鼻腔填塞物脫落引起出血。⑤用藥指導。密切觀察用藥時有無皮膚紅疹、瘙癢及哮喘等癥狀，不使用阿司匹林等非甾體類藥物。⑥哮喘發作緊急處理。過敏原明確，立即脫離過敏原；半坐臥位，吸入可速效緩解哮喘癥狀藥物；必要時遵醫囑吸氧、靜脈輸入藥物對癥治療。此外，患者保持情緒穩定、掌握哮喘急性發作簡單處理方法，也是術后呼吸道管理的重要內容。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期哮喘發生率：分別計算兩組患者術前、術后哮喘發生率。評價時間為手術當日及術后3 d，由責任護士記錄。（2）哮喘感知控制力：干預前后采用常玉霞等[24]翻譯的中文版哮喘感知控制力問卷（(perceived control of asthma questionnaire，PCAQ）進行評估，問卷涉及心理控制源、自我效能感、習得無助感三方面，共11 個條目，采用Likert 5 級評分，按完全不同意、不同意、無意見、同意、完全同意，依次賦分1、2、3、4、5 分，其中4 個條目（條目3、8、9、11）為反向計分，總分為11～55 分，得分越高說明患者對哮喘控制力越好。該問卷Cronbach’α 系數為0.854，平均CVI 為0.952，具有良好的信效度。評價時間為入院當日及術后3 d，由課題組固定成員統一發放問卷、指導患者填寫、回收并檢查問卷完整性。問卷有效率及回收率均為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期哮喘發生率比較

兩組干預前均未發生哮喘；干預后觀察組哮喘發生率[2（3.45%）]低于對照組[8（13.79%）]，差異有統計學意義（χ2=3.940，P=0.047）。

2.2 兩組干預前后哮喘感知控制力總得分比較

干預前兩組哮喘感知控制力總得分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后，兩組哮喘感知控制力總得分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后哮喘感知控制力總得分比較（分，）

表1 兩組干預前后哮喘感知控制力總得分比較（分，）

注：與本組干預前比較，aP <0.05

2.3 兩組干預前后哮喘感知控制力各維度得分比較

干預前兩組哮喘感知控制力各維度得分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組心理控制源、自我效能感、習得無助感得分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后哮喘感知控制力各維度得分比較（分，）

表2 兩組干預前后哮喘感知控制力各維度得分比較（分，）

注：與本組干預前比較，aP <0.05

3 討論

3.1 全過程呼吸道管理方案能有效降低患者術后哮喘的發生率

對照組8 例患者術后出現哮喘癥狀：2 例無明顯誘因、3 例因頻繁打噴嚏、3 例因緊張引發哮喘；觀察組2 例患者術后出現哮喘：1 例無明顯誘因、1 例因過度緊張出現哮喘。觀察組因緊張所致哮喘例數較對照組減少，無因頻繁咳嗽、打噴嚏引發哮喘案例；1 例患者無明顯誘因于返回病房半小時內出現氣促、胸悶等哮喘先兆，護士及時發現并立即通知醫生，遵醫囑給予氧氣吸入及對癥處理，避免了哮喘的急性發作。因此全過程呼吸道管理方案的實施，不僅有助于護理人員及時發現患者術后呼吸道異常表現，而且連續性的健康教育也能使患者更好地掌握注意事項、緩解緊張及焦慮，從而有效降低這類患者術后哮喘發生率。兩組患者術前均未發生哮喘，分析原因筆者認為兩組患者均有哮喘病史，為了能夠順利進行手術，兩組患者術前都非常重視氣道情況，加之沒有全麻插管、鼻分泌物增多對呼吸道的刺激，所以兩組患者術前無哮喘發生。

3.2 全過程呼吸道管理方案能提高患者哮喘感知控制力

哮喘感知控制力[25]是指患者對自己處理哮喘能力的認知，它是一種心理因素，在個體生活中發揮重要作用，可以影響患者對疾病的態度，也決定患者自我控制哮喘的行為。兩組患者干預后哮喘感知控制力總得分均高于干預前，提示哮喘感知控制力是可以習得的，健康教育對于提高患者哮喘感知控制力是行之有效的措施[26]；觀察組干預后哮喘感知控制力總得分優于對照組，顯示全過程呼吸道管理方案可以有效提高患者的哮喘感知控制力，因為該方案的實施不僅可以教會患者預防哮喘，而且還教會他們哮喘發作時的處理方法，增強了患者對于疾病管理的信心，從而提高了患者配合度和哮喘感知控制力。兩組患者干預后哮喘感知控制力各維度得分均高于干預前，結果亦再次顯示哮喘感知控制力的可習得性及健康教育在提高患者哮喘感知控制力中的重要性；觀察組干預后哮喘感知控制力各維度得分均高于對照組，提示全過程呼吸道管理方案通過健康教育、細化呼吸道觀察內容等方式，在哮喘感知控制力3 個方面均取得了理想效果。因此，綜合兩組哮喘感知控制力總得分及組間各維度得分比較，可以看出與常規鼻內鏡圍手術期護理方案比較，全過程呼吸道管理方案在提高患者哮喘感知控制力方面效果更為突出。

綜上所述，全過程呼吸道管理方案重視誘發哮喘各種因素，針對鼻內鏡手術可能發生哮喘的環節進行梳理，通過健康教育、加強觀察等方式細化慢性鼻竇炎合并哮喘患者行鼻內鏡手術的呼吸道管理內容，可以達到降低患者術后哮喘發生率、提高哮喘感知控制力的目的。本研究將該方案應用于慢性鼻竇炎合并哮喘行鼻內鏡手術的患者中，取得了良好效果，值得臨床進一步推廣使用。