個體化延伸式健康管理對老年退行性膝關節炎患者術后康復的影響

徐阜溧 高麗云▲ 顧燕玲 周 瑩 曹魯梅 吳忠玲 瞿媛媛

1.江蘇省南通市中醫院骨科，江蘇南通 226001；2.江蘇省中醫院骨科，江蘇南京 210029

退行性膝關節炎（degenerative knee arthritis，DKA）是臨床常見的肌肉骨骼系統疾病，在老年人群中發病率為30%～40%，以膝關節疼痛、變形、活動受限為主要臨床表現，致殘率高，對患者的生活質量造成嚴重影響[1-3]。目前臨床中DKA 以保守治療和手術治療為主[4-5]，可有效緩解膝關節疼痛、變性等臨床癥狀，但治療后的延伸式健康管理同樣是預后康復的關鍵。由于部分患者文化水平低，對DKA 相關知識認知不足，復診間隔時間長，自我管理能力差等因素，導致DKA 出院后恢復效果不佳[6]。我國健康管理仍處于起步階段，與出院后疾病管理脫節[7-8]。為探索針對老年DKA 患者的院外健康管理模式，本研究以術后出院老年DKA 患者為研究對象開展臨床試驗，期待為此類患者提供一種行之有效的健康管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月江蘇省南通市中醫院收治108 例老年DKA 患者，采用隨機數字表法分為常規組和研究組，各54 例。其中常規組男24 例，女30 例；年齡60～75 歲，平均（66.50±6.10）歲；病程1～5 年，平均（2.11±0.32）年；單側發病38 例，雙側發病16 例；文化程度：小學及以下19 例，中學25 例，大專及以上10 例；研究組男22 例，女32 例；年齡60～76 歲，平均（66.51±6.05）歲；病程1～5 年，平均（2.20±0.38）年；單側發病37 例，雙側發病17 例；文化程度：小學及以下20 例，中學25 例，大專及以上9 例；兩組治療方式均為膝關節鏡下清理術+關節腔注射透明質酸鈉/玻璃酸鈉。兩組性別、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合中華醫學會風濕病分會擬定的DKA 診斷標準[9]；②年齡≥60 歲；③接受管理；④自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①膝關節腫瘤、類風濕性關節炎等其他膝關節疾病；②合并重癥糖尿病、結核病、全身炎癥、關節內骨折；③合并嚴重肝腎功能不全；④意識、視聽障礙無法正常交流或精神病史。

1.3 研究方法

出院前收錄患者信息，建立完整醫療檔案，包括性別、年齡、文化水平、日常生活習慣、鍛煉情況、既往病史（糖尿病、高血壓、膝關節外傷史、DKA 家族史等）及出院時膝關節健康狀況。

常規組實施常規健康管理措施，即出院發放健康知識手冊、加強健康知識宣教等，健康宣教內容主要包括飲食調整、作息調整、不良生活和行為習慣糾正和康復鍛煉注意事項等，每月電話隨訪1 次，及時回答咨詢問題，共實施3 個月。

研究組實施個體化延伸式健康管理措施，實施干預措施的護理人員同常規組，實施3 個月，具體如下：（1）成立個體化延伸式健康管理小組，小組成員包括護士長2 名，骨科專科護士2 名，中醫專科護士3 名，研究生1 名，共8 名。（2）收集整合患者病例資料，根據病情綜合評估結果，針對超重（體重指數≥25.0 kg/m2者）、不良運動習慣（包括缺乏運動、運動完后迅速喝冷飲、過度運動、飯后劇烈運動等）、合并基礎疾病者（高血壓、糖尿病、高血脂癥等）、文化水平較低（包括小學及以下文化水平，尤其是對DKA 相關知識未掌握者）、自我保健意識不強（包括不重視身體異常信號、不關注健康養生知識、不注重糾正不健康生活習慣如熬夜、暴飲暴食等）等人群制訂針對性延伸式健康管理措施，通過電話、微信公眾平臺、開展健康管理講座。①針對超重人群，告知合理膳食（包括避免飲食高熱量、高膽固醇飲食，適量食用瘦肉、牛奶、蛋類等，鼓勵食用綠葉蔬菜和水果，鼓勵每周1～2 d 輕斷食），控制體重；叮囑避免負重、蹲、踢等動作、睡覺抬高患肢，減輕膝關節負荷；②針對不良運動習慣者，幫助制訂個體化運動方案（根據患者的運動喜好、體重、減肥目標等制訂運動方案），具體包括運動方式（游泳、打太極拳、慢走等）、運動頻率（1 次/d）、運動時間（每次40～60 min）、運動技巧（運動前后按摩膝關節20 min，并進行伸展運動）等，通過微信公眾平臺發送功能鍛煉小視頻；③針對合并基礎疾病者，邀請患者參加醫院舉辦的老年基礎疾病系列知識講座，由本院著名專家主講，主題包括基礎病（糖尿病、高血壓、高脂血癥）的發病原因、發展進程、危害等，并告知患者各種疾病的發生征兆、預防措施、治療方案、治療期間的注意事項等，未參加的將講座知識要點通過互聯網發送給患者或家屬；④針對文化水平較低者，加強DKA 健康知識宣教，通過微信每日推送一條DKA 相關知識鏈接和內容；⑤針對自我保健意識不強者，通過列舉實例、回憶DKA 發病時痛苦回憶、強化健康教育等方法，循序漸進提高患者自我保健意識，改進自我保健行為。

1.4 觀察指標

①自我管理行為評分比較，采用Lorig 等[10]創建的慢性病自我管理行為量表，包括運動鍛煉、認知性狀管理實踐、與醫生溝通3 個方面，其中運動鍛煉共6 個條目，將每周進行伸展健身和耐力運動的時間0、15、45、120、180 min 分別評分為0、1、2、3、4 分；認知性狀管理實踐共6 個條目、醫生溝通3 個條目，分別評分為0～5 分，分數越高提示自我管理行為實施越好。②膝關節疼痛、僵硬和功能障礙比較，采用西安大略和麥克馬斯特大學（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）骨關節炎指數量表[11]評估，該量表共24 個條目，包括膝關節疼痛5 個條目，膝關節僵硬2 個條目，膝關節功能17 個條目，每個條目評分為1～5 分，分數越高提示膝關節病理癥狀越嚴重。③生活質量比較，采用中文版關節炎生活質量測量量表2[12]評價，包括軀體、癥狀、情緒、社交、工作共5 個方面，共26 個條目，每個條目評分為1～5 分，總分為130 分，得分越高，生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我管理行為評分比較

出院3 個月后，研究組自我管理行為評分均高于出院時，且研究組高于常規組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組自我管理行為評分比較（分，）

表1 兩組自我管理行為評分比較（分，）

注：與本組出院時比較，aP ＜0.05

2.2 兩組WOMAC 量表評分比較

兩組WOMAC 評分均低于出院時，且研究組低于常規組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組WOMAC 量表評分比較（分，）

表2 兩組WOMAC 量表評分比較（分，）

注：與本組出院時比較，aP ＜0.05。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學

2.3 兩組生活質量評分比較

出院3 個月后，兩組生活質量評分和總分均高于出院時，且研究組高于常規組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

注：與本組出院時比較，aP ＜0.05

3 討論

老年DKA 患者長期處于膝關節疼痛和活動受限狀態，不僅可造成關節源性肌肉抑制、機體功能受阻等生理障礙，而且容易增加心理障礙，嚴重影響生活質量[13-15]。針對不同個體給予針對性健康管理，有助于調動患者參與積極性，利用有限的醫療資源達到最大的促健康的效果[16-17]。

本研究發現，個體化延伸式健康管理有助于改善老年DKA 患者手術出院后的自我管理行為習慣。老年人群普遍受教育水平較低，自學能力差，獲得疾病相關知識的途徑較少，且出院后隨著時間的延長，院內已獲得的知識逐漸遺忘，患者自我管理能力處于平穩狀態甚至降低。健康管理是通過收集服務對象的健康檔案，并進行綜合評估，幫助患者通過改變行為而促進健康的一個長期且持續的過程[18-20]。本研究通過全面了解老年DKA 患者的病情和心理活動，為其制訂合理的個體化的健康管理方案，實施期間及時了解患者對健康管理方案的反饋，保證院外健康管理的延續性和依從性，從而提高患者自我管理能力。個體化健康管理的實施期間，護理人員為老年DKA 患者提供專科化健康教育，促進患者養成健康生活習慣，將不利于康復的因素降至最少，充分提高患者自我管理能力。

此外，本研究提示個體化延伸式健康管理有助于改善手術出院后的老年DKA 患者膝關節疼痛、僵硬和功能障礙程度，提高生活質量。老年DKA 患者出院后長期處于疾病康復階段，膝關節疼痛、僵硬及活動限制仍對患者生活質量有較大影響[21-23]，有針對性地實施健康管理對關節功能恢復、生活質量的提高十分重要。在實施延伸性健康管理期間會遇到較多問題，患者的文化程度、疾病狀態、基礎疾病及家庭和社會環境均不盡相同，需要根據具體情況制訂個體化方案[24-25]。將個體化延伸式健康管理模式應用于老年DKA 患者居家休養期間，有針對性地糾正不利于康復的行為和習慣，如針對無運動習慣者幫助制訂個體化運動方案，針對超重人群告知控制體重、減輕膝關節負荷，針對文化水平較低者加強健康宣教，在科學、持續的健康管理模式下，改善膝關節疼痛、僵硬和功能障礙程度，提高生活質量。

綜上所述，個體化延伸式健康管理在改善老年DKA 患者手術出院后自我管理行為習慣，改善膝關節疼痛、僵硬和功能障礙程度，提高生活質量方面均有積極作用，值得臨床推廣和實踐。