妊娠期常規凝血指標參考區間的建立與意義*

曾珍 單斌 王卓 胡瑩

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院檢驗科，云南 昆明 650101；2.昆明醫科大學第一附屬醫院檢驗科，云南 昆明 650001)

參考區間的準確性、可靠性直接影響疾病的診斷和治療，不合理的參考區間不僅影響患者的診治效率，同時還會增加患者的經濟負擔以及造成醫療衛生資源的浪費。妊娠期女性血液處于生理性高凝狀態[1-2]，凝血、抗凝及纖溶系統均有不同程度改變，如果仍使用非妊娠人群的參考區間可能會干擾診斷或治療，引起誤診和漏診[3]。因此，建立健康孕婦不同妊娠期相關凝血指標的參考區間尤為重要。本研究采用橫斷面研究方法對健康孕婦不同孕期的凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、D-二聚體(D-Dimer，DD)、抗凝血酶(Antithrombin，AT)、纖維蛋白(原)降解產物(Fibrin/Fibrinogen degradation products，FDP)水平進行檢測，采用非參數法建立實驗室健康孕婦各妊娠期常規凝血項目的參考區間，為臨床診斷和預防孕產婦出血及血栓性疾病提供實驗室依據[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月～2020年9月于昆明醫科大學第二附屬醫院建檔的健康孕婦406例為健康妊娠組。納入標準為單胎活產、血壓正常、無尿蛋白、無孕期合并癥及并發癥。排除標準[5]：雙胎或多胎妊娠，孕前或孕期合并糖尿病、高血壓、心血管疾病、肝腎疾病，惡性腫瘤病史，出血性疾病及血栓性疾病史，自身免疫性疾病史，傳染病史，甲狀腺功能異常史，產前出血、前置胎盤、胎盤早剝，近3個月服用抗凝藥物、有輸血或手術史，既往異常流產史或胎兒異常發育史。并選取同期在昆明醫科大學第二附屬醫院體檢的健康育齡非孕婦 110 例為健康對照組，納入和排除標準同健康妊娠組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集及檢測方法 所有研究對象清晨空腹采肘靜脈血2.7 mL，加入含0.3 mL枸櫞酸鈉(109 mmol/L)抗凝劑的真空采血管內，充分混勻，1500 g，離心15 min，1 h內分離得到乏血小板血漿(血小板計數<10×109/L)，標本采集后4 h內完成測定。采用凝固法測定PT、APTT、TT，免疫比濁法測定DD、FDP，發色底物法測定AT，Clauss法測定FIB。儀器為SYSMEX CS-5100全自動血凝儀及相關配套試劑、校準品和質控品。整個檢測過程嚴格按照實驗室標準操作程序(Standard operating procedure，SOP)進行PT、APTT、FIB、TT、DD、AT以及FDP的測定。血凝儀每年進行校準；定期參加衛生部臨檢中心及云南省的室間質評且成績合格；每天采用兩個水平質控品進行室內質控，均在控時，方可進行標本檢測。

1.2.2 研究方法 按照《婦產科學》第9版孕期分類標準[6]，將406例健康孕婦分為孕早期組(<14周)、孕中期組(14～27+6周)和孕晚期組(≥28周)，3組分別為152例、124例、130例。進一步將孕早、中、晚組按年齡分為<30歲組和≥30歲組兩個亞組，分析年齡是否為影響各個孕期凝血指標水平的因素[7]。比較妊娠期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP水平變化趨勢，分析各孕期上述指標差異是否有統計學意義。同時采用非參數法建立孕早、中、晚期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP的參考區間。

1.3 統計學處理

1.3.1 離群值處理 根據臨床和實驗室標準協會(Clinical and laboratory standards institute，CLSI)C28-A3文件[8]，采用Dixon 方法(即D/R比值)判斷離群值，若D/R≥1/3時，該極端值就要被剔除。D 指最大值或最小值和其相鄰數值之間的絕對差值，R指最大值和最小值的差值。

1.3.2 統計學分析 應用SPSS 25.0統計軟件及Excel 2010對所有數據進行統計分析。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(P<0.05拒絕正態分布)判斷資料分布情況。同一組內不同年齡亞組之間、妊娠各組與對照組之間差異性比較采用Mann-WhitneyU檢驗，妊娠組各孕期間結果比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.3.3 參考區間的建立 根據CLSI C28-A3文件，采用非參數法建立各孕期相關凝血指標參考區間。因臨床工作中DD、FDP低值無明確臨床意義[9]，以第 95個百分位數(P95)確定DD、FDP生物參考區間上限；PT、APTT、FIB、TT、AT參考區間采用雙側百分位數法表示[第2.5個百分位數(P2.5)～第97.5個百分位數(P97.5)]。

1.3.4 參考區間的驗證 根據CLSI C28-A3文件要求，每個分組下選取 20 例符合納入標準的對象作為參考區間驗證組，若觀測值落在起始報告界限之外情況≤2例，則認為驗證通過，若未通過，則需再按相同標準選 20 例進行驗證，若仍未通過代表參考區間不可接受需重新建立。

2 結果

2.1 各組臨床資料 研究對象的年齡、孕周分布，見表1。經Kolmogorov-Smirnov檢驗，年齡及孕周為非正態分布資料(P>0.05)，結果以中位數(四分位距)表示。健康對照組與各孕期組年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。孕早期、孕中期及孕晚期年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 研究對象一般信息

2.2 年齡對凝血指標水平的影響 經檢驗，PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP為非正態分布資料(均P<0.05)，結果以中位數表示。在年齡<30歲及年齡≥30歲兩亞組中，PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP水平在孕早期、孕中期、孕晚期差異無統計學意義(均P>0.05)，表明健康妊娠期婦女血漿凝血指標水平不受年齡的影響，在建立參考區間時，可將年齡因素不考慮在內。各組結果，見表2。

表2 妊娠組不同年齡亞組之間凝血指標水平的比較(M)

2.3 健康對照組與妊娠各組凝血指標的比較 與健康對照組比較，孕早、中、晚期PT水平差異無統計學意義，且在整個妊娠期內水平處于相對穩定狀態；孕早期時APTT水平顯著下降，孕中期變化不大，直至孕晚期APTT水平再次下降；FIB、DD水平在孕早期時開始顯著升高，在整個妊娠期逐漸增加；TT水平在孕早期時顯著降低，隨后保持穩定狀態；AT水平在孕早期時開始下降，孕中期變化不大，孕晚期時有所上升，但仍低于非孕對照組水平；FDP水平在孕中期時開始升高，孕晚期時進一步升高，見圖1。

圖1 健康對照組與健康妊娠組孕早、中、晚期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT和FDP的變量箱線圖

2.4 參考區間的建立及驗證 因PT水平在整個妊娠期變化不明顯，故妊娠期合并共同建立一個參考區間；APTT水平孕早期與孕中期差異不明顯，故孕早期與孕中期合并建立參考區間，孕晚期單獨建立參考區間；TT、AT在妊娠期間僅有孕早期與孕晚期之間差異有統計學意義，故孕早期、孕中期、孕晚期分開建立參考區間；FIB、DD、FDP在妊娠期之間有統計學差異，故分別建立參考區間，見表3。

表3 各孕期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP的參考區間

基于納入及排除標準，每個組選擇20例符合研究條件的健康孕婦進行所建立的參考區間驗證，檢測結果落在起始報告界限之外的情況均≤2例，驗證通過。

3 討論

妊娠是女性特殊的生理過程，體內凝血、抗凝及纖溶系統均發生一定程度改變，致使妊娠期女性血液呈現出生理性高凝狀態[10]。然而目前臨床上仍使用健康非孕女性凝血參考區間來評估孕婦的凝血情況，這可能會干擾妊娠期疾病的診斷或治療，故有必要分析及建立正常健康孕婦不同孕期常規凝血指標的參考區間[11-12]。

徐殿琴等[13]通過對1099例妊娠婦女研究，發現與目前實驗室使用的參考區間比較，PT、APTT及TT參考區間波動較小，而FDP、FIB 及 DD上限值隨妊娠進展逐漸增大，其認為孕產婦機體抗凝系統沒有被激活，是通過凝血系統和纖溶系統來維持動態平衡。樊鳳嬌等[14]報道FIB、DD水平隨孕期遞增而上升，PT、APTT、TT 水平隨孕周增加而減小，其建立的參考區間與本研究比較，各指標的參考值上下限有差異，考慮是研究對象個人差異所致。Szecsi等[15]認為隨著孕期進程，FIB和DD呈上升趨勢，不同孕期AT水平保持穩定，考慮差異可能是不同地域、不同人種、不同分組的關系。鄭園園等[16]認為孕晚期隨著孕周的增加，FIB反而呈下降趨勢，考慮繼發性纖溶增強導致FIB分解增加，當到達某孕周后，抵消了FIB含量的增加，出現了晚孕期FIB反而與孕周呈負相關的現象。DD、FDP水平變化趨勢與多數文獻報道趨勢變化一致，其增高可能是機體為避免血栓性疾病的發生而繼發的纖溶亢進[17]。本研究發現APTT、FIB、TT、AT水平在孕晚期時變化最顯著，隨著孕期進展，APTT、TT逐漸縮短，FIB逐漸升高，提示妊娠晚期時血液呈高凝狀態易形成血栓[18]，應當引起重視。在本研究中，PT水平在妊娠期變化不明顯，這與孫秋瑾等[19]報道的有所不同，其認為隨著孕期進展，PT水平逐漸下降，可能是由于個人差異、檢測方法、檢測儀器等不同所導致。與目前臨床實驗室所用的參考區間比較，本研究建立的PT、APTT參考值范圍波動不大，TT、AT參考上限值隨著妊娠進程逐漸減小，FIB、DD、FDP上限值逐漸增大，若繼續使用非孕人群的參考區間，可能會導致妊娠期間假陽性率升高，引起誤診和漏診。

4 結論

本研究初步建立了正常孕婦不同孕期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP水平的參考區間，有利于了解妊娠期婦女凝血與纖溶系統的變化，為妊娠期出血及血栓相關疾病的診斷提供了實驗室依據。