經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中間入路的腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的療效分析

陳 龍

（珠海市金灣中心醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

結(jié)直腸癌是胃腸外科的常見病和多發(fā)病。臨床上主要采用結(jié)直腸癌根治術(shù)對早中期結(jié)腸直腸癌患者進(jìn)行治療。近年來，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）根治術(shù)成為治療結(jié)直腸癌的主流方法[1]。臨床實(shí)踐證明，與采用傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌的效果相比，采用腹腔鏡下CME 根治術(shù)治療該病可明顯降低患者局部病灶的復(fù)發(fā)率，并可提高其術(shù)后5 年的生存率。目前，腹腔鏡下CME 根治術(shù)已成為臨床上治療結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[2]。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，常用的手術(shù)入路主要包括傳統(tǒng)的中間入路和尾側(cè)聯(lián)合中間入路[3]。為了進(jìn)一步探討用哪種手術(shù)入路進(jìn)行腹腔鏡下CME 根治術(shù)可提升手術(shù)的質(zhì)量，本文對2018 年1 月至2020 年12 月期間在珠海市金灣中心醫(yī)院接受腹腔鏡下CME 根治術(shù)的80 例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月期間在珠海市金灣中心醫(yī)院接受腹腔鏡下CME 根治術(shù)的80 例右半結(jié)腸癌患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）其病情經(jīng)電子腸鏡及病理檢查被確診為右半結(jié)腸癌。2）其年齡為18 ～65 歲。3）術(shù)前對其進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT 檢查的結(jié)果顯示，其腫瘤位于右半結(jié)腸，癌細(xì)胞未發(fā)生腸外轉(zhuǎn)移。4）對其進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，其腫瘤分期為早期及中期。5）術(shù)后根據(jù)其病理分期，采用相同的化療方案對其進(jìn)行輔助化療。6）術(shù)中其未出現(xiàn)大血管或器官損傷等意外情況。其排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有嚴(yán)重的器官功能不全、難治性高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)性疾病。2）其腫瘤已侵犯腸黏膜全層，或向骨盆、肝等部位轉(zhuǎn)移。3）其理解能力較差，術(shù)后對治療的依從性不佳。4）其臨床資料不全。5）術(shù)前其出現(xiàn)腸梗阻等緊急情況，需進(jìn)行急診手術(shù)。6）術(shù)中中轉(zhuǎn)進(jìn)行開腹手術(shù)的患者。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同將80例患者分為尾中入路組和中入路組，每組各40 例患者。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤所在的部位、腫瘤分化程度的分期、腫瘤浸潤程度的分期、腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期及腫瘤的總分期相比，P＞0.05，存在可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

1.2 方法

采用經(jīng)傳統(tǒng)中間入路的腹腔鏡下CME 根治術(shù)對中入路組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對患者進(jìn)行氣管插管復(fù)合全身麻醉后，采用“四孔法”（四孔分別位于臍上緣1 cm 處、右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)、左、右側(cè)腹直肌外緣）進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)臍上緣穿刺孔建立氣腹，置入腔鏡，探查腹腔內(nèi)回結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤所在的位置。沿回結(jié)腸動(dòng)脈的下方弧形切開結(jié)腸系膜，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙。沿腸系膜上的靜脈主干至胰腺下緣解剖腸系膜上的動(dòng)脈、靜脈及各血管的分支（如右、中結(jié)腸血管和胃結(jié)腸干等），結(jié)扎腫瘤周邊根部的滋養(yǎng)血管，并向周邊擴(kuò)展，以便完整分離出右結(jié)腸系膜。從胰腺邊緣分離橫結(jié)腸系膜，經(jīng)過胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入系膜間的間隙，然后分離出橫結(jié)腸系膜。分離右半結(jié)腸右側(cè)的側(cè)腹和結(jié)腸系膜，切除腫塊上下5 cm 以上的腸管，再對腸管進(jìn)行吻合。術(shù)畢，沖洗術(shù)腔，關(guān)閉手術(shù)切口。采用經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中間入路的腹腔鏡下CME 根治術(shù)對尾中入路組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對患者進(jìn)行氣管插管復(fù)合全身麻醉后，采用“四孔法”進(jìn)行手術(shù)（四孔的位置與中入路組患者相同）。經(jīng)臍上緣穿刺孔建立氣腹，置入腔鏡，探查腹腔內(nèi)回結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤所在的位置。將回盲部及部分升結(jié)腸提起，牽拉向左邊。在回腸根部的腸系膜緣與后腹膜交界處切開腸系膜，分離回盲部、回腸部的腸系膜及右半結(jié)腸的腸系膜，小心分離出胃網(wǎng)膜的右靜脈、腸系膜上的動(dòng)靜脈等分支血管。從回盲部附近進(jìn)入系膜間的間隙，向上、向內(nèi)游離胰腺下緣，然后從中間入路，在回結(jié)腸動(dòng)靜脈的下方呈橫弧形切開腸系膜，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙。后續(xù)的操作步驟與中入路組患者相同。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比兩組患者CME 的完成質(zhì)量及完成率。CME 完成質(zhì)量的評估指標(biāo)主要包括術(shù)中切除結(jié)腸系膜的面積、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、切除結(jié)腸的長度（包括主要分支血管結(jié)扎處與腫瘤、腸管系膜之間的距離）及結(jié)腸系膜完整性的West 分級。分級情況主要包括結(jié)腸系膜層面、結(jié)腸系膜內(nèi)層面和固有肌層層面。結(jié)腸系膜層面：指手術(shù)完整切除結(jié)腸系膜，系膜的臟層完整光滑，腫瘤的供養(yǎng)血管被高位結(jié)扎；結(jié)腸系膜內(nèi)層面：指手術(shù)不規(guī)則切除部分結(jié)腸系膜，其軸向最近切緣超過腸壁的固有肌層；固有肌層層面：指手術(shù)僅切除少量的結(jié)腸系膜，其軸向最近切緣到達(dá)腸壁的固有肌層。CME 完成率=結(jié)腸系膜完整性的West 分級為結(jié)腸系膜層面例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)的時(shí)長、術(shù)中解剖腸系膜的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至排氣的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間。比較術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組患者并發(fā)癥（包括切口愈合、吻合口瘺、出血及腸梗阻等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CME 完成質(zhì)量及完成率的對比

兩組患者中結(jié)腸系膜完整性的West 分級情況為結(jié)腸系膜層面、結(jié)腸系膜內(nèi)層面、固有肌層層面患者的占比、其術(shù)中切除結(jié)腸系膜的面積、切除結(jié)腸的長度、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、其CME 的完成率相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患者CME 完成質(zhì)量及完成率的對比

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

與中入路組患者相比，尾中入路組患者術(shù)中解剖腸系膜的時(shí)間較短，P＜0.05。兩組患者手術(shù)的時(shí)長、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至排氣的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的總發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

3 討論

腸系膜是指將腸管懸吊在后腹壁的腹膜，分為小腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜[4]。研究發(fā)現(xiàn)，在腸道腫瘤進(jìn)展的過程中，腫瘤細(xì)胞的早期擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移均發(fā)生在腸系膜內(nèi)。因此，在進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)，如何處理腸系膜是影響患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵[5]。有專家提出CME 的理念，即在進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)，需完整地切除結(jié)腸系膜，同時(shí)對相關(guān)的主干血管進(jìn)行高位結(jié)扎，對腫瘤周邊的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[2,6]。此后的許多研究發(fā)現(xiàn)，采用CME 根治術(shù)治療結(jié)直腸癌可降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者術(shù)后的無病生存情況、總體生存情況與其術(shù)中切除結(jié)腸系膜的完整性、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、切除腸系膜的面積等指標(biāo)相關(guān)。因此，可將CME 的完成質(zhì)量作為評估CME 根治術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

目前，臨床上在采用腹腔鏡下CME 根治術(shù)治療結(jié)直腸癌時(shí)，主要采用經(jīng)頭側(cè)入路、經(jīng)尾側(cè)入路和經(jīng)中間入路三種手術(shù)入路方式[8,9]。采用經(jīng)中間入路的方式進(jìn)行腹腔鏡下CME 根治術(shù)可優(yōu)先解剖、結(jié)扎腫瘤的滋養(yǎng)血管，故可減少對正常血管等的損傷。該入路方式是進(jìn)行CME 根治術(shù)時(shí)最為常用的入路方式。但該入路方式是從腹側(cè)切開腸系膜，從背側(cè)切入右結(jié)腸后的間隙，故不易準(zhǔn)確地定位腸系膜，易損傷腹膜后的器官。采用經(jīng)尾側(cè)入路的方式進(jìn)行腹腔鏡下CME 根治術(shù)易找到腸系膜，并對其進(jìn)行解剖，但不易離斷腫瘤的滋養(yǎng)血管。采用經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中間入路的腹腔鏡下CME根治術(shù)治療結(jié)直腸癌更易于解剖各主要血管及其支干，可避免因血管變異而錯(cuò)誤地將其離斷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。該入路方式還有利于醫(yī)生辨別分支血管及腸系膜的解剖層面，直接進(jìn)入右結(jié)腸后的間隙，可更好地處理結(jié)腸血管的根部，分離結(jié)扎血管，減少對腹膜后器官的損傷。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中間入路的腹腔鏡下CME 根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌可保障CME 的完成質(zhì)量、完成率及手術(shù)的安全性，縮短術(shù)中解剖結(jié)腸系膜的時(shí)間，且不會(huì)增加手術(shù)的創(chuàng)傷性，不會(huì)延長患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。