經(jīng)腹機器人輔助與傳統(tǒng)的腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎癌的療效對比

史佳豪，金 柯

（無錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214002）

腎癌也叫腎細胞癌，是一種惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。近年來，腎癌的早期診斷率越來越高。采用傳統(tǒng)的腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）治療早期腎癌的創(chuàng)傷性較小，術(shù)后患者恢復的速度較快，疼痛的程度較輕。但該手術(shù)的操作難度較大、風險較高，限制了其在早期腎癌治療中的應用[1-2]。2000 年，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準，在外科手術(shù)中得到應用。這一技術(shù)的出現(xiàn)使得腎腫瘤外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展登上新的臺階。本文將68例早期腎癌患者分為兩組，分別采用經(jīng)腹機器人輔助LPN 與傳統(tǒng)的LPN 對其進行治療，對比用這兩種手術(shù)治療早期腎癌的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年8 月無錫市人民醫(yī)院收治的68 例早期腎癌患者為研究對象。本次研究對象的納入標準：1）其病情經(jīng)臨床綜合檢查被確診為早期腎癌。2）其腫瘤的平均直徑≤7 cm。3）患有單發(fā)性腫瘤。其排除標準：1）患有多發(fā)性腫瘤或雙側(cè)腫瘤。2）癌細胞已向遠處轉(zhuǎn)移。3）接受了非腎動脈主干阻斷治療。4）合并有嚴重的精神疾病或不配合治療。5）處于妊娠期或哺乳期的女性。按照入院順序的先后將68 例患者均分為傳統(tǒng)組和機器人組。傳統(tǒng)組34 例患者的年齡為25 ～73歲，平均年齡（56.25±5.17）歲；其體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為18 ～29 kg/m2，平均的BMI（24.38±1.08）kg/m2；其腫瘤的直徑為2 ～5 cm，平均直徑（3.05±1.15）cm；其中，有男性20 例，女性14 例。機器人組34 例患者的年齡為24 ～75 歲，平均年齡（55.98±6.03）歲；其BMI 為18 ～28 kg/m2，平均的BMI（24.04±1.12）kg/m2；其腫瘤的直徑為2 ～6 cm，平均直徑（3.15±1.08）cm；其中，有男性22 例，女性12 例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

對傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)的LPN 進行治療。方法為：對患者進行氣管插管復合全身麻醉后，協(xié)助其取健側(cè)臥位。根據(jù)術(shù)前對患者進行影像學檢查的結(jié)果，在其腋中線髂嵴上方兩橫指處做一個長約2 cm 的切口，分離腹膜后間隙，置入氣囊，向氣囊內(nèi)充氣800 mL，建立氣腹。在手指的引導下，經(jīng)腋后線第12 肋下置入12 mm 的Trocar，經(jīng)腋前線及髂嵴與肋緣下交點處置入5 mm的Trocar，經(jīng)髂嵴上切口置入套管及觀察鏡。打開腎周筋膜及脂肪囊，游離腎臟，充分暴露腫瘤、周圍腎實質(zhì)及腎動脈主干。沿著腫瘤邊緣2 mm 處切開腎包膜，鈍性分離腎實質(zhì)，切除腫瘤，并將其取出，然后用可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。確認創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。對機器人組患者采用經(jīng)腹機器人輔助LPN 進行治療。方法為：對患者進行氣管插管復合全身麻醉后，協(xié)助其取健側(cè)臥位。根據(jù)術(shù)前對患者進行影像學檢查的結(jié)果，在其腋中線髂嵴上方兩橫指處做一個長約2 cm 的橫切口，分離腹膜后間隙，置入氣囊，向氣囊內(nèi)充氣800 mL，建立氣腹。分別在第12 肋緣下、髂嵴連線中點與鎖骨中線交點處、與豎脊肌交點處插入兩個8 mm 的Trocar，將這兩個切口作為達芬奇機器人的機械臂孔。在患者臍平線與患側(cè)鎖骨中線的交點處插入10 mm 的Trocar，將該切口作為達芬奇機器人系統(tǒng)的鏡頭孔。用鏡下吸引器鈍性分離腹膜，在機器人第一個機械臂下方約8 cm處插入一個12 mm 的Trocar，將該切口作為輔助操作孔。將達芬奇機器人的移動平臺正對著患者的頭部，將機械臂與相應的Trocar 相連接，分別置入鏡頭、單極彎剪、雙極鉗、吸引器或輔助器械。由專業(yè)的技術(shù)人員操控機械臂，清理患者腹膜外的脂肪，打開其側(cè)錐筋膜及腎周的脂肪囊，充分顯露其腎臟、腫瘤及腎動脈。阻斷腎動脈，沿著腫瘤的邊界切除腫瘤后，經(jīng)輔助操作孔將其取出，然后用可吸收縫線縫合創(chuàng)面。確認創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標

治療結(jié)束后，統(tǒng)計兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中腎臟發(fā)生熱缺血的時間（即阻斷腎蒂的時間）、術(shù)中的出血量、術(shù)后臥床的時間及住院的時間，觀察治療前后其腎功能指標（包括血肌酐的水平及腎小球濾過率）的變化情況，對比術(shù)中及術(shù)后其并發(fā)癥（包括術(shù)后繼發(fā)性出血、術(shù)中輸血及術(shù)后感染等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分比（%）表示，分別采用t和χ2 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及住院時間的對比

與傳統(tǒng)組患者相比，機器人組患者手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中腎臟發(fā)生熱缺血的時間、住院的時間均較短，其術(shù)中的出血量較少，P＜0.05。兩組患者術(shù)后臥床的時間相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及住院時間的對比（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及住院時間的對比（± s）

組別手術(shù)持續(xù)時間（min）術(shù)中腎臟發(fā)生熱缺血時間（min）術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后臥床時間（d）住院時間（d）傳統(tǒng)組（n=34） 203.35±60.1528.64±6.41256.96±88.044.94±1.355.69±1.46機器人組（n=34）162.94±53.0822.05±6.38152.34±70.495.01±1.085.05±1.12 t 值2.9374.2495.4090.2362.028 P 值0.005＜0.001＜0.0010.8140.047

2.2 術(shù)前及術(shù)后兩組患者腎功能相關(guān)指標的對比

術(shù)前，兩組患者血肌酐的水平及腎小球的濾過率相比，P＞0.05。術(shù)后，兩組患者血肌酐的水平均高于術(shù)前，其腎小球的濾過率均低于術(shù)前，其中機器人組患者血肌酐的水平低于傳統(tǒng)組患者，其腎小球的濾過率高于傳統(tǒng)組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后兩組患者腎功能相關(guān)指標的對比（± s）

表2 術(shù)前及術(shù)后兩組患者腎功能相關(guān)指標的對比（± s）

組別血肌酐（μmol/L）腎小球濾過率（mL/min）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后傳統(tǒng)組（n=34）63.01±9.4187.15±25.4993.04±12.2574.15±13.65機器人組（n=34）64.97±10.1672.06±23.6494.49±13.8786.05±18.67 t 值0.8252.5310.45573.000 P 值0.4120.0140.6490.004

2.3 術(shù)中及術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術(shù)中及術(shù)后，傳統(tǒng)組34 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.82%，機器人組34 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.94%，二者相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

進行LPN 等保留腎單位手術(shù)及根治性腎臟切除手術(shù)是臨床上治療早期腎癌的主要方法。與采用根治性腎臟切除手術(shù)治療早期腎癌的效果相比，采用保留腎單位手術(shù)對該病患者進行治療也可獲得良好的療效，且可最大限度地保留患者的腎功能[3]。不過，對于復雜性的腎腫瘤，采用LPN 對其進行治療的難度較大。

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹機器人輔助LPN 在早期腎癌的治療中得到應用。該手術(shù)在保留和強化傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢的同時，大大提高了腹腔鏡手術(shù)的成功率和安全性。在進行傳統(tǒng)的LPN 時，為了保持術(shù)野的清晰，需完全阻斷患者的腎蒂，以便完整切除腫瘤、對創(chuàng)面進行準確的縫合。但在此過程中，患者腎臟出現(xiàn)的熱缺血灌注可影響其術(shù)后腎功能的恢復，導致其出現(xiàn)腎功能失代償，從而可降低實施該手術(shù)的實際意義[4]。一般認為，在進行LPN 的過程中，應將患者腎臟發(fā)生熱缺血的時間控制在30 min 內(nèi)，以免影響其術(shù)后的腎功能。經(jīng)腹機器人輔助LPN可為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的三維視野和精細穩(wěn)定的操作平臺，其配套的機械臂可完全模擬人手進行手術(shù)操作，且操作的熟練度和精準度較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)更高，故可節(jié)省手術(shù)持續(xù)的時間，縮短患者的腎臟發(fā)生熱缺血的時間[5]。不過目前，達芬奇機器人在我國腹腔鏡手術(shù)中的應用有限，加之其費用高昂，限制了其在臨床上的普及。

本次研究的結(jié)果證實，與采用傳統(tǒng)的LPN 治療早期腎癌的效果相比，采用經(jīng)腹機器人輔助LPN對該病患者進行治療的創(chuàng)傷性較小，可保障其手術(shù)的安全性，縮短其手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中腎臟發(fā)生熱缺血的時間及住院的時間，改善其術(shù)后的腎功能。