鼻內鏡手術、氟康唑聯合兩種糖皮質激素鼻噴霧劑治療變應性真菌性鼻-鼻竇炎的效果及安全性對比

董繼冰

（山西省運城耳鼻喉醫院耳鼻咽喉科，山西 運城 044000）

鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的炎癥性疾病，具有較高的發病率。其主要病理特點是由各類炎性介質誘發鼻黏膜炎癥，導致鼻黏膜的分泌物增多。此病患者的臨床表現主要是頭痛、流膿涕、長期鼻塞等，可嚴重影響其生活質量。變應性真菌性鼻-鼻竇炎（allergic fungal rhinosinusitis）是指特應性個體的鼻竇和鼻腔發生真菌感染，真菌作為抗原與鼻竇黏膜接觸后引起的變態反應性疾病。此病患者多有變態反應性疾病史。與鼻竇炎患者不同的是，變應性真菌性鼻-鼻竇炎患者的鼻竇和鼻腔內會出現黏著力強、密集的嗜酸性粒細胞。研究發現，有25%～30%的變應性真菌性鼻-鼻竇炎患者會出現鼻息肉。一些學者認為變應性真菌性鼻-鼻竇炎是慢性鼻竇炎合并鼻息肉的亞型。此病患者的臨床表現是面部疼痛、頭痛、流膿涕、鼻塞等[1]。部分患者的病變可累及眶周軟組織，出現眶骨壁骨炎、骨膜炎、視力減退、眶內蜂窩織炎、眶內膿腫等并發癥，少數患者可出現顱內并發癥（如硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫等）。現階段，臨床上多采用鼻內鏡手術+氟康唑鼻腔沖洗法+糖皮質激素鼻噴霧劑治療變應性真菌性鼻-鼻竇炎，但關于糖皮質激素鼻噴霧劑的選擇尚存在爭議[2-3]。本文主要是比較用鼻內鏡手術、氟康唑聯合兩種糖皮質激素鼻噴霧劑治療變應性真菌性鼻-鼻竇炎的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2021 年1 月期間收治的48 例變應性真菌性鼻- 鼻竇炎患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合變應性真菌性鼻-鼻竇炎的診斷標準[4]；具有進行鼻內鏡手術的指征；對本研究中所用藥物的耐受性較好；自愿參與本研究。其排除標準是：合并有精神疾病、全身感染性疾病、嚴重的內科疾病或免疫系統疾病；術后7 d內需使用抗生素進行治療；對本研究中所用的藥物過敏；對治療的依從性差。隨機將其分為A 組與B 組，每組各有24 例患者。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行鼻內鏡手術，方法是：對其進行局部麻醉或全身麻醉，將鼻內鏡置入病變側的鼻腔內。在鼻內鏡下開放受累的額竇、篩竇、蝶竇、上頜竇等，徹底清除鼻竇內的分泌物和真菌團塊，在此過程中注意保留骨壁和正常的鼻黏膜。糾正鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、鼻甲肥大等情況，建立良好的鼻腔引流和通氣環境。用生理鹽水反復沖洗鼻腔，徹底止血后完成手術。術后在鼻腔內放置膨脹海綿，并于術后48 h 后將膨脹海綿取出。術后定期清理患者鼻腔內的痂皮、分泌物、肉芽組織、水腫組織等，確保其鼻腔通暢。術后用氟康唑聯合布地奈德鼻噴霧劑對A 組患者進行治療。氟康唑的用法是：將膨脹海綿取出后2 h 用100 mL 濃度為0.2% 的氟康唑溶液（生產企業：山東齊魯藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20023086）對鼻腔進行沖洗，每天沖洗1 次，共沖洗1 周。1 周后改為每周沖洗1 次，連續沖洗8 周。布地奈德鼻噴霧劑（生產企業：瑞典阿斯利康公司；進口藥品注冊證號：J20140048）的用法是：將膨脹海綿取出后每天用此藥為患者噴鼻（噴于病變鼻孔內），每次2 噴，每天噴鼻2 次（早晚各1 次），共用藥8 周。術后用氟康唑（其藥品信息及用法同上）聯合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑對B 組患者進行治療。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（生產企業：Glaxo Wellcome S.A；進口藥品注冊證號：H20091100）的用法是：將膨脹海綿取出后每天用此藥為患者噴鼻（噴于病變鼻孔內），每次2 噴，每天噴鼻2 次（早晚各1 次），共用藥8 周。

1.3 觀察指標

治療前后，比較兩組患者血清總免疫球蛋白E（total immunoglobulin E，TIgE）及嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（eosinophile cationic protein，ECP）的水平。治療前后，采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）對兩組患者面部疼痛、頭痛及打噴嚏時引起的疼痛進行評價。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其疼痛越嚴重。比較兩組患者用藥后發生不良反應的情況[5]。

1.4 統計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料用% 表示，組間比較用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者血清TIgE、ECP 水平的比較

治療前，兩組患者血清TIgE、ECP 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清TIgE、ECP 的水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，A 組患者血清TIgE、ECP 的水平均低于B 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血清TIgE、ECP 水平的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者血清TIgE、ECP 水平的比較（± s）

組別血清TIgE（kU/L）t 值P 值血清ECP（ng/L）t 值P 值治療前治療后治療前治療后A 組（n=24） 86.15±6.2465.36±5.1514.018＜0.0017.27±1.535.21±0.325.946＜0.001 B 組（n=24） 85.27±6.3671.14±6.677.249＜0.0017.14±1.246.32±0.674.257＜0.001 t 值0.3734.0770.7474.536 P 值0.7110.0010.459＜0.001

2.2 治療前后兩組患者VAS 評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，A 組患者的VAS 評分低于B組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

表3 治療前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

組別VAS 評分t 值P 值治療前治療后A 組（n=24）5.75±1.252.58±0.1228.217＜0.001 B 組（n=24）5.78±1.373.36±0.3520.022＜0.001 t 值0.54925.124 P 值0.585＜0.001

2.3 用藥后兩組患者不良反應發生率的比較

用藥后，A 組患者不良反應的發生率為8.33%，B 組患者不良反應的發生率為33.33%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 用藥后兩組患者不良反應發生率的比較

3 討論

研究顯示，變應性真菌性鼻- 鼻竇炎的發生與患者免疫力下降、罹患慢性消耗性疾病、長期接受放射治療、長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素或抗生素等有關[6]。此病多發生于額竇、篩竇和上頜竇。此病患者多存在長期反復發作的鼻竇炎或鼻息肉史。變應性真菌性鼻- 鼻竇炎若長期得不到有效的治療，病變會進一步侵犯眶周軟組織或顱內，引起嚴重的并發癥。進行鼻內鏡手術是目前臨床上治療此病的首選方法，能夠清除鼻腔內的病變組織和真菌團塊，改善鼻腔的通氣功能。對此病患者進行鼻內鏡手術后，為了減輕其不適感、降低其病情的復發率，需對其進行相應的藥物治療[7]。氟康唑是一種三唑類廣譜抗菌藥，主要用于治療真菌感染。此藥具有高度選擇性，可作用于真菌細胞色素P450，促使真菌內部的甾醇14α- 脫甲基酶堆積，進而起到抑制真菌繁殖的作用。對變應性真菌性鼻- 鼻竇炎患者進行鼻內鏡手術后，用氟康唑溶液對其進行鼻腔沖洗可有效地抑制真菌的生長與繁殖，預防其病情復發。糖皮質激素噴霧劑也是變應性真菌性鼻- 鼻竇炎患者術后常用的藥物之一。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑和布地奈德鼻噴霧劑是臨床上常用的兩種糖皮質激素噴霧劑。布地奈德是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，可抑制炎性介質的釋放和細胞因子介導的免疫反應。此藥的生物利用率高、血藥濃度低，局部有效劑量遠遠低于全身有效劑量，因此不易引起不良反應。研究指出，在使用布地奈德過程中引起的不良反應微乎其微。此藥是美國食品藥品監督管理局規定的可在孕期應用的唯一一類鼻用激素類藥物[8]。布地奈德具有獨特的酯化作用，能與細胞的一部分受體結合，進入到細胞核內，調節相關基因的表達和轉錄，并經酯化轉化為無活性的酯化布地奈德儲存在體內。丙酸氟替卡松具有局部抗炎和抗過敏的作用，常被用于治療季節性過敏性鼻炎和常年性鼻炎。TIgE、ECP 是反映機體變態反應的兩個重要生化指標。通常情況下TIgE 在血液中的表達水平較低，若機體出現變態反應，血液中TIgE 的水平就會顯著升高。ECP 是一種強堿性蛋白，可參與機體的變態反應，能反映嗜酸性粒細胞的活化程度。

本研究的結果證實，與用鼻內鏡手術、氟康唑聯合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療變應性真菌性鼻- 鼻竇炎相比，用鼻內鏡手術、氟康唑聯合布地奈德鼻噴霧劑治療此病的效果更好，能更有效地改善患者血清TIgE、ECP 的水平，緩解其頭面部疼痛的癥狀，且用藥的安全性更高。