補腎生髓成肝方加減聯合聚乙二醇干擾素α-2b治療慢性乙型肝炎的效果及對患者肝功能及肝纖維化的影響

黃大偉 陸定波 江詩怡 李瀚旻

1.湖北省中醫院肝病科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫藥肝病研究院李瀚旻名老中醫傳承工作室，湖北武漢 430074

作為一種常見的病毒性肝炎，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）具有傳染性強、病情遷延不愈等特點[1]。隨著病情的進展，可進一步損傷肝細胞，導致肝內細胞外基質降解與合成失衡，CHB 最終發展為肝纖維化，甚至誘發肝癌[2]。既往研究[3]顯示，約1/4 的CHB 感染者最終死于重型肝炎、肝硬化或肝細胞癌，嚴重威脅人類健康。因此，對于CHB 的治療關鍵是改善患者肝功能，減輕肝纖維化，防止出現肝硬化或肝癌。目前臨床上常采用干擾素進行治療，其具有抗病毒和調節免疫的雙重作用，是目前臨床公認的治療CHB 的主要藥物之一，但單獨長期使用療效欠佳，不良反應多[4]。中醫理論認為，CHB 多為“疫毒”“濕邪”“濕熱”等，病機在于濕熱蘊于肝膽,日久肝郁或邪毒造成陰津虧耗，形成肝腎陰虛之證[5]。本研究探討在聚乙二醇干擾素α-2b 治療基礎上加用“補腎生髓成肝”的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2017 年9 月至2019 年12 月湖北省中醫院收治的CHB 患者70 例作為研究對象，納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）》[6]中診斷標準；②年齡18～65 歲，性別不限；③臨床資料完整，對試驗方案知情并簽署同意書。排除標準：①合并其他病毒（如甲、丙、丁、戊）型肝炎者；②存在心、肺、腎等臟器功能障礙及造血系統疾病、精神病；③妊娠及哺乳期婦女；④近1 個月內接受過其他治療。全部患者以隨機數字表法分為觀察組和對照組，各35 例，其中觀察組男20 例，女15 例；年齡29～63 歲，平均（38.5±9.2）歲；病程2～10 年，平均（6.3±1.8）年。對照組男23 例，女12 例；年齡31～62 歲，平均（39.2±8.5）歲；病程3～12 年，平均（7.6±2.5）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。醫院醫學倫理委員會審批通過本試驗方案。

1.2 治療方法

對照組采用皮下注射聚乙二醇干擾素α-2b（廈門特寶生物工程股份有限公司，生產批號：20201325，規格：0.5 ml/支），1 支/次，1 次/周；觀察組在上述治療基礎上加用補腎生髓成肝方加減化裁，處方組成包括山茱萸、熟地各30 g，茯苓、茵陳、山藥、枸杞、五味子、旱蓮草、女貞子、白芍各15 g，菟絲子、澤瀉各10 g，姜黃6 g，甘草9 g，如汗多者，加浮小麥、黃芪益氣固表；大便燥結者，加肉灰蓉潤腸通便；虛火上炎者，加麥門冬養陰清熱。連續治療6 個月后比較兩組臨床療效，隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫癥候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（2002 版）》[7]進行癥候評分，包括腹脹納差、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、情志抑郁、倦怠乏力等癥狀體征，根據嚴重程度無、輕度、中度、重度分別記為0、1、2、3 分，總得分為癥候評分，得分越高表明癥狀越嚴重。

1.3.2 肝功能指標 治療前后分別采集兩組患者靜脈血3 ml，分離血清后待測。采用全自動生化分析儀檢測兩組患者血清總膽紅素（serum total bilirubin，TBil）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬酸氨基轉移酶（asparagine aminotransferase，AST）、白 蛋白（albumin，ALB）水平。試劑 盒（生產批號：S20202749）購于南京建成生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.3 肝纖維化指標 采用全自動生化分析儀檢測兩組患者Ⅲ型前膠原（type Ⅲprocollagen，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C）、層粘連蛋白（layer mucins，LN）、透明質酸酶（hyaluronidase，HA）水平。試劑盒（生產批號：L20210956）購于南京百世金生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.4 乙肝病毒標志物 包括ALT 復常率、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA 轉陰率及乙型肝炎e抗原（Hepatitis B E antigen，HBeAg）陰轉率。采用熒光實時定量PCR 檢測HBV-DNA，治療后HBV-DNA 水平＜300 拷貝/ml 為HBV-DNA 陰性，HBV-DNA 轉陰率=（治療前-治療后）HBV-DNA 陽性例數/總例數×100%。采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測治療前后血清HBeAg水平，HBeAg 轉陰率=（治療前-治療后）HBeAg 陽性例數/總例數×100%。

1.3.5 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況，并進行記錄分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫癥候評分比較

治療前兩組中醫癥候評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后兩組中醫癥候評分較治療前降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫癥候評分比較（分，）

表1 兩組治療前后中醫癥候評分比較（分，）

2.2 兩組治療前后肝功能指標水平比較

治療前兩組肝功能指標（TBil、ALT、AST、ALB）比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后兩組ALB 水平較治療前升高，TBil、ALT、AST 水平降低（P ＜0.05），且觀察組ALB 水平高于對照組，TBil、ALT、AST 水平低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標水平比較（）

表2 兩組治療前后肝功能指標水平比較（）

注：TBil：總膽紅素；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬酸氨基轉移酶；ALB：白蛋白

2.3 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較

治療前兩組肝纖維化指標（PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA）比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后兩組PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較（ng/ml，）

表3 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較（ng/ml，）

注：PCⅢ：Ⅲ型前膠原；Ⅳ-C：Ⅳ型膠原；LN：層粘連蛋白；HA：透明質酸酶

2.4 兩組治療后血清ALT 復常率、HBV-DNA 轉陰率及HBeAg 陰轉率比較

兩組治療結束、隨訪6 個月血清ALT 復常率、HBV-DNA 轉陰率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，觀察組HBeAg 陰轉率高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清ALT 復常率、HBV DNA 轉陰率及HBeAg 陰轉率比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應發生率比較

治療期間對照組出現2 例肌肉酸痛，2 例頭痛，1 例發熱，1 例白細胞降低，1 例血小板下降，不良反應發生率為20.0%（7/35）；觀察組出現2 例頭痛，1 例發熱，1 例腹脹，2 例乏力，1 例白細胞降低，1 例血小板下降，不良反應發生率為22.9%（8/35），兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.085，P=0.771）。兩組不良反應癥狀均輕微，均自行緩解。

3 討論

CHB 屬于一種常見的慢性傳染性疾病，由乙型肝炎病毒感染引起。乙肝病毒可損傷肝細胞，使肝臟出現變性、炎癥及壞死等，進而導致肝臟纖維組織異常增生，造成肝纖維化[8-10]。既往研究[11-12]表明，肝纖維化是肝硬化必經階段，有效控制或逆轉肝纖維化有助于延緩或避免進展為肝硬化、肝癌等。因此，CHB 治療的關鍵是抑制肝纖維化，延緩或阻止疾病進展為肝硬化甚至肝癌。目前臨床上常采用干擾素治療CHB，其可直接抑制HBV，同時通過調節免疫途徑間接抑制HBV 復制，上調被感染肝細胞的主要組織相容性復合抗原表達，并激活各種細胞因子[13]。但干擾素的毒副作用較為明顯，多見于骨髓抑制及精神神經系統癥狀（如嗜睡、乏力、抑郁淡漠等）、流感樣癥狀（如肌肉酸痛、頭痛、發熱等），部分患者停藥后反復及耐藥[14-16]。干擾素用藥期間肝功能復常率較低亦是常見的臨床難題。中醫理論認為，CHB 屬“黃疸”“鼓脹”“脅痛”“積聚”等范疇，其屬于疫毒，疫毒侵入人體可傷陽損陰，脾虛失運或病邪峻厲久之則致血瘀、氣滯，損傷肝腎之氣[17]。因此，CHB 的發病內因在于正氣虛弱、臟腑功能失衡，外因在于疫毒之邪內侵[18]。“補腎生髓成肝”是通過研究《內經》“腎生骨、髓，髓生肝”的生理機制，創新“髓失生肝”病因病機，制訂的新治療法則。其能通過補腎生精髓、腦髓及骨髓，進而調控轉化生成肝，促進肝臟修復和再生，同時防止肝再生紊亂。“補腎髓成肝”的主要療效機制至少包括影響神經-內分泌-免疫網絡調控、骨髓干細胞轉化為肝臟細胞及肝內環境3 個方面。本研究采用體現“補腎生髓成肝”治療法則的中藥復方，組方以山茱萸、熟地，山茱萸養肝滋腎、澀精斂汗；熟地滋陰補腎、填精益髓；山藥為君藥，可補脾益陰、滋腎固精；五味子、茯苓、茵陳、旱蓮草、女貞子、白芍等為臣藥，五味子固精止汗，益氣生精，茯苓利水消腫、健脾滲濕；制首烏補肝腎、益精血；旱蓮草滋肝補腎、涼血止血；女貞子滋肝補腎；白芍養血斂陰，柔肝止痛；甘草補脾益氣，調和諸藥[19]。上述諸藥合用，共奏益氣、補腎、滋肝功效。加之聚乙二醇干擾素α-2b 可有效阻止病毒復制，同時增強細胞毒性T 細胞殺傷乙肝病毒。

TBil、ALT、AST、ALB 是反映肝功能的常用實驗室指標，本研究中觀察組患者治療后中醫癥候評分較對照組顯著降低（P ＜0.05），且觀察組患者治療后ALB水平較治療前和對照組顯著升高，TBil、ALT、AST 水平顯著降低（P ＜0.05），提示聯合治療有助于改善患者臨床癥狀，改善肝功能。PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 均為肝星狀細胞合成分泌的細胞外基質或其代謝產物，可在一定程度上反映肝纖維化程度[20]。既往研究[21]指出，CHB 肝硬化患者隨肝纖維化程度進展，肝細胞外基質水解及合成異常可使PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平顯著升高，提示上述指標與肝纖維化程度顯著相關。本研究結果顯示兩組患者治療前后血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平均顯著改善，且觀察組治療后顯著低于對照組，提示補腎生髓成肝方可顯著抑制肝纖維化，阻止進展為肝硬化。有研究[22]指出，約70% CHB 患者為HBeAg 陽性，表現為潛在進展性肝病。血清HBeAg 陽性CHB 患者HBV-DNA 水平高，肝內病變遷延不愈，可進展為肝硬化或肝癌[23]。因此，血清HBeAg 是HBV復制的標志，CHB 的治療目標則為在降低HBV-DNA水平的同時促進血清HBeAg 轉陰，阻止病毒繼續復制，改善預后。本結果顯示隨訪6 個月，觀察組HBeAg陰轉率顯著高于對照組，提示補腎生髓成肝方聯合聚乙二醇干擾素α-2b 可協同阻斷HBV 復制，提高HBeAg 血清學轉換率，促進肝功能恢復。安全性方面，干擾素的主要毒副作用包括流感樣癥狀（頭痛、發熱、肌肉及關節酸痛等）、骨髓抑制癥狀（血小板減少、白細胞降低等）、精神系統癥狀（嗜睡、乏力、情感淡漠等），觀察組在干擾素治療基礎上加用補腎生髓成肝方后不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），提示聯合治療未增加不良反應，安全性好。

既往研究[24]指出，“補腎生髓成肝”法聯合聚乙二醇干擾素α-2a 治療CHB 可發揮增效（提高病毒學應答）、減毒（降低肝損傷、減少骨髓抑制）功效；亦有研究[25]表明采用懸液芯片技術檢測基于“補腎生髓成肝”方治療急性肝衰竭，患者血清血管內皮生長因子表達上調、TGF-β1 表達下調，可調控肝損傷與肝再生失衡，促進肝再生。與本研究結果一致。

由于本研究樣本量較少，具有一定的局限性，且未對病理圖片等進行分析肝功能變化情況，下一步需擴大樣本量進行分析，同時探究作用機制方面的內容。綜上所述，“補腎生髓成肝”方聯合聚乙二醇干擾素α-2b 治療CHB 可顯著改善患者肝功能，抑制肝纖維化，延緩病情進展，值得在臨床上推廣應用。