基于政策工具的國家層面公立醫院管理政策量化分析

孫冬悅 宋林子 楊 敬

首都醫科大學宣武醫院院長辦公室，北京 100053

公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主要組成部分，《2019 年中國衛生健康統計年鑒》[1]顯示，2018 年我國公立醫院占醫院總數的36.45%，擁有床位占全國醫院總床位數的73.66%，其運行管理是否科學、有序、順暢是我國醫療衛生事業發展的關鍵[2]。

政策工具是政府為實現一定政策目標的各種措施、策略、方法以及配置人力、資金、資源等手段的集合，選擇科學合理的政策工具能夠使其發揮最大效果[3]，這對公立醫院的改革和管理使用政策工具尤為重要。2006 年9 月我國啟動新一輪的全面醫改，此后國家陸續出臺一系列的政策，對醫療服務體系、醫藥供應領域、醫藥保障領域進行改革。本研究基于政策工具，對國家層面公立醫院運行管理的相關政策文件進行量化分析，構建政策工具三維分析模型，探究新醫改以來我國公立醫院運行管理政策的特點和問題，以期為后續政策制訂和公立醫院良好發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所分析的政策文件，通過訪問國家層面政府機構的官方網站和“北大法寶”等專業法律法規數據庫的公開信息進行收集，樣本選擇過程如下：一是確定檢索范圍，為保證政策的權威性和普適性，本研究僅納入國家層面頒布的、與公立醫院運行管理相關的政策文件；二是確定檢索關鍵詞，以“公立醫院”“醫院”“管理”“運行”作為關鍵詞進行政策文件的查詢和搜索；三是確定檢索時間段，一般情況下學者將我國醫療改革劃分為五個階段[4]，本研究主要分析2006 年9 月新醫改啟動以來發布的各類國家政策文件內容。

1.2 研究方法

1.2.1 內容分析法 內容分析法是一種將不系統的、定性的內容如文字、圖片等資料轉化為系統的、定量的數據資料的研究方法[5-6]。本研究采用內容分析法量化分析國家層面公立醫院運行管理的政策文本。

1.2.2 編碼標準 本研究對入選的160 份公立醫院運行管理政策文本進行梳理，并與政策工具進行歸類擬合。例如第13 份政策文件《衛生部關于印發〈醫院管理評價指南（2008 版）〉的通知》[7]，其中第一部分“醫院管理”中第一條“依法執業”的第一項政策規定“嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范”，編碼記為13-1-1-1[8-10]。以此類推，共計編碼341 條政策文本，錄入Excel 2010 進行分析。見表1。

表1 公立醫院運行管理政策概覽

1.3 政策工具三維分析模型構建

1.3.1 X 維度：政策工具類型維度 西方學者對于政策工具的研究起步較早、研究頗多，Rothwell 等[11]依據政策研究工具對產業活動的作用將政策工具劃分為供給型、需求型、環境型。Lorraine 等[12]按照政策工具期望達到的目標將政策工具劃分為激勵型、命令型、學習型、系統型。Schneider 等[13]在Lorraine 的基礎上，將政策工具類型劃分為激勵型、學習型、權威型、象征與勸誡型、能力建設型。本研究綜合考慮公立醫院管理的外部環境因素和內部管理特征，選擇權威型、象征與勸誡型、能力建設型、激勵型四類政策工具，并形成21 個二級條目[14-17]。

1.3.2 Y 維度：公立醫院管理層級維度 根據2017 年國務院發布的《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[18]中對于醫院管理維度的劃分，本研究基于公共管理理論將政策分析的Y 維度確定為醫院治理體系、醫院內部管理和醫院黨的建設三個維度。

1.3.3 Z 維度：時間階段維度 本研究將時間階段維度作為政策分析三維框架的Z 維度，第一階段為2006 年9 月至2009 年3 月，是新醫改的準備階段，也是與醫院管理有關政策的萌生階段；第二階段為2009 年4月至2014 年12 月，是新醫改全面開展、推進公立醫院改革的階段，在此期間國家出臺多項政策；第三階段為2015 年1 月至2020 年12 月，是公立醫院管理相關政策的成熟期。

綜上，通過三個維度的界定，本研究構建了國家層面公立醫院運行管理相關政策的三維模型[19-22]。見圖1。

圖1 政策工具三維分析模型

2 結果

2.1 國家層面公立醫院運行管理相關政策基本情況

從文件類型來看，部門規范性文件占絕大多數（148 份，92.50%），其后依次是黨內法規（6 份，3.75%）、行政法規（5 份，3.13%）、部門規章（1 份，0.63%）。從發文年份來看，2009—2012 年是發文高峰年份，共發文83 份，占比51.88%，這或與2009 年3 月國家發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關。從發文部門來看，共涉及23 個國家部委，其中國家衛生健康委員會發文數量最多，為99 份，國家中醫藥管理局次之，為61 份。

2.2 公立醫院運行管理政策的X 維度分析：政策工具情況

本研究納入分析的341 條政策文本中，能力建設型政策工具使用最多，共150 條，占比43.99%。能力建設型工具是指政府著眼于政策目標，通過提供技術支持、政策幫扶、技術設備等資源來加強相關領域的能力建設，達成政策目的，其關鍵詞包括“培養”“建設”“教育”等。權威型政策工具使用頻數次之，共137 條，占比40.18%。權威型政策工具是指政府通過運用其自身公權力和強制性命令對于相關領域進行規定，其關鍵詞包括“必須”“務必”“禁止”等，在本研究中運用僅次于能力建設型。象征與勸誡型政策工具共使用42 條，占比12.32%。象征與勸誡型政策工具是指政府并沒有采取強制措施，而是使用“鼓勵”“教育”“宣傳”等緩和措施進行管理。激勵型政策工具使用最少，僅12 條，占比3.52%。激勵型政策工具是指政府通過使用資金補助、人員激勵等獎勵措施來達成政策效果的工具。見表2。

表2 X 維度：政策工具使用情況

2.3 公立醫院運行管理政策的Y 維度分析：公立醫院管理層級

本研究將公立醫院管理層級劃分為3 個層次：醫院治理體系、醫院內部管理和醫院黨的建設；其頻數分布與占比見表3。

表3 Y 維度：公立醫院管理層級情況

2.4 公立醫院運行管理政策的Z 維度分析：時間階段劃分

第一階段（2006 年9 月至2009 年3 月）為新醫改的準備階段，產生83 條政策，占比24.34%；第二階段（2009 年4 月至2014 年12 月）為深化醫療衛生體制改革的關鍵階段，陸續出臺了大量公立醫院改革、運行和發展的相關政策，共產生政策文本148 條，占比43.40%；第三階段（2015 年1 月至2020 年12 月）是公立醫院管理相關政策的成熟期，此階段政策文本共110 條，占比32.26%。

3 討論

3.1 政策工具在公立醫院管理領域適用性良好，均衡性不足

新醫改以來，國家在公立醫院改革管理、運行發展等方面出臺了一系列政策，目標在于落實政府領導責任和管理責任，逐步建立起維護公益性，調動積極性，保障可持續的公立醫院運行管理新機制[23]。本研究納入的341 條政策文本涉及權威型、象征與勸誡型、能力建設型、激勵型政策工具，適用性良好，充分描繪了公立醫院運行管理相關政策的改革變遷過程。

然而，四類政策工具的分布比例并不均衡，存在一定的偏移。研究結果顯示，能力建設型和權威型政策工具占比最多，兩者均是公立醫院管理政策工具的使用重心，象征與勸誡型政策工具使用較少，激勵型政策工具占比最少，四類政策工具使用比例差距較大。權威型政策工具由于其本身的強制性和權威性，會在一定程度上抑制政策目標群體內在的積極性，建議今后應注重各類政策工具使用的均衡性，適當減少權威型政策工具的使用，增加象征與勸誡型政策工具的使用。通過鼓勵、引導等方式激發政策對象內在動力和積極性，尤其應當增加激勵型政策工具的運用，完善對公立醫院的財政投入和補償機制。

3.2 優化政策工具內部結構，形成政策合力

對于X 維度分析顯示，對于權威型政策工具來說，其內部組合中大部分運用標準規范對公立醫院進行管理，排在第2 位的是明確職責，制度建設、監督監管相對較少，尤其是制度建設工具處于被忽略的境地。在象征與勸誡型政策工具中，政策宣傳使用非常少，不利于醫患良性溝通和正向關系的發展。在能力建設型政策工具內部，人才建設、科研教育等相對較少。激勵型政策工具本就使用最少，其中人員激勵、經費投入更是基本缺位。

對于Y 維度分析顯示，涉及醫院內部管理的政策條目最多，其中能力建設型政策工具使用較多，這與公立醫院運行管理具有較強的專業性相關，但其他3 種政策工具尤其是象征與勸誡型和激勵型政策工具運用較少。在醫院治理體系中，四種政策工具分布結構也較為偏移。公立醫院管理與建設是長期、系統的過程，各類政策之間應協調統一、緊密結合、有序推動。因此，在公立醫院管理政策制訂過程中，其內部結構應進一步優化，以能力建設型為支點，尤其應該增加制度建設、政策宣傳、人員激勵和經費投入等政策比例，形成更加全面、強大的政策合力，推動公立醫院管理的專業化、科學化。

3.3 綜合運用政策工具，推動公立醫院高質量發展

“推進公立醫院改革”是新醫改方案確定的5 項重點改革內容之一，在新醫改3 個時間階段劃分上看，公立醫院管理政策體系逐漸發展、整體結構趨于穩定，這與政策工具理論中普遍遵循的政策工具需同政策目標相匹配的原則有關。在深化醫改的政策成熟時期，是大量的公立醫院運行管理政策的出臺時期，以權威型和能力建設型政策工具為主，目的是形成維護公益性，調動積極性，保障可持續的公立醫院運行新機制，圍繞這一政策目標而形成的政策工具組合結構相對穩定。在實際公立醫院管理政策設計和運用中，相應的政策工具需要綜合考慮全國各地區的醫改進度、經濟水平、文化差異，與各地不均衡的醫療衛生服務能力相適應，同時也要注意與國家長期政策目標價值的協調統一、相互促進。

當前，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，我國經濟發展轉向高質量發展，發展目標在于追求質量和效益。同時，隨著醫改不斷深入和健康中國戰略的部署，公立醫院也將迎來高質量發展的階段和時期。在政策層面，應以公立醫院的精細化管理、高質量發展、能力建設現代化為目標，綜合運用政策工具，使我國公立醫院更加科學、有序地運行，全面助力健康中國建設。