基于問題導向的整體護理干預對老年冠心病患者遵醫行為及疾病知識掌握度的影響

楊 芳 沈 菲 汪蕓玏 吳 君

南京醫科大學附屬無錫人民醫院心內科，江蘇無錫 214000

冠心病在臨床上較為常見，其典型癥狀表現為胸悶、胸痛，且活動后癥狀加重，發病群體以40 歲及以上群體為主[1]。整體護理是一種全新的護理模式，注重對護理的全方位干預，多角度、多方面地對患者實施護理干預，進而充分體現護理干預的人文性特點[2]。但是有研究指出，在整體護理干預疾病患者的過程中，由于患者對疾病知識的認知存在偏差，導致遵醫行為大受影響，最終影響了護理干預的效果[3]。以問題為導向的理念是近年來逐漸應用在心血管疾病護理干預中的一種理念，它要求以患者為核心，將患者需要學習或掌握的內容以問題為軸的形式呈現，旨在發現問題背后的知識，獲取解決問題的能力，從而更好地配合護理工作的實施，提升護理干預的效果[4-5]。鑒于此，本研究納入100 例老年冠心病患者，分析基于問題導向的整體護理干預的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年3 月南京醫科大學附屬無錫人民醫院收治的100 例老年冠心病患者進行研究，經醫院倫理委員會批準。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。對照組中男26 例，女24 例；平均年齡（72.31±2.45）歲；平均病程（7.02±0.56）年；美國紐約心臟病學會（New York Hart Association，NYHA）[6]分級，Ⅰ級12 例，Ⅱ級31 例，Ⅲ級7 例；文化程度，小學及以下14 例，初中18 例，高中10 例，大學及以上8 例。觀察組中男28 例，女22 例；平均年齡（72.58±2.50）歲；平均病程（7.04±0.57）年；NYHA 分級，Ⅰ級10 例，Ⅱ級32 例，Ⅲ級8 例；文化程度，小學及以下16 例，初中20 例，高中9 例，大學及以上5 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予常規護理干預。①藥物干預：指導患者用藥，提升用藥的科學性，幫助患者樹立安全用藥的意識，減少不合理用藥引起的不良反應。②心理干預：與患者進行交流，通過耐心地溝通，逐步了解患者的內心感受。③健康教育：一方面要向患者宣教疾病健康知識，糾正認知偏差，減少因此產生的不良心理。另一方面宣教疾病治療相關知識，讓患者能夠明白遵醫治療的有效性，提升治療的效果。④飲食指導：為患者制訂個性化的飲食干預，注重飲食的科學性，多食用蔬菜、水果等維生素豐富的食物，堅持少食多餐的原則，做到合理搭配，營養均衡。⑤社會支持：鼓勵患者積極地參與到廣場舞、象棋社、太極俱樂部等老年社會團體活動中，與身邊人建立良好的關系，使其能夠在活動中獲得認同感和歸屬感，同時鼓勵患者家屬支持、鼓勵患者，增強患者的自我效能感。⑥康復訓練：以患者的實際情況，如病情恢復、年齡情況、性格特點等，制訂個性化的運動康復訓練，指導其在早、晚餐后適當運動，如太極拳、健身操、慢走等，每次量不宜過大過多，一般控制在30～60 min 內。⑦出院指導：叮囑患者遵醫囑前往醫院復查，每個月電話隨訪，了解患者的恢復情況，對錯誤的地方予以指導。

觀察組在上述對照組護理干預的基礎上，融入基于問題導向的理念，以此實施整體護理干預。①確定問題：患者入院后，評估病情，隨后進行分析，了解其中存在的問題，并分類進行整理和總結。隨后制訂學習的內容和計劃，盡可能地通過通俗易懂的形式進行。比如可以設計動畫的形式，告知患者何為冠心病、發病因素是什么、如何治療等。②以問題為導向小組討論：借助多媒體對冠心病的發病場景、癥狀表現等進行演示，并在演示的過程中明確學習的目的，并列出需要解決的問題，以分組的形式組織患者開展討論，鼓勵患者向病友發表自身的看法，在討論后小組形成統一意見。③評價階段：評估患者獲取疾病相關知識（包括實踐運動）的情況，評估后若發現存在問題，則第一時間予以指導并糾正。總結分析本研究過程中，所涉及到的疾病知識，對于之前未能夠講解到的內容再次進行系統化地講解。

1.3 觀察指標

比較兩組自我效能，采用一般自我效能感量表（general self efficacy scale，GSES）[7]進行評價。量表總共10 個問題，每個問題有4 個選項，分別為完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確，采用正向計分，依次為1、2、3、4 分，評分越高表明自我效能感越強。

比較兩組遵醫行為，采用醫院自制調查表進行調查（Cronbach’s α 為0.851）。包括遵醫囑用藥、遵醫飲食、遵醫運動、遵醫休息、遵醫復查，總分為100 分。90～100 分為完全依從，80～＜90 分為大部分依從，60～＜80分為基本依從，0～＜60 分為不依從。總依從性=完全依從性+大部分依從性+基本依從性。

比較兩組疾病知識掌握程度，采用醫院自制調查表進行調查（信效度檢驗α 為0.896）。調查表涉及到疾病概念、癥狀、病因、診斷、治療等內容，問卷總分為100 分。90～100分為全部掌握，80～＜90分為大部分掌握，60～＜80 分為基本掌握，0～＜60 分為未掌握。總掌握程度=全部掌握度+大部分掌握度+基本掌握度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自我效能的比較

干預前兩組GSES 量表評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組GSES 量表評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后自我效能的比較（分，）

表1 兩組干預前后自我效能的比較（分，）

2.2 兩組遵醫行為的比較

觀察組遵醫總依從性高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組遵醫行為的比較[例（%）]

2.3 兩組疾病知識知曉程度比較

觀察組疾病知識總掌握程度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組疾病知識知曉程度比較[例（%）]

3 討論

臨床對于冠心病的治療中，主要措施包括改變生活方式、藥物治療、手術治療等，而對于輕度患者而言往往選擇藥物保守治療[8-13]，建立在科學治療的基礎上，若能夠配合相應的護理干預，可更好地緩解癥狀，穩定病情，逐步促進患者健康的恢復[14-18]。常規護理干預盡管可以配合治療取得一定的效果，但是因為全面性、整體性等特點的缺乏，導致效果不佳。因此，必須進一步尋找更加有效的護理干預方式應用于老年冠心病患者的干預中。

整體護理是一種新型的護理模式，建立在常規護理的基礎上，在護理服務的過程中考慮到患者生理、心理、社會等各個層面，其最大的特點是整體性和全面性，其應用對護理干預效果的提升有著十分重要的意義[19]。隨著學界對整體護理干預研究的不斷深入，有報道指出，在其應用的過程中，往往會因為患者對疾病認知的不夠深入，無法充分理解存在的問題，導致自我管理能力不足，遵醫行為出現問題，若能夠加以改善，可以極大地提升整體護理干預的效果[20-23]。問題導向式整體護理干預實施過程中，能夠將患者的學習化被動為主動，讓患者積極地投入到學習中，更加配合治療的進行，并且在解決問題過程中，患者需要考慮到各種途徑獲取答案，這樣不僅能夠豐富患者的知識面，還能夠逐步增強患者的自我管理能力[24-25]。本研究中，觀察組GSES 量表評分在干預后明顯高于對照組，顯示了基于問題導向的整體護理干預的應用，可以增強老年冠心病患者的自我效能感。基于問題導向，整體護理干預的實施，增強患者對疾病的認知，使其更好地應對疾病及其治療過程中出現的問題，同時對患者進行心理干預，幫助患者取得社會支持，從而能夠有效增強患者的自我效能感[26]。在遵醫行為和疾病知識掌握程度方面，與對照組比較，觀察組均明顯升高，提示了基于問題導向的整體護理干預應用，可以提升患者的遵醫行為，幫助患者更好地掌握疾病相關知識。整體護理干預的實施過程中，以問題為導向，使得患者在團隊中共同發揮，積極地去尋找問題，既能夠增強對疾病相關知識的認識，并且相互協作、相互影響，遵醫行為也因此獲得提升，從而更加積極主動地參與并配合護理[27-28]。

綜上所述，基于問題導向的整體護理干預，可增強老年冠心病的自我效能感，提升遵醫行為和疾病知識掌握程度，值得推廣應用。