新生兒低血糖臨床規范管理專家共識（2021）

中華醫學會兒科學分會新生兒學組

新生兒經歷從宮內到宮外的環境改變，血糖水平（blood glucose level，BGL）容易產生較大波動。臍帶結扎后新生兒不再接受母體血糖的供應，生后1～4 h內因暫時性的自身胰島素水平偏高，以及酮體對胰高血糖素和腎上腺素的反應受抑制，若未及時建立有效喂養，容易發生過渡期低血糖，常在生后1 h達到過渡期最低血糖水平［1］。一項調查問卷顯示，英國的135個國家級醫療保健衛生機構中，88.1%的醫療機構將BGL＜2.6 mmol/L作為低血糖事件的臨床處理閾值［2］。新生兒人群中，存在低血糖高危因素者達30%［3］；有高危因素的新生兒中，低血糖事件發生率高達51%［4］。持續的低血糖水平及血糖過大波動均可導致永久性腦損傷，而過于積極地將過渡期血糖偏低者收入院，則會顯著增加新生兒入院率，加重家庭、社會及國家的經濟負擔。目前，多個國家、專業組織或協會已制定了新生兒低血糖臨床管理指南、規范或推薦，而我國尚無新生兒低血糖相關指南或專家共識。我國不同醫療機構多參考不同國家的指南，或參照《實用新生兒學》［5］的低血糖相關內容進行新生兒低血糖臨床管理。本共識目標人群是胎齡35周及以上低血糖高危新生兒，目的是規范低血糖的預防、監測、干預等臨床管理。既要避免過度的醫療干預，又需防止發生低血糖腦損傷。為此，中華醫學會兒科學分會新生兒學組成立了新生兒低血糖臨床管理規范專家組，廣泛征求各專家的意見和建議，以國內外的循證醫學證據為基礎，結合我國國情制定了本共識。本共識檢索的數據庫包括：PubMed、The Cochrane Library、Embase、中國生物數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫。指南相關資源包括：中華醫學知識庫、澳大利亞臨床實踐指南平臺、加拿大醫學臨床實踐指南信息庫等。文獻檢索截止時間為2021年9月30日。

本共識文獻證據水平和推薦意見采用分級的評估、制定及評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法，對國內外相關文獻根據證據質量和推薦意見的推薦強度進行分級（表1）。制定本共識前參考了2016年丁泓帆等［6］解讀的WHO指南制定的相關原則和方法。本共識已在國際實踐指南注冊平臺（http：//guidelines-registry.cn/）注冊（注冊號：IPGRP-2020CN191）。

表1 GRADE證據質量與推薦強度分級［7］

1 新生兒低血糖的高危因素、臨床表現及基本定義

1.1 高危因素

胎兒BGL是母體BGL的70%～80%，為適應快速生長和儲存能量，胎兒在妊娠晚期對葡萄糖的需求大幅增長，所以早產兒、低出生體重兒因晚期儲備不足，容易發生低血糖［1］。所有引起胰島素分泌增多、反調節激素（生長激素、兒茶酚胺類、糖皮質激素等）分泌減少、自身儲能不足的相關因素均可導致新生兒低血糖。新生兒低血糖的高危因素包括母體因素和新生兒因素［8-12］。母體因素包括：（1）妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）；（2）產前24 h內尤其是產時使用以下藥物：β受體阻滯劑、地塞米松、磺脲類降糖藥、抗抑郁藥，靜脈大量輸注葡萄糖［8-9］；（3）母親有代謝性疾病或內分泌疾病家族史。新生兒因素包括：小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）、大 于 胎 齡 兒（large for gestational age，LGA）、宮內生長遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）、胎 齡＜37周、出 生 體 重＞4 000 g或＜2 500 g、低體溫、喂養不足、產時缺氧、紅細胞增多癥、溶血性貧血等。其中最常見且最主要的4種新生兒低血糖高危因素為GDM、早產兒、SGA、LGA，非GDM的LGA需警惕有無內分泌系統疾病［10-11］。

1.2 臨床表現

無癥狀性新生兒低血糖的發生率是癥狀性新生兒低血糖的10～20倍，相同BGL的低血糖不同個體的臨床表現差異也可能較大。新生兒低血糖常為非特異性的臨床表現，主要包括交感神經興奮性增高所致的癥狀和體征，如出汗、臉色蒼白、激惹、饑餓、肢體抖動（震顫）、呼吸不規則、心動過速和嘔吐等；以及中樞神經系統葡萄糖缺乏所致的癥狀和體征，如呼吸暫停、喂養困難、肌張力低下、哭聲弱或高尖、驚厥、意識水平變化（如淡漠、嗜睡、昏迷）等。交感神經興奮性增高的臨床表現出現更早，而出現中樞神經系統葡萄糖缺乏癥狀時的BGL會更低。其他低血糖的非特異性臨床表現還包括發紺、窒息、低體溫、心動過緩、氣促等，易與新生兒其他疾病的臨床表現混淆，需根據臨床經驗及BGL綜合判定［5］。

1.3 新生兒低血糖相關定義

過渡期低血糖、反復低血糖、持續低血糖、嚴重低血糖、癥狀性低血糖及臨床處理閾值的定義見表2。

表2 新生兒低血糖相關定義［9，12］

2 低血糖高危兒生后的早期預防

推薦意見1：生后盡早且不少于1 h母嬰皮膚接觸、早吸吮、早開奶（高質量證據，強推薦）。

推薦意見2：鼓勵母乳喂養，母乳不足時可補充配方奶，不推薦糖水喂養（中等質量證據，強推薦）。

推薦意見3：生后第1天喂養間隔時間≤3 h［高質量臨床實踐聲明（good practice statement，GPS）］。

母嬰皮膚接觸指將裸露新生兒躺在母親無遮擋的胸部上，通過皮膚-神經系統刺激以提高并穩定新生兒BGL，兼具保暖、鎮靜、促進心肺系統穩定的功能。2016年Moore等［13］包含3個隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）的系統綜述（n=144）中，生后盡早（生后10 min內）長時間（持續時間＞1 h）進行母嬰皮膚接觸組較生后未進行母嬰皮膚接觸組在生后75～180 min內的平均BGL高0.6 mmol/L（2.8 mmol/L vs 3.4 mmol/L），故推薦生后盡早母嬰皮膚接觸以穩定新生兒BGL，預防低血糖事件的發生。盡早吮吸可促進乳汁分泌，母乳量雖然較少，但有效的吮吸可通過神經-內分泌系統刺激兒茶酚胺類激素分泌，從而升高血糖。同時也可通過哺乳時的吮吸力度及節律性評估新生兒的健康狀態。

母乳喂養可以升高血糖亦可刺激酮體分泌，有助于血糖穩定。美國母乳喂養醫學會（Academy of Breastfeeding Medicine）在預防及治療新生兒低血糖的指南中指出，助產機構相關醫護人員應積極進行母乳喂養的宣教，并協助產婦在生后30～60 min內建立母乳喂養［14］。生后早期需進行每天不少于8～12次的母乳喂養，以促進泌乳及增加母乳喂養量，同時減少母嬰分離，降低新生兒住院率及住院費用［15-16］。2014年Harris等［17］在45個醫療機構中的調查問卷顯示，澳大利亞及新西蘭地區92%助產機構中的低血糖高危新生兒父母同意提前使用配方奶喂養，以預防新生兒低血糖事件的發生。英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence）有關GDM的指南也提出，當哺乳不足時可擠出母乳或配方奶喂養以保證穩定的葡萄糖供應，推薦每2～3 h規律地喂養母乳或配方奶［18］。

目前，我國大部分助產機構積極創建愛嬰醫院，部分機構錯誤解讀愛嬰醫院政策，盲目禁止配方奶喂養。低血糖高危兒存在無母乳或母乳喂養不足等情況時，配方奶喂養亦可提供葡萄糖來源，符合使用配方奶喂養的醫學指征，也不違背愛嬰醫院的母乳喂養原則。不建議使用糖水或加糖奶喂養，因為快速提升血糖可刺激自身胰島素的分泌，導致反應性低血糖。助產機構醫護人員應對家屬做好關于新生兒低血糖的宣教工作，正確認識低血糖的高危因素，規范監測低血糖高危兒的血糖，及時識別并有效處理低血糖，避免新生兒低血糖腦損傷的發生。

3 低血糖高危兒監測血糖及確診低血糖的方法

推薦意見4：建議對低血糖高危兒常規使用床旁血糖儀進行末梢血糖監測（高質量證據，強推薦）。

推薦意見5：在進行新生兒低血糖癥診斷時，建議采用己糖激酶法完善血漿葡萄糖檢測（高質量證據，強推薦）。

2017年Dixon等［2］的調查問卷研究顯示，英國135個醫療機構的新生兒BGL檢測方法中，87.4%的醫療機構采用血糖儀進行床旁檢測（point-ofcare testing，POCT）；68.1%的醫療機構同時具備血氣分析儀可以檢測BGL；兼用POCT及血氣分析儀者占56.3%。POCT擁有便捷、操作簡單、采血量少、血糖值讀數快、痛感低等優點，在臨床上易于推廣。我國非新生兒專科護士很難成功進行新生兒靜脈采血，所以POCT已廣泛用于產后母嬰同室（產科）的新生兒BGL監測。血糖儀多采用了葡萄糖脫氫酶電化學法、葡萄糖氧化酶干化學法等不同的方法，監測范圍為0.6～33.3 mmol/L，BGL越低，POCT所測血糖值誤差越大，誤差范圍高達0.6～0.8 mmol/L［19］。采取低血糖同質化管理培訓、血糖儀定期校準等措施可提高POCT準確度［20-21］。

2010年Roth-Kleiner等［22］使用了3種床旁血糖儀與標準己糖激酶法對1 324個配對樣本進行血糖檢測。研究結果顯示，所有POCT結果的精確度均未達到ISO標準，且血糖值普遍偏高，建議當BGL≤3 mmol/L時行己糖激酶法檢測。英國34.6%的醫療機構則采用BGL＜2.6 mmol/L作為行己糖激酶法檢測的閾值，另有38.5%的醫療機構使用其他閾值行己糖激酶法檢測［2］。2011年我國衛生部頒布的《WS/T 350-2011血清葡萄糖測定參考方法》亦為己糖激酶法，故建議采用己糖激酶法行血漿葡萄糖檢測作為檢測BGL的金標準方法。母嬰同室（產科）新生兒通過病史、低血糖高危因素、臨床表現等方面，綜合判定是否需要靜脈采血行己糖激酶法完善血漿葡萄糖檢測。NICU/新生兒科的新生兒不受限于采血時，可參考床旁血氣分析中的血糖值，必要時完善血漿葡萄糖檢測。此外，血糖值還受標本類型、抗凝處理方法、放置時間、紅細胞壓積等影響，其中全血標本葡萄糖值較血漿葡萄糖值低約15%［22-23］。

連續血糖監測雖然可以實時監控新生兒血糖變化趨勢、避免反復疼痛刺激，但監測范圍受限，僅為2.2～22.2 mmol/L。還因缺少專用的新生兒設備、價格昂貴、精確度較低等原因，連續血糖監測在新生兒中的應用尚在臨床研究階段［24］。

4 母嬰同室新生兒血糖監測的時機及頻率

推薦意見6：對無低血糖高危因素的健康新生兒不常規進行血糖監測，當出現疑似低血糖癥狀或體征時需立即進行血糖監測（高質量證據，強推薦）。

推薦意見7：對于無癥狀的低血糖高危新生兒，血糖首次監測應在第1次有效喂養后30 min，且不晚于生后2 h，隨后常規的血糖監測應在喂奶前進行（中等質量證據，強推薦）。

推薦意見8：若最初2次BGL≥2.6 mmol/L，隨后可q3h～q6h監測喂奶前血糖（中等質量證據，強推薦）。

推薦意見9：若連續3次BGL≥2.6 mmol/L，出生24～48 h內可根據具體的低血糖高危因素適當減少血糖監測頻次（中等質量證據，強推薦）。

2014年Harris等［17］的調查問卷顯示，98%的醫療機構只對具有低血糖高危因素的新生兒常規進行血糖監測。目前國際上所有低血糖相關指南均建議僅在低血糖高危兒中監測血糖。對于不具備低血糖高危因素的新生兒，若出現交感神經興奮性升高或中樞神經系統異常等疑似低血糖表現者，常規監測血糖以明確是否由低血糖（BGL＜2.6 mmol/L）所致。新生兒臍帶結扎后中斷了母源性的葡萄糖供給，需要及時建立喂養維持正常血糖，WHO指南建議生后30～60 min進行哺乳或喂養［25］。現有的指南均推薦首次血糖監測需在喂養1次后30 min進行，且不晚于生后2 h，隨后常規的血糖監測應在喂奶前進行。為了避免出生2 h內低血糖的發生及對其過度的臨床干預，強調首次血糖監測需在第1次喂奶后30 min進行。若最初2次血糖監測均未發生BGL＜2.6 mmol/L，可適當減少監測頻次至q3h～q6h［9，12，14-15］。北美地區臨床醫生根據低血糖高危因素決定監測時間：對于GDM母親分娩的新生兒，最初數小時易發生無癥狀性低血糖，若出生12 h內維持BGL≥2.6 mmol/L可考慮停測血糖；LGA可早至出生3 h，晚至出生10 d都可能發生低血糖；對于一般情況良好的早產兒、SGA、IUGR新生兒，均建議q2h～q3h喂養，并q3h～q6h監測喂奶前血糖，若一般情況良好，出生24 h后可停測血糖；對于出生24 h內未曾發生過BGL＜2.6 mmol/L的其他低血糖高危兒，可根據具體的低血糖高危因素適當減少監測頻次或減停監測；若生后24 h內出現過BGL＜2.6 mmol/L，則在生后第2天再監測1～2次血糖，確保BGL＞2.6 mmol/L［11］。美國兒童內分泌協會（Pediatric Endocrine Society）從神經內分泌途徑指出，新生兒出生48 h后BGL穩定并接近兒童及成人BGL，故建議根據低血糖高危因素及BGL結果，可在出生24～48 h內減停血糖監測［18］。嚴重或反復性或癥狀性低血糖則需規律、頻繁且長時間監測血糖，同時注意與監護人充分溝通血糖監測的重要性［9，11-12］。醫護人員需在不違背醫療原則的情況下進行血糖監測，切勿過度監測，否則不僅對新生兒造成反復疼痛刺激，還會增加工作量及經濟負擔，造成資源浪費。

5 新生兒發生低血糖后的血糖監測

推薦意見10：在補充喂養后，或靜脈推注葡萄糖后，或改變葡萄糖輸注速度（glucose infusion rate，GIR）后30 min復測血糖（GPS）。

推薦意見11：建議q1h監測血糖，直至BGL≥2.6 mmol/L；若出生48 h內BGL＞2.8 mmol/L或出生48 h后BGL＞3.3 mmol/L，頻率調整為q3h～q6h監測喂奶前血糖（中等質量證據，強推薦）。

推薦意見12：停止補充喂養和/或靜脈輸注葡萄糖后，出生48 h內連續3次喂奶前BGL＞2.8 mmol/L或出生48 h后連續3次喂奶前BGL＞3.3 mmol/L，可停止監測血糖（中等質量證據，強推薦）。

2011年美國兒科協會（American Academy of Pediatrics）建議新生兒發生低血糖后需立即進行喂養，即補充喂養［12］。2019年加拿大兒科協會（Canadian Pediatric Society）指南建議可進行哺乳或8 mL/kg的奶量作為補充喂養，喂養后30 min進行血糖復測［11］。2021年昆士蘭臨床指南（Queensland Clinical Guideline）建議當改變靜脈葡萄糖輸注量或速度后30 min也需復測血糖，用以評價血糖干預效果，而在BGL＜2.6 mmol/L期間需每小時監測血糖［9］。目標血糖維持范圍參考美國兒童內分泌協會提供的方案，從兒童和成人經驗分析，BGL＜2.8 mmol/L就可能導致低血糖腦損傷，故建議出生48 h內維持BGL＞2.8 mmol/L，出生48 h后維持BGL＞3.3 mmol/L。達到目標范圍BGL后可考慮減少血糖監測頻次［19］。

加拿大兒科協會建議無論日齡和病因，達到全腸內喂養者連續2次喂奶前血糖在正常范圍內即可停止監測血糖［11］。昆士蘭臨床指南建議當停止補充喂養或靜脈葡萄糖輸注后連續3次喂奶前BGL在目標范圍內，可停止監測血糖［9］。而在NICU/新生兒科住院新生兒病因復雜，如感染、休克、臟器衰竭等很可能伴有糖代謝紊亂，具體血糖監測的頻次及減停時機，需根據高危因素、基礎疾病、新生兒日齡等情況決定。本共識參考近年來國外低血糖管理指南及規范，僅針對胎齡35周以上單純低血糖高危兒提供參考建議。

6 母嬰同室新生兒發生低血糖后的臨床管理

推薦意見13：新生兒低血糖臨床處理閾值為BGL＜2.6 mmol/L，若同時存在低血糖癥狀，應收入NICU/新生兒科，立即完善血漿葡萄糖檢測，靜脈推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后維持葡萄糖液或腸外營養液輸注［GIR 5～8 mg/(kg·min)］（中等質量證據，強推薦）。

推薦意見14：對于首次BGL＜2.0 mmol/L者，應收入NICU/新生兒科，立即完善血漿葡萄糖檢測，靜脈推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后維持葡萄糖液或腸外營養液輸注［GIR 5～8 mg/(kg·min)］（低質量證據，強推薦）。

推薦意見15：首次2.0 mmol/L≤BGL＜2.6 mmol/L者，行補充喂養，30 min后復測血糖，如果：（1）BGL＜2.2 mmol/L，收入NICU/新生兒科，立即進行血漿葡萄糖檢測，靜脈推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后維持葡萄糖液或腸外營養液輸注［GIR 5～8 mg/(kg·min)］；（2）2.2 mmol/L≤BGL＜2.6 mmol/L，繼續補充喂養，若連續2次補充喂養后復測血糖達不到BGL≥2.6 mmol/L，則收入NICU/新生兒科，立即進行血漿葡萄糖檢測，維持葡萄糖液或腸外營養液輸注［GIR 5～8 mg/(kg·min)］；（3）2.6 mmol/L≤BGL＜2.8 mmol/L，喂養頻次為q2h～q3h（低質量證據，強推薦）。

1988年Lucas等［26］的多中心隊列研究（n=661，平均胎齡30+5周，出生體重＜1 850 g）發現，新生兒期發生過BGL＜2.6 mmol/L組較未曾發生組在18月齡時Bayley評分低，且低血糖持續時間越長，Bayley評分降低越明顯。此后多數指南將BGL＜2.6 mmol/L作為所有新生兒低血糖臨床處理閾值。2015年McKinlay等［3］的一項回顧性隊列研究（n=528，胎齡＞35周）顯示在生后7 d內，若發生BGL＜2.6 mmol/L即進行臨床干預組和未曾發生過BGL＜2.6 mmol/L組，在2歲的相關神經損傷（Bayley評分、視聽測試、執行功能評分等）無差異（OR=0.95，95%CI：0.75～1.20），也 證 明 了 將BGL＜2.6 mmol/L作為低血糖臨床處理閾值安全可靠。故仍建議新生兒低血糖的臨床處理閾值為BGL＜2.6 mmol/L。

2006年Alkalay等［27］的Meta分析（n=723）顯示，足月健康新生兒出生1～2 h第5百分位（P5）的BGL約為1.5 mmol/L，出生3～48 h內P5的BGL≥2.2 mmol/L，出生48 h后P5約為2.7 mmol/L。這提示新生兒最初2 h內的血糖生理性偏低，之后血糖趨于穩定。2002年Diwakar等［28］的隊列研究（n=200，胎齡37～42周）中純母乳喂養的足月適于胎齡兒，分別在出生3 h、6 h、24 h、72 h時測量血漿葡萄糖，其中位數均約為2.8 mmol/L，在“低”BGL時立即哺乳，BGL均可較快升高，參與研究的新生兒均未發生低血糖相關臨床癥狀［28］。故建議可通過補充喂養方式提高BGL。

2017年McKinlay等［29］的一項前瞻性隊列研究（n=614，胎齡≥32周）分析了存在至少1個低血糖高危因素的新生兒，以4.5歲（±2個月）是否發生感覺神經功能損害作為主要結局，結果顯示發生過BGL＜2.6 mmol/L的低血糖組與非低血糖組相比，主要結局無顯著差異（RR=0.96；95%CI：0.77～1.21）；而在次要結局中，低血糖組在5項執行功能上較非低血糖組稍差，提示未來發生注意力缺陷綜合征、行為障礙、學習問題等風險增高；在視覺運動協調功能方面表現也欠佳，或將導致閱讀、寫作、數學等能力下降。低血糖亞組分析顯示，BGL＜2.0 mmol/L或反復低血糖時以上風險發生率顯著增高［29-31］。2020年van Kempen等［32］的多中心非劣效性RCT（n=689，胎齡≥35周，出生體重＞2 000 g，研究對象為低血糖高危新生兒），分別將BGL＜2.0 mmol/L及BGL＜2.6 mmol/L作為低血糖處理閾值。兩組嬰兒在18月齡時的Bayley-Ⅲ評分無顯著差異，指出BGL＜2.0 mmol/L作為無癥狀低血糖臨床治療閾值是安全的。根據以上研究結果，考慮到低血糖管理的安全性及有效性，同時避免過度治療，結合有過渡性低血糖的存在，建議將首次BGL＜2.0 mmol/L作為收入NICU/新生兒科的參考標準。我國《實用新生兒學》［5］在未區分日齡及高危因素情況下，提出當BGL＜2.6 mmol/L時行葡萄糖輸注［GIR 6～8 mg/(kg·min)］的要求過于積極。綜合安全性和我國國情，結合Alkalay等［27］的研究，建議除首次BGL外，當BGL＜2.2 mmol/L可作為收入NICU/新生兒科的參考標準。

兒童或成人發生低血糖可立即口服碳水化合物以提升血糖，40%葡萄糖凝膠是新生兒理想的碳水化合物，1992年在文獻中首次被提出用于治療新生兒低血糖［33］。2013年Harris等［34］的RCT（n=237）研究證實，出生48 h內發生低血糖事件的新生兒使用40%葡萄糖凝膠（0.5 mL/kg）涂頰黏膜，同時補充喂養，可有效提高新生兒的BGL。因40%葡萄糖凝膠易獲取、價格低廉、安全有效，降低了NICU低血糖患兒住院率及母嬰分離率，也提高了母乳喂養率，建議將40%葡萄糖凝膠作為晚期早產兒和足月新生兒生后48 h內低血糖的一線治療藥。目前無論是美國兒科協會，還是最新的2020年瑞典國家指南（Swedish National Guideline）、2021年美國母乳協會、2021年昆士蘭臨床指南等最新指南均建議無癥狀性低血糖新生兒（BGL 1.5～2.5 mmol/L），使用40%葡萄糖凝膠涂頰黏膜，同時補充喂養作為初始治療方案。當BGL＜1.5 mmol/L時或連續使用兩次40%葡萄糖凝膠后仍然BGL＜2.6 mmol/L才收入NICU/新生兒科［9，12，14-15］。目前國內尚無新生兒可用的葡萄糖凝膠，呼吁我國盡快生產安全、有效的葡萄糖凝膠制劑，可降低暫時性新生兒低血糖的住院率。母乳、捐贈母乳、配方奶都可提供碳水化合物從而提升BGL。美國兒童內分泌協會指出，48 h內理想BGL≥2.8 mmol/L，故建議當2.6 mmol/L≤BGL＜2.8 mmol/L時可適當增加喂養頻次［19，29］。目前國內外大多數醫療中心采取連續2次補充喂養后，仍未達到BGL≥2.6 mmol/L，作為收入NICU/新生兒科的標準。在任何喂養過程時，若出現吮吸無力或反應欠佳者，同時測量BGL＜2.6 mmol/L，則按可疑低血糖癥狀處理收入院。關于補充喂養時的奶量：加拿大兒科協會推薦每次8 mL/kg［11］；瑞典國家指南建議出生24 h內每次5～7 mL/kg，而BGL偏低時，可達7～12 mL/kg，q2h～q3h喂養［15］；2021年美國母乳喂養醫學會推薦出生24 h內每次2～10 mL/kg，出生24～48 h每次5～15 mL/kg［14］。

我國絕大多數醫療機構由產科護士照護生后相對健康的低血糖高危兒，既往多不能成功進行新生兒靜脈采血，以及建立靜脈通道；而近年來，越來越多的醫療機構開設了母嬰同室的新生兒病房。鑒于此，建議醫療機構在保證安全的情況下，根據自身情況決定是否收入NICU/新生兒科。不同國家的指南對低血糖患兒收入NICU/新生兒科的標準亦不同（表3）。

表3 不同國家新生兒低血糖收入NICU的標準

7 NICU/新生兒科發生低血糖后的臨床管理

推薦意見16：建議出生2 h內盡早喂養，無條件喂養或非營養性喂養時靜脈維持GIR 5～8 mg/(kg·min)（中等質量證據，強推薦）。

推薦意見17：當BGL＜2.2 mmol/L或BGL＜2.6 mmol/L伴低血糖癥狀時按低血糖癥處理：立即進行血漿葡萄糖檢測，靜脈推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后維持葡萄糖液或腸外營養液 輸 注［GIR 5～8 mg/(kg·min)］；當2.2 mmol/L≤BGL＜2.6 mmol/L時盡快維持目標BGL，立即進行血漿葡萄糖檢測，維持葡萄糖液或腸外營養液輸注［GIR 5～8 mg/(kg·min)］（中等質量證據，強推薦）。

推薦意見18：推薦目標BGL為：出生48 h內2.8 mmol/L＜BGL≤5 mmol/L，出生48 h后3.3 mmol/L＜BGL≤5 mmol/L（中等質量證據，強推薦）。

胎兒或新生兒葡萄糖利用速度明顯高于成人［5～8 mg/(kg·min)vs 2～3 mg/(kg·min)］［36］，NICU/新生兒科的新生兒多伴有≥1個原發疾病，呈高代謝狀態，需消耗更多葡萄糖，發生低血糖風險更高。無條件喂養或非營養性喂養時，應保持與新生兒葡萄糖利用速度相同的GIR［5～8 mg/(kg·min)］。隨著40%葡萄糖凝膠的應用，多個最新指南均建議，當BGL＜1.5 mmol/L或發生癥狀性低血糖時才需快速推注葡萄糖（10%葡萄糖2 mL/kg，1 mL/min）［9，11，15］。結合我國國情及住院新生兒多呈高代謝狀態，建議當BGL＜2.2 mmol/L靜脈推注葡萄糖，同時維持GIR 5～8 mg/(kg·min)的含糖液體輸注。葡萄糖是大腦能量的主要來源，在發育關鍵期內，新生兒尤其是早產兒的大腦，對異常波動的葡萄糖水平極為敏感且具有雙重易損性。低血糖本身可導致腦損傷，但低血糖后血糖上升幅度過大也可加重神經元損傷。臨床除避免發生低血糖外，還需警惕發生高血糖，維持穩定的BGL更為重要。

生后不久的新生兒，當BGL≥3.0～3.6 mmol/L可短時間內刺激胰島素輕微升高。在幼兒、兒童、成年人群中，當BGL≥4.4～4.7 mmol/L則可較多地刺激胰島素分泌；出生72 h后血糖-胰島素反饋機制趨于成熟［19］。NICU/新生兒科住院新生兒無論出于何種原因均建議維持血糖在生理范圍內，目前可參考的血糖范圍主要為以下2種：美國兒童內分泌協會建議出生48 h內維持BGL＞2.8 mmol/L，出生48 h后維持BGL＞3.3 mmol/L［19］；加拿大兒科協會建議出生72 h內維持2.6 mmol/L＜BGL≤5 mmol/L，出生72 h后維持3.3 mmol/L＜BGL≤5 mmol/L［11］。伴有原發疾病的新生兒葡萄糖消耗速率更快，對BGL需求更高；但過高的BGL會刺激胰島素分泌。綜合以上因素及國外研究，本共識建議NICU/新生兒科的新生兒血糖維持在正常高限水平，即出生48 h內維持2.8 mmol/L＜BGL≤5 mmol/L，出生48 h后維持3.3 mmol/L＜BGL≤5 mmol/L。

低血糖的遠期不良結局的發生主要受不同病因、低血糖程度、持續時間、血糖的波動范圍等因素影響，因臨床大部分為一過性、暫時性低血糖，籠統診斷為新生兒低血糖癥不利于遠期預后的判斷，故建議根據國際疾病分類進行標準化診斷［37］。

8 新生兒反復性或持續性低血糖發生后的臨床管理

推薦意見19：當GIR＞8～10 mg/(kg·min)仍不能維持正常BGL時，需考慮中心靜脈置管；當GIR＞10～12 mg/(kg·min)時，需考慮藥物治療（GPS）。

推薦意見20：反復性或持續性低血糖新生兒需進一步尋找病因（GPS）。

臨床工作中低血糖新生兒起始GIR常計劃過高，應使用GIR 5～8 mg/(kg·min)進行輸注，并適當調節GIR以維持理想的BGL。人體外周血管耐受糖濃度約12%，為了減輕液體負荷則需要提高糖濃度，當GIR＞8～10 mg/(kg·min)仍 不 能 維 持 正 常BGL，則需考慮深靜脈置管（中心靜脈置管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、臍靜脈置管）。當GIR＞10～12 mg/(kg·min)才能維持正常BGL時，需考慮胰高血糖素、糖皮質激素、二氮嗪、奧曲肽等藥物治療（表4）［9］。反復性或持續性低血糖癥對靜脈葡萄糖濃度高度依賴，或需要GIR＞8 mg/(kg·min)才能維持正常BGL者，需高度警惕內分泌或代謝系統疾病。此外，當BGL＜1.5 mmol/L或出現低血糖癥狀的新生兒、有低血糖家族史、部分先天性疾病等也需要完善相關檢查，尋找病因［11］。若低血糖新生兒對GIR的需求持續增加時，需要警惕先天性高胰島素血癥。胰島素呈脈沖式分泌，診斷時需多次測定胰島素水平。其他血液學檢查包括pH、乳酸、血氨、酮體、β-羥丁酸、血斑中的酰基肉堿（脂肪酸氧化障礙）、脂肪酸、C肽、胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇、生長激素等，必要時進行基因檢測分析。當懷疑低血糖相關內分泌或遺傳代謝疾病時，需在BGL低時采集的血標本完成上述檢查，結果才有意義［38-39］。

表4 新生兒低血糖的藥物治療

9 低血糖腦損傷高危兒出院前的腦損傷評估

推薦21：嚴重性、持續性或癥狀性低血糖新生兒為低血糖腦損傷高危兒，建議出院前通過振幅整合腦電圖（amplitude-integrated electroencephalography，aEEG）和頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評估低血糖腦損傷情況及其嚴重程度（GPS）。

大腦的主要能量來源是葡萄糖，其余還受乳酸、酮體、氨基酸等替代能源影響。生后48 h內新生兒大腦的酮體和乳酸水平低，在低血糖早期或急性期提供的能量無法有效代償。早期嚴重性、持續性或癥狀性低血糖容易導致腦細胞能量缺乏，甚至衰竭［40-41］。

低血糖腦損傷后1周內頭顱MRI可主要表現為雙側頂枕葉皮質及其皮質下白質梗死性損傷，部分損傷還可累及大腦半球白質、基底節、丘腦［42］。在損傷后24 h內甚至可在彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）顯示出損傷區域的腦白質異常［43］。臨床出現低血糖癥狀，尤其是驚厥表現患兒，遠期可能出現發育遲緩、腦癱、智力受損、癲癇、致盲等永久性腦損傷。因新生兒低血糖所致的癲癇還容易對抗癲癇藥無效，即難治性癲癇［44］。2017年Arhan等［45］的臨床研究（n=45）隨訪了6月齡至15歲既往有癥狀性低血糖癥的患兒，頭顱MRI均顯示雙側枕葉腦損傷，其中36人后期遺留癲癇，23人發展為難治性癲癇。2019年Shah等［46］的Meta分析也顯示新生兒低血糖與視覺運動受損（n=508，OR=3.46，95%CI：1.13～10.57）、執行功能障礙（n=463，OR=2.50，95%CI：1.20～5.22）及學習能力降低相關。

aEEG可以監測驚厥的發生，可以及時發現無臨床癥狀的電驚厥。2018年Lv等［47］的一項回顧性研究分析（n=58），根據臨床表現、aEEG及特征性的頭顱MRI改變對低血糖新生兒診斷低血糖腦損傷，其中腦損傷組（n=13）與非腦損傷組（n=45）的最低BGL（0.3 mmol/L vs 1.4 mmol/L）、平均低血糖持續時間（13 h vs 2 h）及平均血糖波動幅度［（7.82±2.13）mmol/Lvs（4.35±1.68）mmol/L］的比較均有明顯差異，提示低血糖腦損傷與上述3個因素均有關。2019年Gu等［48］的回顧性研究顯示，異常頭顱MRI組低血糖持續時間明顯長于MRI正常組［（3.39±4.20）d vs（1.01±0.80）d］，但最低BGL無顯著差異。目前能夠導致低血糖腦損傷的最低閾值仍然缺乏足夠的臨床證據，可以肯定的是，低血糖持續時間越長對腦損傷影響更大。

目前aEEG較為普及，對發生低血糖收入NICU/新生兒科的患兒應及時監測aEEG，以輔助診斷低血糖驚厥。頭顱MRI尤其是DWI可在低血糖發生1周內的早期進行輔助診斷低血糖腦損傷；另外，臨床研究提示神經元特異性烯醇化酶、S100蛋白和血清神經珠蛋白可作為評估新生兒低血糖腦損傷的指標，但其臨床應用證據尚不充分［49-50］。

10 結語

本共識基于目前國內外能獲取的最佳證據，根據GRADE方法進行證據分級，經專家組認真討論后形成。本共識共有21條推薦意見，其中高質量證據4條，中等質量證據10條，低質量證據2條，GPS 5條，具體匯總見表5。本共識雖然參照了相關指南制訂方法，但仍存在以下局限性：（1）主要針對單純低血糖高危兒進行的臨床管理（圖1）；（2）基于我國國情，本共識進行的醫療干預措施相對其他國家的指南仍較積極。本共識將根據最新的國內外指南及研究進展，擬每3～5年進行更新。

圖1 母嬰同室低血糖高危兒的臨床管理流程 ［BGL］血糖水平；［GIR］葡萄糖輸注速度；［GDM］妊娠糖尿病；［SGA］小于胎齡兒；［LGA］大于胎齡兒；［IUGR］宮內生長發育遲緩。

表5 （續）

表5 新生兒低血糖臨床管理專家共識推薦意見

執筆人：巨容（電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院新生兒科）、包蕾（重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科）、母得志（四川大學華西第二醫院新生兒科）、馮星（蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科）、富建華（中國醫科大學附屬盛京醫院新生兒科）、史源（重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科）、周文浩（復旦大學附屬兒科醫院新生兒科）

參與本專家共識討論和修改的專家名單（排名不分先后）：

北京大學第三醫院（樸梅花、童笑梅、邢燕）；北京大學第一醫院（馮琪、姜玉武）；北京協和醫院（王丹華）；重慶市婦幼保健院（鐘曉云）；重慶醫科大學附屬兒童醫院（史源、李芳、包蕾）；電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院（巨容、王鑫、朱玲、趙奇思、盧江溢）；復旦大學附屬兒科醫院（周文浩、陳超、王來栓、胡梨園）；廣東省婦幼保健院（楊杰）；甘肅省婦幼保健院（石靜云）；廣西壯族自治區婦幼保健院（高曉燕、韋秋芬）；貴陽市婦幼保健院（劉玲）；廣州市婦女兒童醫療中心（張華巖）；河北醫科大學附屬醫院（馬莉）；湖北省婦幼保健院（夏世文）；湖南省婦幼保健院（曹蓓、彭湘蓮）；吉林大學白求恩第一醫院（武輝）；陸軍特色醫學中心大坪醫院（胡章雪）；南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院（楊傳忠）；南方醫科大學附屬珠江醫院（王斌）；南京市婦幼保健院（韓樹萍）；南京醫科大學附屬兒童醫院（程銳）；內蒙古醫科大學附屬醫院（梅花）；寧夏回族自治區婦幼保健院（紀永佳）；寧夏醫科大學總醫院（邱銀萍）；青島婦女兒童醫院（劉秀香）；泉州市兒童醫院（陳冬梅）；四川大學華西第二醫院（母得志、唐軍、石晶）；首都醫科大學附屬北京兒童醫院（黑明燕）；上海市第一婦嬰保健院（劉江勤）；上海交通大學醫學院附屬新華醫院（孫建華）；上海市兒童醫院（裘剛）；山西省兒童醫院（冀湧）；山西省婦幼保健院（劉克戰）；蘇州大學附屬兒童醫院（馮星、丁欣）；天津市中心婦產科醫院（鄭軍、田秀英）；西安交通大學第一附屬醫院（周熙惠）；西北婦女兒童醫院（李占魁）；廈門市婦幼保健院（林新祝）；西南醫科大學附屬醫院（董文斌）；中國疾病預防控制中心婦幼保健中心（徐韜）；中國人民解放軍總醫院第七醫學中心（封志純、李秋平）；中國人民解放軍總醫院第五醫學中心（張雪峰）；中國醫科大學附屬盛京醫院（富建華、侯阿娜）；浙江大學醫學院附屬兒童醫院（杜立中、馬曉路、施麗萍）；浙江大學醫學院附屬婦產科醫院（吳明遠、朱家駿）；鄭州大學第三附屬醫院（徐發林）

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。