產時抗菌藥物預防治療B族鏈球菌感染對早發型新生兒敗血癥發生率及病原菌分布的影響

彭周杰 包蕾

（重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，重慶 400014）

B族鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS）是一種β溶血性革蘭陽性鏈球菌，大部分寄生于人類下消化道及泌尿生殖道，是導致早發型新生兒敗血癥（early-onset neonatal sepsis，EONS）的主要病原菌之一［1］。美國疾控中心于1996年制定了《圍產期GBS感染篩查及防治指南》，建議對所有妊娠35～37周（或分娩前1～5周）孕婦的直腸、陰道進行GBS篩查，并對GBS篩查陽性的孕婦給予產時抗菌藥物預防（intrapartum antibiotic prophy-laxis，IAP）治療［2］，這使得美國EONS發生率明顯下降［3］。近年來，我國也逐漸開始重視GBS感染的篩查與預防。在IAP中，青霉素是被推薦的首選抗菌藥物［4］，但近年來有報道發現以氨芐青霉素耐藥性大腸埃希菌（ampicillin-resistantEscherichia coli，AR-E.coli）為病原菌的EONS病例［5］，這引起了學者們對IAP使用的反思。為了探索IAP的使用是否會導致產生由耐藥病原菌引發的EONS病例，本研究對近5年重慶大學附屬三峽醫院GBS篩查陽性孕婦經IAP后EONS發生率及病原菌分布進行回顧性分析，評估IAP療效，為IAP應用方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2020年12月于重慶大學附屬三峽醫院產科分娩的孕產婦共6 190例行GBS篩查，篩查結果陽性共494例，定植率為7.98%。回顧性收集494例GBS篩查陽性的孕產婦及其所分娩的526例新生兒的臨床資料。納入標準如下：（1）孕產婦孕晚期（孕35～37周）陰道分泌物或肛拭子GBS培養結果陽性；（2）孕產婦及新生兒臨床資料完整；（3）孕產婦未患有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、羊水污染、身體其他部位感染等可能需要聯合使用多種抗生素，或改變抗菌治療方案，或影響用藥同質化的疾病；（4）孕產婦未患有意識障礙及精神疾病；（5）孕產婦未患有其他嚴重妊娠期并發癥。

根據孕產婦是否接受IAP治療將新生兒分為IAP組（304例）和對照組（222例），對兩組新生兒以下指標進行比較：（1）基本情況：產婦年齡、是否初產、分娩方式（順產/剖宮產）及新生兒胎齡、出生體重；（2）非特異炎癥反應指標：白細胞計數、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）；（3）異常臨床表現情況，包括黃疸、嘔吐、呼吸困難、發熱、抽搐；（4）EONS發生率；（5）EONS患兒血培養病原菌分布；（6）感染大腸埃希菌的EONS患兒血液中AR-E.coli病原菌分布情況。本研究經重慶大學附屬三峽醫院倫理委員會審批通過［2020年科研第（128）號］。

1.2 診斷標準

出生后3 d內即患敗血癥被視為EONS［6］，診斷標準如下：（1）有異常臨床表現（發熱、反應差、嘔吐、腹脹、呼吸困難、呼吸暫停、抽搐、面色蒼白、四肢冷、出血、產后24 h內出現黃疸）的前提下滿足下列條件的任1項：①血液非特異性檢查（白細胞計數、PCT、CRP、血小板）兩項及以上陽性；②腦脊液檢查異常。（2）腦脊液培養或血培養陽性。

1.3 臨床處理

IAP組孕產婦接受IAP治療：開始給藥至胎兒娩出間隔超過4 h，首選青霉素鈉抗菌治療。給藥方法如下：皮試陰性者，給予青霉素鈉首劑量480萬U靜脈滴注，之后青霉素鈉240萬U，每4 h 1次靜脈滴注，直至分娩結束。對于青霉素過敏的孕婦，依據藥敏試驗結果，依次試用如下藥物：克林霉素、紅霉素。最終各抗生素使用人數及占比如下：青霉素鈉（279/304、91.8%）、克林霉素（19/304，6.2%）、紅霉素（6/304、2.0%）。

對照組孕產婦未使用任何抗生素。

1.4 血標本采集及檢測

在使用抗菌藥物之前采集樣本，按照無菌原則于患兒兩個不同部位分別抽取3～5 mL血液存儲于專用血培養瓶中，并于60 min內送檢。分別于新生兒出生后6 h、24 h和72 h三個時間點采集靜脈血2 mL，檢測CRP及血常規。使用BACTEC 9120血培養儀（BD公司，美國）對樣本進行菌種培養。使用MicroScan Walkaway-96 Plus及VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏系統（梅里埃公司，法國），依據生產廠家提供技術操作指南進行細菌鑒定/藥敏分析。

1.5 統計學分析

使用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗。不符合正態分布計量資料采用中位數（范圍）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

預防性抗生素應用前，IAP組和對照組的產婦年齡、剖宮產率、初產率及患兒胎齡、性別、出生體重等基線資料比較差異均無統計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 預防性抗生素應用前兩組患兒基本情況比較

2.2 血液非特異性檢查結果比較

IAP組和對照組患兒出生后各時間點白細胞計數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒出生后6 h CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），對照組患兒出生后24 h及72 h CRP水平顯著高于IAP組（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患兒不同時間點白細胞計數及CRP結果的比較 （±s）

表2 兩組患兒不同時間點白細胞計數及CRP結果的比較 （±s）

注：［CRP］C反應蛋白。

組別對照組IAP組t值P值n 白細胞計數(×109/L)CRP(mg/L)6 h 11.3±4.4 11.5±3.5 0.343 0.732 24 h 19.0±5.5 18.2±4.6-1.786 0.075 222 304 72 h 6.5±2.9 2.2±1.0-21.684＜0.001 72 h 11.8±3.8 12.3±2.3 1.815 0.070 6 h 1.4±1.2 1.5±0.6 1.748 0.081 24 h 8.3±3.2 4.8±2.2-14.079＜0.001

2.3 兩組異常臨床表現及病原菌檢出情況

IAP組患兒出生后出現異常臨床表現14例，包括黃疸3例、嘔吐1例、呼吸困難4例、發熱3例、抽搐3例；對照組患兒出生后出現異常臨床表現32例，包括黃疸7例、嘔吐4例、呼吸困難8例、發熱9例、抽搐4例；IAP組異常臨床表現發生率（14/304，4.6%）低于對照組（32/222，14.4%）（χ2=15.470，P＜0.001）。入組526例患兒共確診EONS 23例（4.4%），其中IAP組確診EONS 8例，EONS發生率（8/304，2.6%）顯著低于對照組（15/222，6.8%）（χ2=5.222，P=0.022）。IAP組EONS患兒血培養檢測病原菌種類最多的為大腸埃希菌（7/304，2.3%），而對照組EONS患兒血培養檢測病原菌種類最多的為GBS（7/222，3.2%），其次為大腸埃希菌（6/222，2.7%）；所有23例EONS患兒血培養檢測病原菌種類最多為大腸埃希菌（13/526，2.5%）。通過藥敏試驗在IAP組檢測出AR-E.coli6株（6/7，86%），而在對照組只檢測出1株（1/6，17%），兩組之間的檢出率比較差異有統計學意義（χ2=6.198，P=0.029）。

3 討論

GBS正常定植于人類泌尿生殖道及下消化道，是一種條件致病菌［7］。由于地域、經濟條件、檢測孕周、檢測方法等的差異，GBS的定植率報道不一。發達國家孕產婦GBS定植率約為10%～30%［8］，我國不同省市報道GBS定植率波動于3.7%～14.27%［9］。本研究中，GBS定植率為7.98%，與我國多數省市報道一致。

孕婦分娩時陰道GBS定植是造成新生兒GBS感染的重要因素［10］。1996年及2010年美國疾病控制和預防中心聯合美國婦產科醫師協會等專業協會發布的指南《圍產期B族鏈球菌病預防指南》推薦對所有妊娠35～37周（或分娩前1～5周）孕婦的直腸、陰道進行GBS篩查，2019年重新修訂，2020年再次更新，建議對所有36～37+6周孕婦進行GBS篩查，將篩查時限進行了延后，并對結果陽性者給予IAP治療［11］，使得美國EONS發生率及病死率均明顯下降。這充分表明了GBS篩查的重要性及必要性。近年來，我國已逐漸認識到了GBS感染對新生兒的危害，產前常規篩查GBS及IAP治療已逐漸在全國推廣，但目前還未達到普及，仍有一部分孕產婦因醫院條件、自身經濟狀況及主觀意愿等原因未行篩查及IAP治療。我們認為加快推廣產前常規篩查GBS及IAP治療已刻不容緩。

新生兒感染的主要途徑是垂直傳播，如果存在產程延長或胎膜早破等因素則感染風險會進一步增加，所以這部分新生兒多為分娩后3 d內患病，為早發性感染［12］。還有部分新生兒因為水平傳播感染GBS，常見于母乳喂養傳播、醫院感染或社區感染，為晚發性感染［13］。在本研究中23例敗血癥患兒均為3 d內發病，為早發性感染。在本研究中，IAP組患兒出生后出現異常臨床表現的比例顯著低于對照組。IAP組EONS發生率顯著低于對照組。由此可以看出對GBS篩查結果陽性的孕產婦行IAP治療，可以達到降低EONS發生率的目的。

從本研究的結果中可以得知，IAP組和對照組患兒出生后各時間點白細胞計數比較差異無統計學意義，這反映出白細胞計數在GBS篩查結果陽性孕產婦所生高危新生兒EONS篩查指標中敏感性及特異性均較低，不建議單獨使用監測。兩組患兒出生后6 h CRP水平比較差異無統計學意義，對照組患兒出生后24 h及72 h CRP水平顯著高于IAP組。有研究顯示，EONS發生的時間多為分娩后24～72 h，CRP值多在分娩后4～6 h開始升高，于24 h達到峰值［14］，這均與本研究結果的趨勢相符，結合已報道的研究和本研究可以看出，在GBS篩查陽性孕產婦所生的高危新生兒中，CRP可以作為提示EONS的監測指標。

隨著GBS篩查和IAP治療的推廣，新生兒GBS感染的EONS的發生率降低了，但革蘭陰性菌感染的EONS的發生率卻升高了，其中以AR-E.coli所致的EONS病例最為顯著［5］。2010年，Kuhn等［15］報道EONS總發生率為0.119%，且胎膜早破的孕婦產前預防性使用抗生素后AR-E.coli所致的EONS發生率升高，可能與胎膜早破的情況下，預防性使用抗生素的時間延長有關。本研究發現產前有GBS感染且預防性使用抗生素的孕婦所分娩的新生兒中僅有8例（2.6%）患兒發生EONS，但其中有6例（86%）EONS患兒的病原菌是AR-E.coli，顯著高于對照組（17%），這可能是由于IAP的暴露使革蘭陰性菌處于優勢地位及腸道微生物菌群的失調導致。我們可以得到以下啟示：（1）本研究結果與2010年報道［15］的不同，可能是因為數年來病原菌的菌譜發生了變化，AR-E.coli在大腸埃希菌的分布中占比在增加，我們應該積極檢測、及時診斷，以便個性化治療；（2）在Kuhn等［15］學者的報道中，對于胎膜早破和GBS感染孕產婦進行產前抗生素預防治療對AR-E.coli所致的EONS發生率的影響不同，很可能歸因于用藥時間及劑量。對于胎膜早破的用藥需至少8 d的療程，而IAP只需大于4 h。由此我們認為，應該在后續的研究中重點研究IAP的用藥時間及劑量，對現行方案進行改良，盡量達到精準化、個性化用藥，盡量降低耐藥菌的出現率。

綜上所述，對GBS篩查結果陽性的孕產婦行IAP治療，可以達到降低EONS發生率的目的，但IAP組AR-E.coli感染率顯著高于對照組，應該引起重視。在臨床工作中，應該強化對EONS患兒血培養結果的監測，盡早診斷，根據藥敏試驗結果及時調整診療計劃。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關系。