無活力新生兒氣管插管吸引胎糞的回顧性隊列研究

李開利 唐成和

（1.柘城縣人民醫院新生兒科，河南商丘 476200；2.新鄉醫學院第一附屬醫院新生兒科，河南新鄉 453100）

胎糞污染羊水（meconium stained amniotic fluid，MSAF）是胎兒宮內缺氧應激的一種標志，是引起新生兒胎糞吸入綜合征（neonatal meconium aspiration syndrome，MAS）的危險因素［1］。一直以來氣道阻塞被認為是引起MAS的一個主要原因，20世紀60年代MSAF新生兒通過氣管插管吸引胎糞預防MAS首次被提出［2］，之后隨著相關研究的進展［3-4］，新生兒復蘇指南［5-6］針對MSAF的處理措施不斷變化。直到2015年美國新生兒復蘇指南［7］刪除對無活力MSAF新生兒進行胎糞吸引；由于缺乏有力證據，2020年國際新生兒復蘇指南［8-9］仍不推薦此操作（弱推薦，不確定證據），因為參考的4篇印度的RCT文獻［8-11］證據質量偏低，且國內外新生兒復蘇指南推薦不同意見［12-15］，所以這一建議成為了爭議的熱點［16］。部分研究者認為在高質量臨床研究結果發布之前應該保留對無活力MSAF新生兒行氣管插管吸引胎糞的建議，并提出了進行高質量研究的必要性［17］。因此本研究采用回顧性隊列研究方法，對本院具備氣管插管吸引胎糞條件前后無活力MSAF病例進行對比分析，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隊列研究方法，回顧性收集柘城縣人民醫院入住新生兒科2017年7月1日至2018年6月30日無吸引胎糞條件病例為對照組，2018年7月1日至2019年6月30日氣管插管吸引胎糞病例為吸引組。因2018年7月前我院產房及手術室內無胎糞吸引管裝置，根據《中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）》［14］要求，對照組MSAF無活力新生兒生后立即快速清理口鼻后開始初步復蘇及正壓通氣；2018年7月我院對產房醫師、助產士、新生兒科醫師及麻醉師進行胎糞吸引管使用培訓，吸引組由新生兒科醫生或麻醉師在新生兒生后20 s內完成氣管插管及使用胎糞吸引管吸引胎糞，后繼續進行初步復蘇。吸引組研究對象監護人均知情同意，并簽署氣管插管吸引胎糞知情同意書。本研究通過我院醫學倫理學委員會審批（201800056）。

納入標準：對照組及吸引組均選擇MSAF無活力足月新生兒，根據《中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）》［14］標準，出生MSAF無活力新生兒需滿足以下條件其中一項：無呼吸或喘息樣呼吸、肌張力低下、心率＜100次/min。

排除標準：胎齡未滿37周早產兒；有遺傳代謝性疾病，重大先天畸形（如膈疝、肺不發育等），心律失常及先天性心臟病等可導致新生兒生后出現呼吸抑制、肌張力低下及心率慢的疾病；無法獲得監護人同意的新生兒。

1.2 新生兒疾病診斷及治療標準

疾病診斷：MAS、氣胸、肺出血診斷依據《實用新生兒學》第4版［18］，新生兒持續性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）診斷依據《新生兒肺動脈高壓診治專家共識》［19］。

呼吸支持：吸氧（鼻導管或面罩）指征依據《實用新生兒學》第4版［18］，當患兒吸入空氣時動脈氧分壓低于60 mm Hg或經皮血氧飽和度＜90%時給予吸氧；無創呼吸機、機械通氣（常頻或高頻機械通氣）應用及撤離指征依據《新生兒機械通氣常規》［20］。給氧濃度視患兒的需求而定，維持動脈氧分壓在60～80 mm Hg之間。

其他治療：包括一般監護和對癥支持，維持電解質和酸堿平衡，密切監護血壓、血糖等，對低血壓或心功能不全者使用正性心肌藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺；為避免腦水腫及肺水腫，適當限制液體；以兩肺滲出為主的重度MAS應用肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）治療；應用機械通氣者適當鎮靜；選擇廣譜抗生素抗感染；有其他并發癥者對癥治療。

1.3 觀察指標

主要研究指標為MAS的發生率，因為這是評價MSAF新生兒預后及氣管插管吸引胎糞操作優劣的關鍵；次要研究指標為并發癥如PPHN、氣胸、肺出血發生率及患兒病死率，另外還進一步分析住院時間、呼吸支持治療等情況的差異性。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態分布計量資料用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用例數和構成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕母、患兒臨床特征比較

研究期間我院共分娩16 527例新生兒，新生兒科住院3 602例，共收集MSAF無活力新生兒168例，排除胎齡小于37周早產兒13例、先天性心臟病1例、資料不全3例。共納入對照組80例，吸引組71例。兩組孕母年齡、妊娠期疾病、分娩方式、肩難產、胎兒窘迫情況差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患兒性別、胎齡、出生體重、足月小樣兒、巨大兒、羊水污染、Apgar評分方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 兩組孕母特征比較

表2 兩組患兒特征比較

2.2 兩組患兒發生MAS及并發癥情況比較

對照組與吸引組MAS、PPHN、氣胸的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組中無肺出血及死亡發生。見表3。

表3 兩組患兒出現MAS及并發癥情況比較 ［例（%）］

2.3 兩組患兒呼吸治療情況與結果比較

吸引組需吸氧（鼻導管及面罩）、無創呼吸支持、機械通氣患兒比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組PS治療比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患兒呼吸支持時間及住院時間結果比較

吸引組無創呼吸機時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組吸氧及機械通氣時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒呼吸支持及住院時間結果比較

2.5 兩組患兒發生MAS治療結果比較

吸引組MAS發生率為7%（5/71），對照組為11%（9/80）。吸引組發生MAS的無創呼吸機時間短于對照組（P＜0.05），而兩組發生MAS的住院時間、吸氧時間、機械通氣時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患兒發生MAS治療結果比較

3 討論

本研究通過對151名MSAF無活力新生兒進行回顧性隊列研究，吸引組及對照組MAS的發生率分別為7%（5/71）和11%（9/80），符合國際文獻［21-22］報道的3%～12%。本研究發現氣管插管吸引胎糞并未改變MAS的發生率，且其他嚴重并發癥如PPHN、肺出血、氣胸及死亡人數、PS治療方面兩組差異無統計學意義，提示氣管插管吸引胎糞并不能降低出生無活力MSAF新生兒發生MAS的風險、并發癥發生率及死亡風險，這也與近期2篇Meta分析［23-24］結果一致。這2篇Meta分析包含了發表于2015～2020年印度不同地區依據新生兒復蘇2010年指南［6］進行的4篇RCT研究［8-11］，然而存在設計缺陷且在醫療資源貧乏的環境下進行的研究，結果的證據質量普遍性偏低［25］。首先，大多數MAS病例可能缺乏對PPHN進行更高級的治療，而在醫療資源豐富的環境中不太可能發現同樣的結果。其次，各研究中對無活力的定義也不一致。此外，在納入研究的細節上也存在差異，其中Chettri等［8］和Singh等［11］對新生兒出生后5～10 s內進行了無活力的評估，而Nangia等［9］與Kumar等［10］雖然出生時立即進行評估，但在插管之前進行口咽部吸痰同樣違背了指南要求［25］，這些操作存在有額外的刺激從而導致無活力新生兒出現臨床特征的多樣性，這可能會對研究結果有一定影響。雖然4篇RCT研究顯示對MSAF無活力新生兒氣管插管吸引胎糞與否不影響MAS的發生率及病死率，但沒有足夠的證據明確生后立即氣管插管吸引胎糞復蘇策略的利弊。本回顧性隊列研究也證實了無活力MSAF新生兒氣管插管吸引胎糞未減少MAS、其他嚴重并發癥的發生率及病死率。

本研究結果顯示吸引組吸氧（16%vs 33%）、無創呼吸支持（25%vs 41%）、機械通氣（10%vs 23%）患兒比例低于對照組，吸引組平均無創呼吸機時間［（58±24）h vs（83±40）h］、住院時間［6（4，8）d vs 7（5，10）d］短于對照組，差異有統計學意義。這些結果與Chiruvolu等［26］多中心觀察性隊列研究結果相似，該研究結果顯示2015年美國新生兒復蘇指南［7］發布前后MAS的發生率差異無統計學意義，而指南的改變卻增加了因MSAF無活力新生兒呼吸問題的入院比例和機械通氣、氧氣及PS治療的需求。最近Myers等［27］和Aldhafeeri等［28］2篇單中心回顧性觀察研究則顯示新生兒復蘇指南［7］改變前后無活力MSAF新生兒出生時插管數量減少，新生兒重癥監護室入院率、住院時間及呼吸支持治療需求差異無統計學意義，但前者顯示插管次數的減少對患兒1 min Apgar評分和出生第1天呼吸支持的需要有積極的影響。本研究結果顯示，氣管插管吸引胎糞可減少MSAF無活力新生兒呼吸支持需求及住院時間，但在發生MAS病例除無創呼吸支持外，吸氧、機械通氣及住院時間兩組間差異無統計學意義；提示MSAF無活力新生兒生后立即氣管插管吸引胎糞可減少出現輕度呼吸問題，但并不能降低引起重度呼吸問題的比例及呼吸支持時間。原因考慮MAS疾病的嚴重程度主要取決于產前缺氧導致酸中毒及子宮內已吸入胎糞的程度［29］，并且發生MAS新生兒在生后氣管插管吸引前胎糞已被吸入到遠端肺組織，因此生后氣管插管吸引胎糞似乎并不影響嚴重預后［30］。而分娩時被吸入近端氣管的胎糞不一定會導致MAS，生后立即氣管內吸引僅僅在一定程度上減輕了這些新生兒輕度的呼吸問題。此外，本隊列研究中吸引組有1例出生后僅存活4 h的死亡患兒，對兩組住院時間和呼吸支持治療數據存在一定影響，且入住新生兒病房的患兒癥狀普遍偏輕及兩組發生MAS人數較少，可能會對兩組數據分析存在一定的偏倚，可能這也是與文獻［27-28］得出不同結果的原因。

綜上所述，本研究表明對MSAF無活力新生兒生后立即氣管插管吸引胎糞，并不能降低MAS風險、病死率及嚴重并發癥發生率。

鑒于國內新生兒復蘇指南［14-15］推薦及倫理問題限制，高證據級別的RCT研究很難實現，此類隊列研究是最接近準確且可行的方法。但本研究有幾個局限性問題，首先，研究數據是回顧性收集入住新生兒科病例，因此部分MSAF無活力新生兒未收集，實施插管人員的差異性也不能進行評估。其次，本研究為單中心隊列研究，選擇人群范圍小，且發生MAS樣本量較少，對數據的分析可能產生一定的偏倚。需進一步進行大規模多中心隨機對照研究評估其安全性和有效性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。