上消化道出血患者急性應激障礙影響因素的病例對照研究

孫歡，于子蕎，王春梅

（1.天津醫科大學護理學院基礎護理學教研室，天津 300070；2.天津市第五中心醫院消化內科，天津 300450；3.天津醫科大學第二醫院麻醉科，天津 300211）

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）是消化內科常見的胃腸道急腹癥之一[1]，其發病率較高，在美國，每年約有35萬人因UGIH住院，其發生率隨年齡增長而增加，且男性比女性更常見，死亡率可達到2%～10%[2]。而造成UGIH的誘因較多，疾病因素主要是：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張和糜爛性食管炎，而非疾病因素包括飲食、日常行為習慣、個人壓力等方面[3]。往往突發性出血會給患者造成心理困擾，產生對疾病的恐懼體驗，引起心理應激反應，嚴重影響患者遵醫行為和康復進程[4]。急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）是指個體在遭遇強烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后（應激后）2 d至4周所表現出的短暫性精神障礙，若得不到改善，將會發展為創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）[5-6]，ASD的發生也會加重患者的病情和心理負擔。目前，多數研究者聚焦于上消化道出血的病因、機制及發病后治療與護理方面的研究，而關于該人群在突發出血后的心理狀況研究卻較為罕見。鑒于此，本研究將對上消化道出血患者急性應激障礙的危險因素進行探討，旨在為上消化道出血患者制定急性應激障礙的預防干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年1月—2021年2月在天津市第五中心醫院消化內科住院的上消化道出血患者270例，通過斯坦福應激反應問卷進行研究對象的篩選，根據診斷結果，將研究對象分為：發生急性應激障礙組和未發生急性應激障礙組。納入標準：（1）依據世界衛生組織國際疾病分類的診斷標準確診為上消化道出血患者。（2）年齡≥18歲。（3）通過胃鏡或其他臨床診斷檢查能夠確診的消化道出血患者。（4）取得患者知情同意。排除標準：（1）存有嚴重器質性疾病者。（2）在治療中，出現其它嚴重應激性損傷。（3）存在認知功能障礙。（4）嚴重語言溝通障礙。本研究已通過倫理委員會審批（審批號：TJWZXYXEC-202007），并與患者簽署知情同意書。本研究共納入270例患者，男性142例，女性128例，年齡在28～75歲；文盲及小學者71例，初中者60例，高中及中專者56例，大專以上者83例；出血誘因中，非靜脈曲張性出血115例，靜脈曲張性出血155例。經過ASD診斷評定，有144例發生ASD，126例未發生ASD。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 研究者經過統一培訓，對符合納入標準的患者在病情穩定后進行問卷調查，填寫問卷前，向患者說明本次調查的意義和注意要點，并簽寫知情同意書，當場填寫并收回，以確保問卷的有效性，本次共發放300份問卷，收回270份，有效回收率90%。

1.2.2 調查工具 （1）一般資料問卷：由研究者自行設計，包括人口學資料和疾病資料。人口學資料如：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者等。疾病資料如：出血量、出血誘因、出血次數、疼痛程度、睡眠質量等。（2）匹茲堡睡眠質量量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7]:該量表包括19個自評條目和5個他評條目，每個成分按3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，得分最低0分，最高21分；0～5分代表睡眠質量很好，6～10分代表睡眠質量還行，11～15分代表睡眠質量一般，16～21分代表睡眠質量很差，得分越高睡眠質量越差。（3）疼痛視覺模擬評分尺（visual analog scale，VAS）[8]：為一條長為10 cm的標尺，刻度一端的0代表“無痛”，另一端的10代表“劇烈疼痛”，患者根據自我感覺在直線上定位疼痛的程度。輕度疼痛≤3.3分，3.3＜中度疼痛≤6.6，重度疼痛＞6.6分。

1.3 統計學處理雙人錄入，采用SPSS22.0軟件對數據進行處理。將符合正態分布的計量資料采用±s表示，單因素采用獨立樣本t檢驗或方差分析，計數資料采用頻數、百分比表示，對上消化道出血患者可能發生的ASD的影響因素用構成比表示，并通過χ2檢驗進行組間比較。將有統計學意義的影響因素行條件 進行Logistic回歸分析，并計算比值比（odds ratio，OR）及95%可信區間（95%confidential interval，95%CI）。所有統計分析均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上消化道出血患者ASD現狀在270例患者中，SASRQ平均得分為（60.17±30.06）分；重度ASD患者有96例（35.5%），中度ASD患者有48例（17.7%），未發生ASD患者有126例（46.6%）。ASD發生率為53.3%。

2.2 一般資料比較病例組與對照組相比，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者關系等方面對上消化道出血患者是否發生ASD差異有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]Tab 1 Comparison of general data between the two groups[n（%）]

2.3 病情狀況及心理狀況資料比較病例組與對照組相比，兩組患者在出血量、出血次數、出血誘因、疼痛程度、是否伴有其他癥狀、睡眠質量、是否恐懼等方面對上消化道出血患者是否發生ASD差異有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者疾病狀況及心理狀況資料的比較Tab 2 Comparison of disease status and psychological status between two groups

2.4 上消化道出血患者ASD影響因素的多因素分析以是否有ASD為因變量，單因素中有意義的因素為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示：性別、年齡、文化程度、主要照顧者關系、出血誘因、疼痛程度、是否伴有其他癥狀、睡眠質量對上消化道出血患者ASD發生有影響（P<0.05），見表3。根據OR值顯示：性別、文化程度、出血誘因、疼痛程度、睡眠質量為保護因素，年齡、主要照顧者關系、是否伴有其他癥狀為危險因素。

表3 上消化道出血患者ASD多因素Logistic回歸分析Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of ASD in patients with upper gastrointestinal bleeding

3 討論

上消化道出血嚴重威脅患者的生命，無預測性的出血，通常會導致患者驚恐、焦慮、煩躁、食欲減退等ASD，加重患者的病情，不利于康復。本研究結果發現，上消化道出血患者ASD患病率達到53.3%，顯著高于其他疾病的發生率[9-10]。分析原因可能是上消化道出血患者發現自身大吐血，并未確診的情況下，通常會把情況想的很糟糕，甚至以為得了不治之癥。過度擔心和猜疑，就會引發焦慮、情緒應激、胃腸道紊亂等不良反應[12]。

本研究結果還發現性別、年齡、文化程度、主要照顧者關系、出血誘因、疼痛程度、是否伴有其他癥狀、睡眠質量對上消化道出血患者ASD發生有影響（P<0.05），女性較男性易發生ASD（OR=0.435，95%CI：0.20～0.938，P<0.05），與劉萍萍等[13]、高瑜等[14]結果一致。由于在中國傳統思想中，女性是家庭的后盾，當發生出血時，女性患者思想負擔較重，易產生負性情緒。研究發現，患者越年輕，ASD發生率越高，中高齡人群是上消化道出血患者發生ASD的保護因素（OR=1.861，95%CI：1.119～3.095，P<0.05），與王倩等[15]研究結果不同。可能是研究人群不同，疾病種類不同，本研究多為中青年，由于中青年工作壓力大，飲食不規律、熬夜、飲酒等多種因素易造成上消化道出血。出血后，軀體機能受到打擊，不能快速恢復發病前的狀態，應對能力差。文化程度越高，獲得知識能力越強，當身體遭受疾病侵襲時，患者不能樂觀接受，心理出現應激反應。主要照顧者為配偶者，其出現應激反應愈加強烈，與劉萍萍等[16]報道相似，均表示配偶對患者發生ASD有緊密相關性，家屬的情緒直接影響患者面對疾病的態度，擔心給照顧者造成負擔，重大損害性疾病給患者和家屬都帶來了負面影響（經濟、心理、身體等多方面）。

研究顯示，出血誘因和疼痛程度對患者誘發ASD有影響（OR=0.014，95%CI：0.000～0.410；OR=0.442，95%CI：0.221～0.886，P<0.05），上消化道出血誘因通常包括非靜脈性曲張和靜脈性曲張出血，而靜脈性曲張造成的出血較非靜脈性曲張出血嚴重，靜脈曲張出血死亡率在30%～50%，而非靜脈曲張出血死亡率只有10%左右[17]。不同誘因性出血引發的疼痛程度不同，伴隨其他臨床特征也均有所差異。強烈的疼痛和多種癥狀均加重患者軀體不適和負面情緒，有研究顯示炎癥因子能夠刺激患者體內敏感因素，引起嚴重的不安全感，容易出現焦慮、恐懼等一系列高警覺癥狀。多項研究均表明，睡眠對人體的精神狀態有影響，睡眠質量越高，越能避免ASD發生[18-20]，反之ASD發生率就越高。本研究在一定程度上為該人群的治療提供可干預的實證依據，但受時間和地理因素的限制，未能全面對上消化道出血的整個人群進行全方位調查，樣本量少，缺乏多中心研究，并不能體現該人群發生ASD的整體趨勢。

綜上所述，年齡、主要照顧者關系、是否伴有其他癥狀為上消化道出血患者發生ASD的危險因素。其中，是否伴有其他癥狀危險性最高。醫護人員治療和護理過程中，應重點關注患者的疾病進展狀況，控制相關并發癥的發生，減輕疾病給患者造成的心理應激。