同種異體腓骨植入治療中青年股骨頸骨折中遠期療效觀察〔1〕

杜蘭翔，李世梁，肖嶸，李世佳，王志相，劉盛飛

(贛州市中醫院，江西 贛州 341000)

中青年股骨頸骨折主要由高能量創傷(如交通傷、高處墜落傷等)所致，影像學主要表現為移位顯著的Garden Ⅲ型和Ⅳ型骨折或是與剪切暴力相關的Pauwels Ⅲ型骨折[1]。目前，中青年股骨頸骨折應盡可能保留患者自身髖關節功能，延期或避免關節置換及二次翻新手術[2]。而移位較多的中青年股骨頸骨折閉合復位往往較為棘手。滕延斌等[3]報道Garden Ⅲ型和Ⅳ型、非解剖復位是股骨頸骨折不愈合、畸形愈合的重要影響因素。研究表明[4]，中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折臨床難以解剖復位，此時直接前方入路直視下復位與固定可明顯提高骨折愈合率，近期臨床療效滿意，這與我們前期研究結論是一致的[5]。其遠期療效尚未見相關報道，為此，本研究回顧性分析我科2016年3月—2017年12月采用改良髖關節前外側(S-P)入路切開復位雙頭加壓空心釘+同種異體腓骨棒植入術治療中青年股骨頸骨折的患者，觀察其中遠期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2017年12月中青年股骨頸骨折切開復位內固定手術治療患者38 例，根據術中是否植骨分為植骨組和非植骨組。植骨組18 例，男10 例(10 髖)，女8 例(8 髖)；左髖7 例，右髖11 例；年齡(45.23±7.02) 歲；Garden Ⅲ型10 例，Garden Ⅳ型8 例；均為新鮮閉合性骨折。非植骨組20 例，男11 例(11 髖)，女9 例(9 髖)；左髖9 例，右髖11 例；年齡(46.33±5.62) 歲；Garden Ⅲ型12 例，Garden Ⅳ型8 例；均為新鮮閉合性骨折。兩組患者性別、年齡、外傷側別、Garden分型、受傷至手術時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：切開復位內固定術；明確外傷史且新鮮閉合骨折；年齡18～60 歲。排除標準：手術禁忌證或不能耐受手術者；陳舊性、病理性骨折；心血管、精神異常等難以配合手術者。

1.3 手術方法

患者腰硬聯合或全身麻醉滿意后，取仰臥位，患髖墊高，下肢輕度內旋。采用改良S-P切口，以腹股溝中點為中心，從髂前下棘下1 cm處向髕骨外側連線做長4～6 cm切口，逐層切開皮、皮下組織，注意保護股外側皮神經，從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進入，髖關節半屈曲，股四頭肌向內側牽拉，必要時切斷股直肌反折頭，避開旋股外側動脈分支，必要時結扎血管；顯露關節囊、韌帶，T型切開關節囊；1～2 枚2.5 mm克氏針打入股骨頭，作為復位操縱桿，配合患肢持續牽引，C臂透視確認骨折斷端復位滿意。

植骨組：大粗隆下約3 cm沿股骨頸中下1/3打入2 枚克氏針固定，透視滿意后，擰入2 枚長度合適的雙頭加壓空心釘固定，確保釘螺紋過骨折線，且其遠端位置位于軟骨下0.5～1 cm；順股骨頭頸上1/3方向打入1 枚克氏針，擴髓后置入直徑及長度合適的同種異體腓骨棒至股骨頭負重區軟骨下0.5～1.0 cm處。沖洗傷口，徹底止血，清點無誤后縫合術口，包扎，術畢。非植骨組：大粗隆下3 cm向股骨頭頸上中下1/3方向各打入3 枚克氏針，透視滿意后，擰入3 枚長度合適的普通空心拉力釘，螺紋需過骨折線，且其釘頭位于軟骨下0.5～1.0 cm。沖洗傷口，徹底止血，清點無誤后縫合術口，包扎，術畢。術后對癥處理，逐步行下肢肌肉等長收縮功能鍛煉、關節主動屈伸功能鍛煉，術后3 個月扶雙拐下地非負重功能鍛煉，術后3個月、6個月、9 個月定期復查及隨訪，視骨折愈合情況逐步棄拐。若有髖部負重疼痛或影像學考慮股骨頭壞死可疑，需調整康復計劃。

1.4 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量及切口長度；影像學評估骨折愈合及股骨頭壞死情況；采用髖關節功能哈里斯(Harris)評分評估髖關節功能，滿分100 分，90 分以上為優，80～89 分為良，70～79 分為可，小于70分為差。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 圍術期結果

兩組手術時間、術中出血量和術口長度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。植骨組術口脂肪液化1 例，切口淺表感染1 例，肺部感染1 例，泌尿系感染1 例；非植骨組術口脂肪液化1 例，泌尿系感染2 例。均經加強術口換藥或抗感染治療后痊愈，無不良后果。

表1 兩組患者圍術期資料與比較

2.2 隨訪結果

患者均隨訪(46.32±5.28) 個月。植骨組獲得骨性愈合16 例(88.89%)，非植骨組獲得骨性愈合12 例(60.00%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。植骨組出現股骨頭壞死2 例(11.11%)，非植骨組出現股骨頭壞死8 例(40.00%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。植骨組無內固定松動、斷裂等發生，非植骨組出現內固定松動退出5 例(25.00%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪采用Harris評分評估髖關節功能，植骨組優6 例，良9 例，可2 例，差1 例，Harris評分(84.78±8.45) 分。非植骨組優6 例，良10 例，可2 例，差2 例，Harris評分(76.36±10.21) 分，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。典型病例見圖1～圖2。

表2 兩組隨訪結果比較

A B C D

圖2 典型病例術后3 年末次隨訪功能圖

3 討 論

隨著交通運輸業、高空作業的發展，骨折發病率逐年升高，并且骨折多伴有明顯移位，周圍軟組織及股骨頭的血供損傷嚴重，骨不連和股骨頭缺血壞死率較高[6-8]。老年患者可以選擇關節置換手術，但中青年人預期壽命長、活動量大的特點決定了首選內固定保髖治療[8]。因此，對中青年股骨頸骨折的治療可以認為是對創傷性股骨頭壞死的預防治療，需要力求做到以下3 個方面[6]：盡可能保護周圍軟組織，減少關節囊內血供破壞，斷端解剖復位；按照力學固定(AO)原則，斷端堅強內固定，以實現一期骨性愈合；重視術后髖關節功能康復訓練，力爭恢復至骨折前狀態。自2016年以來我科采用改良S-P入路切開直視下復位，前期研究認為：高能量損傷導致中青年股骨頸骨折影像學的主要表現為Garden Ⅲ型、Ⅳ型或Pauwels Ⅲ型骨折，斷端移位嚴重，常伴有骨折端的粉碎，閉合復位難以解剖復位，若多次復位可能會加重股骨頭血運的破壞，骨折不愈合、股骨頭壞死的風險可能顯著增加，而切開復位可大大減少復位次數，保證復位質量[4-5]。在最大限度減少囊內血供方面，Gautier等[9]研究表明股骨頭最為重要的血供來源于旋股內側動脈深支，任何原因損傷旋股內側動脈的深支(MFCA)及進入股骨頭的滑膜下終末支，股骨頭血運將完全喪失。張洪等[10]實驗研究發現，切斷股骨頭頸交界處下端90%，僅上端連續時股骨頭動脈灌注依然良好；當上端切斷時股骨頭血運完全喪失。因此，預防股骨頭缺血性壞死，關鍵在于保護好MFCA。我們采用改良S-P入路并不會損傷上述重要血供，因此骨折不愈合率、股骨頭壞死率明顯降低；且此入路為純肌間隙進入(Hulter間隙，縫匠肌、股直肌與闊筋膜張肌之間)，手術傷口小，出血少，康復快，疼痛輕；另外可切開部分關節囊后解除填塞效應，降低股骨頭壞死率[11]。臨床上同種異體腓骨主要用于股骨頭缺血性早期壞死或老年肱骨近端骨折，以期為股骨頸或肱骨近端內側柱提供有效支撐。同理亦期望其可有效支撐股骨頭負重區軟骨下骨，使負重應力得到分散傳導，加快骨折愈合、修復，延緩股骨頭壞死引起的塌陷及進展，后期即使股骨頭出現壞死，也能提供有效支撐，防止關節塌陷變扁，獲得相對無痛的、功能尚可的髖關節，為后期關節置換贏取時間。因此，同種異體腓骨于股骨頭頸上1/3方向植入，可為股骨頭負重區提供抗張力支持。生物力學亦表明[12]，同種異體腓骨植入相對適用于PauwelsⅡ型、Ⅲ型中青年股骨頸骨折。本研究表明，同種異體腓骨植入患者的骨折愈合率、末次隨訪髖關節Harris評分均優于非植骨組，股骨頭壞死率、內固定松動率均低于非植骨組，差異有統計學意義(P<0.05)，證實了我們所采用的內植入物及其分布的有效性和合理性。

綜上所述，改良S-P入路切開復位同種異體腓骨植入術治療中青年股骨頸骨折中遠期臨床療效滿意，可明顯提升骨折愈合率，顯著降低股骨頭壞死率。