電子灸對腦卒中后咽期吞咽障礙患者的影響

戴文文 阮傳亮 黃 梅 陳祖璋

腦卒中后人體氣血陰陽失調，風、火、痰、瘀易阻閉經脈，循經上犯咽喉，咽喉舌竅氣血阻遏則容易發生吞咽障礙，在不同程度上影響著患者的生存及生活質量。如何有效改善吞咽功能是卒中后吞咽障礙患者面臨的緊迫問題。臨床上采用針刺治療卒中后吞咽障礙的方式并不鮮見，患者通常接受針刺強刺激治療，此過程痛苦且難以配合。《靈樞·官能》云：“針所不為，灸之所宜。”灸法在治療寒證、虛證、陰證為主的疾病時具有針刺無法比擬的優勢。傳統的灸法通過傳導溫熱刺激作用于人體腧穴上，溫熱可力透皮膚深入肌肉組織，循經感傳以起到溫經通絡、平衡陰陽之用，對腦卒中后吞咽障礙有良好的治療效果。現代研究發現，艾灸可加快血液流動，對卒中患者行艾灸治療，可通過改善患者血液流變學指標[1-3]，增加腦部血流循環，促使受損區域側支循環重新建立，以此來恢復中樞神經功能。雖然傳統艾灸療效顯著，但操作費力耗時，且施灸中艾灰滑落容易致患者燙傷，艾草燃燒時產生的污染性灸煙也會對患者造成困擾。因此，本研究采用電子灸對卒中后咽期吞咽障礙患者咽喉部穴位進行治療，并通過肌骨超聲及標準吞咽功能評估(SSA)觀測、評價其臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月—2020年12月于泉州市中醫院針灸康復科住院或門診治療的腦卒中患者70 例。依單盲法，按隨機數字編碼表將入選患者隨機分為電子灸組與對照組各35例。電子灸組因自身原因中途脫落1例；對照組內因再發腦梗死及家庭經濟原因自動退出研究而脫落2 例。故電子灸組34例中，女11例，男23例；腦出血22例，腦梗死12例；腦干病變18 例，大腦半球病變16 例；平均年齡（49.32±10.49）歲；病程平均為46（22，85）天。對照組33例中，女9例，男24例；腦出血24例，腦梗死9例；腦干病變20 例，大腦半球病變13 例；平均年齡（50.15±8.02）歲；病程平均為42（29，79）天。兩組患者性別、病因、病變部位、年齡及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準所有患者均符合《中國腦出血診治指南2014》[4]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中關于腦出血或腦梗死的診斷標準。

1.3 納入標準(1)符合以上描述的診斷標準，首次發病，患者臨床表現為咽期啟動不能、咽反射減退、進食嗆咳、吞咽遲緩、用力下咽后有哽咽感等；(2)患者年齡25～65 歲；(3)病程在腦卒中發病后2 w～6 個月；(4)VFSS檢查下診斷為咽期吞咽障礙；(5)自愿參與，簽署知情同意書并能完成治療者。

1.4 排除標準(1)嚴重意識障礙、明顯認知行為障礙者；(2)咽部外傷、手術史，或咽部解剖位置異常者；(3)合并心、肝、腎等嚴重疾病及存在精神疾病、感染性疾病者；(4)艾灸部位存在皮膚破損、潰瘍，或有出血傾向以及傳染性疾病者。

1.5 剔除標準(1)治療期間未按設定診治方案進行治療者；(2)治療期間進行其他對吞咽功能有影響的治療而干擾療效判定者；(3)納入后所采集資料不全而影響療效判斷者。

1.6 脫落標準(1)因各種主客觀因素未完成試驗而中途退出者；(2)治療期間出現不良反應或并發癥不適合繼續治療者。

1.7 中止標準在治療過程中出現嚴重并發癥或嚴重不良事件，如嚴重肺部感染或再次出現腦血管意外者。

1.8 治療方法

1.8.1 對照組 予內科基礎常規治療、常規針刺及康復訓練，在此基礎上配合Vital Stim吞咽治療。具體如下：(1)內科基礎常規治療：根據患者具體情況，予降血壓、降血糖、調血脂、改善循環、營養神經等基礎治療。(2)常規針刺：依據孫國杰主編的《針灸學》教材，上肢取合谷、外關、手三里、曲池、肩髃，下肢取太沖、昆侖、解溪、足三里、陽陵泉、環跳[6]。令患者側臥位，選患側肢體上述穴位進行常規消毒后，毫針刺入，得氣后施以平補平瀉手法，留針30 min，每周5次，療程4 w。針刺治療由同一位經驗豐富的針灸醫師操作。(3)康復訓練：包括口、顏面功能改善，下頜活動及舌部運動；冰刺激；空吞咽；門德爾松手法；聲帶發音訓練；呼吸訓練等[7]。每次治療時間40 min，每周5次，療程4 w。康復操作由同一位專業言語吞咽治療師進行一對一訓練。(4)Vital Stim 吞咽治療：采用Vital Stim 電刺激儀（DJO 有限公司生產）。通道1：放置于舌骨上方，水平排列；通道2：放置于甲狀軟骨上切跡上方，胸鎖乳突肌內側，與治療儀連接。治療儀設定參數為模式4，頻率30～80 Hz，強度0～15 mA，以見到吞咽動作最佳，避免給患者帶來疼痛感，每次30 min，每日1次，每周5次。上述電極放置方法針對大多數咽及喉部運動缺陷患者，適用于咽期吞咽障礙[8]。

1.8.2 電子灸組 內科基礎常規治療、常規針刺及康復訓練同對照組，在此基礎上加用電子灸治療，具體如下：采用電子灸治療儀（中山嘉訊醫療器械有限公司，型號CAJ-210），令患者取仰臥位，充分暴露喉咽部，將電子灸灸頭分別置于廉泉穴、天突穴、天鼎穴（雙側）、扶突穴（雙側），溫度調至43 ℃，時間設置為30 min，每日1次，每周5次，4 w為1療程。

不良事件處理：若患者在治療過程中出現暈灸情況，立刻停止治療，輔助患者臥位休息，并予溫糖水。若操作中患者出現皮膚燙傷起皰，較小者可涂抹燙傷膏，讓水皰自行消退；若水皰較大，可消毒局部皮膚，并用注射針將皰液抽出，予消炎處理。

1.9 觀察指標

1.9.1 咽側壁活動度 采用肌骨超聲（德國西門子Acuson Sequoia 512復合型B/M超聲儀）測量患者治療前、治療4 w 后咽側壁活動度。具體操作如下：令患者取端坐位，檢測前準備5 mL米糊，從患者環狀軟骨上方延伸出一條水平線，下頜角與頦結節連線中內1/4處向下做垂直線，兩線交點處即為探頭放置位置，令患者吞咽下5 mL 米糊，測量并記錄患者在吞咽過程中咽側壁向心收縮的最大距離與基線值的差值。

1.9.2 標準吞咽功能評估(SSA) 在治療前、治療2 w后、治療4 w后對患者進行SSA評定。

1.10 統計學方法運用SPSS 21.0 統計軟件包分析數據。計數資料選用卡方檢驗。計量資料若符合正態分布，采用（±s）表示，組內比較選用配對樣本t檢驗，組間比較選用兩獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布，采用M（P25,P75）表示，選用秩和檢驗。屬重復測量資料者，先進行球形度檢驗，滿足球形檢驗者，選主體內效應檢驗中的球形度，繼續進行簡單效應分析，不滿足球形檢驗者，選用多變量方差分析。等級資料選用秩和檢驗，等級資料分級與時間相關性檢驗選用Gamma法。P<0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 病例完成情況電子灸組因自身原因中途出院而脫落1 例；對照組內1 例因再發腦梗死而終止、1 例因家庭經濟原因自動退出研究，共脫落2 例，最終電子灸組完成34例，對照組完成33例。

2.2 咽側壁活動度比較兩組患者治療前咽側壁活動度差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者咽側壁活動度均較前顯著增加（P<0.01），且電子灸組患側咽側壁活動度增加程度高于對照組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后咽側壁活動度比較（cm，± s）

表1 兩組患者治療前后咽側壁活動度比較（cm，± s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.01

2.3 標準吞咽功能評估（SSA）評分比較兩組患者治療前SSA 評分比較無統計學差異（P>0.05）。兩組患者SSA 評分在治療2 w 及4 w 后均較治療前下降（P<0.01）；兩組患者治療4 w 后，均比治療2 w 后下降更明顯（P<0.01），且電子灸組下降程度高于對照 組（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較情況（分，± s）

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較情況（分，± s）

注：與本組治療前比較，#P<0.01；與對照組治療2 w后比較，▲P<0.01；與對照組治療4 w后比較，△P<0.01

3 討論

吞咽是人類生存的簡單動作，也是一個相對復雜的神經調控過程。研究表明，吞咽調控過程中有多組頭頸部、面部肌群、部分腦神經及腦干、延髓等中樞神經系統共同參與[9]，吞咽神經調控通路的任一環節受損都有可能造成不同程度的吞咽障礙，易增加患者肺部感染、營養不良等并發癥的發生機率。因此，改善吞咽功能，使患者最大程度完成自主吞咽，是卒中后吞咽障礙患者及家屬的迫切訴求。咽期是吞咽過程的中間階段。在咽期，食團刺激了軟腭部感受器，致使軟腭上升，封閉鼻咽通路；聲帶內收，喉頭升高并向前貼緊會厭，封閉咽與氣管通路；此時呼吸暫時停止，喉頭前移，食管上口張開，咽縮肌收縮帶動咽側壁及咽后壁共同向內部聚攏，從而使食團能順利由咽部被擠入食管。若缺少咽縮肌收縮，食糜等殘留物極易潴留在咽部而發生誤吸。因咽側壁由咽縮肌群及咽提肌群構成為主，所以咽側壁肌群功能若有異常，則易使食團滯留咽部無法下咽。可見咽側壁肌群運動是食團經口咽向食管部輸入的基礎，而咽側壁活動度的測量也反映出患者吞咽功能的狀態，尤其咽側壁的位移可直接反映出腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能障礙程度[10]。超聲作為一種實時動態成像技術，能夠實時觀測患者主、被動運動情況下肌肉組織形態的變化以及運動幅度，因此本研究采用該檢查方法作為觀測方式，探究腦卒中后吞咽障礙患者治療前后咽側壁活動度的變化情況。王熠釗等人[11，12]的研究也已證明使用超聲觀測咽側壁活動度的可行性和有效性。而標準吞咽功能評估量表（SSA）也是目前國際較為通用的一種反映患者吞咽功能的評定方法，其評定過程簡單，應用廣泛，具有較高的可信度與有效率[13]。因此本研究使用咽側壁活動度及SSA評分作為觀測指標。

電子灸與傳統艾灸皆經熱輻射、熱傳導來作用于機體，傳統灸法為明火燃艾，其可選灸式（如麥粒灸、隔物灸等）較多，但由于咽喉部有軟骨性結構隆起，位置不平整，放置艾炷或灸盒易掉落。傳統艾灸需專人看護，通過調整艾炷與體表的距離來調節溫度，操作不便，且損耗人力。明火燃燒的艾絨易抖落的缺點也增加了燙傷風險，同時燃艾產生的艾煙會刺激患者呼吸道，可能誘發咳嗽、咳痰等。電子灸兼備傳統艾灸的治療作用，同時在溫度恒定、無艾煙刺激、不易燙傷、可多穴同時治療等方面更具優勢，其具有的近紅外輻射能擴張局部血管，加快血流循環，溫熱刺激能引起免疫反應，從而改善免疫功能及肌肉張力。有研究表明，電子灸能加快神經傳導，減輕神經缺血缺氧狀態，促進微血管再生，從而起到促進神經功能恢復的作用[14]。本研究所選四個穴位均處于咽喉部，穴位之下分別為舌骨上、下肌群、環咽肌等肌群。對照組采用的Vital Stim 吞咽治療同樣作用于舌骨上、下肌群，由于吞咽中咽喉部肌群協同運動的原因，兩組治療都可強化并增加肌群活性，改變其吞咽生物力學，最終對咽側壁的活動產生影響。但電子灸組治療及滲透深度比Vita lStim吞咽電刺激儀更有優勢，這也可能是兩組患者治療后咽側壁活動度均較前增加，而電子灸組療效優于對照組的原因之一。

本研究結果表明，兩組治療均能增加腦卒中后咽期吞咽障礙患者咽側壁活動度，且電子灸組較對照組更為顯著。除了上述兩組治療均可強化吞咽肌群的原因外，針對咽喉區的持續電子灸溫熱刺激還可刺激外周感受器，由外周向中樞傳導神經沖動，促進腦部受損區域神經細胞組織重塑，進而改善中樞對于外周吞咽相關肌肉的調控，恢復并協調相關肌群的生理活動度。

從SSA評分結果來看，兩組治療后均降低了患者SSA 評分，且電子灸組第2、4 w 療效皆優于對照組。在整個吞咽中，呼吸肌與吞咽聯系緊密，當呼吸儲氧能力降低時，人體需要加快呼吸頻率來代償，而吞咽過程中若食團還未進入環咽肌時呼吸道便過早開放，這樣食團就容易進入氣管而引起誤吸。兩組治療均有對舌骨上、下肌群進行刺激，通過筋膜鏈整體傳導，可激活同在前深線上的膈肌運動，并可協調呼吸和吞咽活動的時序，以此降低嗆咳、誤吸的發生率[15]。

本研究選取的四個穴位及對照組Vital Stim 吞咽電刺激儀通道放置的部位均分布在前深線上舌骨上、下肌群，通過筋膜鏈，其上可連及頭、頸長肌，其下可達髂腰肌、大小收肌、脛骨后肌等，這些肌肉共同作用下可穩定前深線，加強頭身的穩定與控制。SSA評分中頭身控制及呼吸運動是重要組成部分，因此，通過改善頭身穩定與控制，協調好呼吸與吞咽，兩組患者治療后SSA 評分均可較前降低。而電子灸組因灸法的作用，其治療部位范圍及深度較對照組更廣泛，可刺激到二腹肌、下頜舌骨肌等舌骨上、下肌群以及咽縮肌等，而舌骨上、下肌群控制著咽期舌骨運動，包括喉上抬、舌根下降后縮等動作，均對吞咽影響較大；再者，電子灸組溫熱刺激可加快神經傳導速度[16]，比對照組更能通過刺激皮質延髓束來促進喉咽部運動的恢復。這也是促使電子灸組在SSA 評分上優于對照組的原因。

綜上所述，通過肌骨超聲觀測卒中后咽期吞咽障礙患者治療前后咽側壁活動度及治療前、治療后2、4 w 的SSA 評分，可得知在咽部穴位上進行電子灸治療可有效增加咽側壁活動度，改善吞咽功能。但兩組治療效果差異的時效性如何，仍需延長治療或觀測時間來進一步驗證。電子灸對咽期吞咽障礙以外的其他分期的療效亦有待更多研究加以觀測，從而全面評估電子灸對卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。