超聲造影LI-RADS分類在肝細胞癌診斷及鑒別診斷中的應用價值

尚婧瑩，何秀麗，郭玲玲

（1.錦州醫科大學醫學院，遼寧 錦州121010；2.錦州醫科大學附屬第一醫院 超聲科，遼寧 錦州121011）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是世界第四大常見癌癥，在癌癥致死率中位居第二[1]，對人們身體健康造成了極大的危害。早期發現和早期治療對肝癌高危人群尤為重要。美國肝病研究協會（AASLD）的實踐指南建議對具有HCC 高危風險的人群定期進行常規影像學監測[2]，既往臨床較常用的影像監測方法有超聲、CT 和MRI[3]。近年來，超聲造影技術在肝臟疾病中的應用日益廣泛，現已被歐洲和亞洲的一些國家和國際專業協會推薦為HCC 的一線診斷方法[4-6]。為促使超聲造影檢查更加標準化、報告更加規范化，2016年6月美國放射學院針對具有HCC 高危風險的人群首次提出了超聲造影肝臟影像報告與數據系統（liver imaging reporting and data system, LI-RADS），本研究旨在對其臨床應用價值進行探討和評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月于錦州醫科大學附屬第一醫院超聲科行超聲造影檢查且具有HCC 高危風險的肝臟局灶性病變患者163 例作為研究對象。納入標準：①具有HCC 高危風險的肝臟局灶性病變患者（如肝硬化、慢性乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒攜帶者，有HCC 家族史或既往有HCC 病史者等）；②二維超聲可清晰顯示肝內實性結節者；③有明確病理診斷結果者（術后病理或穿刺活檢）；④目標病灶未給予過任何治療者（手術切除、介入或射頻消融治療等）。排除標準：①先天性或血管因素導致肝硬化者（如布加綜合征、淤血肝等）；②無病理診斷或診斷不明確者；③超聲造影圖像資料不完全或不清晰者；④LR-1、LR-2類病灶難以獲得病理診斷，因此不納入本研究。

1.2 檢查方法

采用德國西門子ACUSON OXANA2 超聲診斷儀，配備超聲造影成像軟件。探頭型號C1-6，頻率2.0～5.0 MHz，低機械指數。造影劑為聲諾維（意大利Bracco 公司），使用前抽取5 mL 生理鹽水注入造影劑瓶中，震蕩搖勻待用。患者平臥或左側臥位，行常規超聲掃查評估整個肝臟情況，觀察目標病灶的位置、大小、形態、回聲、血流等情況，選取一個能夠完整、清晰顯示目標病灶及適量鄰近組織的最佳切面，將探頭置于相應位置并切換為造影模式，抽取2.0 mL 造影劑彈丸式注入肘正中靜脈，隨后立即推入5 mL 生理鹽水沖管，同時打開計時器開始造影檢查。依據《肝臟超聲造影臨床應用指南（2012）》將造影過程分為肝動脈期（0～30 s）、門靜脈期（31～120 s）和延遲期（121 s～造影結束）。實時觀察肝臟及目標病灶造影情況，并將檢查進行全程記錄和存儲。

1.3 圖像分析

由本科室2 位具有5年以上肝臟超聲造影診斷經驗的醫師（主任醫師及主治醫師各1 位）聯合進行圖像分析及評估分類，2 位觀察者對所有患者的臨床診斷及其他檢查結果均不知情；對于分類不一致的病例，最終結果通過一致協商獲得。

1.4 超聲造影LI-RADS分類方法

參照2017 版超聲造影LI-RADS 分類標準，將入選病灶分為LR-3 類：中度可疑HCC；LR-4 類：HCC 可能性大但不能確診；LR-5 類：明確為HCC；LR-M 類：可能或明確的非HCC 惡性病灶。見表1。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 和Medcalc 15.6 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以構成比或率（%）表示，繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

根據標準共選取163 例患者（192 個結節）。其中，男性129 例（79.1%），女性34 例（20.9%）；年齡25～87 歲，平均（55.7±11.9）歲；結節大小0.8～13.3 cm，平均（4.4±2.6）cm，位于肝左葉62 個（32.3%），肝右葉130 個（67.7%）；143 個（74.5%）呈低回聲，49 個（25.5%）呈偏高回聲。

2.2 超聲造影LI-RADS分類情況及病理診斷結果

根據超聲造影LI-RADS 分類標準進行分類：LR-3 類17 個（8.9%），LR-4 類33 個（17.2%），LR-5 類120 個（62.5%），LR-M 類22 個（11.5%）（見表2）。各分類中病灶的典型超聲造影表現見圖1。各分類中病灶的CEUS 造影模式及相應的HCC 發生率見表3。

表3 各分類中HCC病灶的CEUS增強、廓清模式及HCC所占比例 %

圖1 各分類病灶典型超聲造影圖像

表2 超聲造影LI-RADS分類情況、病理結果及各分類中HCC的PPV、NPV

2.3 超聲造影LI-RADS 分類標準對HCC 的診斷效能

分別將LR-5 及LR-4+LR-5 作為診斷HCC 的陽性標準，計算兩個亞組的敏感性、特異性、準確性、PPV、NPV。對LR-5 和LR-4+LR-5 兩個亞組的各項診斷效能進行真實性評價（見表4），以此繪制相應的ROC 曲線并計算曲線下面積（AUC）（見圖2）。

圖2 LI-RADS診斷HCC的ROC曲線圖

表4 LR-5和LR-4+LR-5兩個亞組的HCC診斷效能比較

3 討論

肝癌分原發和繼發性兩大類，原發性肝癌主要包括HCC、ICC 和HCC-ICC，其中以HCC 最為常見，在原發性肝癌中所占比例在85%以上[7]。超聲造影可實時、清晰地顯示肝臟病灶內部微循環灌注狀態及微血管分布情況，對HCC 的診斷及鑒別診斷具有很高的臨床價值[8]。美國放射學會的超聲造影LIRADS 分類標準是針對HCC 高危的肝臟局灶性病變患者超聲造影檢查的標準化報告系統，該標準依據結節最大徑線、各期強化特點、造影劑開始填充時間，以及廓清時間、程度、方式等超聲造影表現，將病灶劃分為LR-1～LR-5、LR-M 及LR-TIV（明確靜脈瘤栓）等幾大類，旨在將超聲造影的診斷準確性與LI-RADS 的標準化相結合，從而進一步提高診斷效能，該標準目前仍在不斷更新及驗證中，2017年在原標準基礎上增加了超聲造影檢查后對各類病灶的處理意見和建議等[9]。

HCC 的發生大多經歷“肝硬化再生結節—不典型增生結節—肝癌”的過程[10-11]，在此過程中，病灶的血供由門靜脈為主逐漸演變為肝動脈為主，同時腫瘤細胞不斷分泌促血管生成因子，使瘤內血管快速增生、通透性增大且常伴動靜脈瘺形成，因此HCC 多在肝動脈期呈快速高增強，之后造影劑快速消退呈“快進快出”的增強模式[12-14]。本研究中81.4%（118/145）的HCC 呈這種典型表現，被正確劃分至LR-5 類。LR-5 類指超聲造影可明確診斷為HCC 的病灶，其目標是對HCC 診斷的陽性預測值和特異性接近100%。TERZI 等[15]報道LR-5 類具有較高的陽性預測值（98.5%）及特異性（99.0%），且無ICC 被誤診的風險，本研究中其陽性預測值及特異性分別為98.3%和95.7%，與之相近。LR-5 類中僅有2 例被誤診，1 例HCC-ICC 和1 例LDGN，無ICC 被誤診。LR-4 類為高度懷疑但不能完全確定為HCC的病灶，既往文獻報道LR-4 類的陽性預測值在80%以上[15]，而本研究中僅為51.5%（17/33），主要由于本研究此類中大部分病灶為不典型增生結節及再生結節，但HCC 的發展是多步驟的過程，兩者均是HCC 形成的前體，尤其不典型增生結節被視為HCC 的癌前病變，文獻報道其癌變率高達99%[16]，若將其視為陽性，則本研究中LR-4 類的陽性預測值升至81.8%，因此在臨床工作中，不能對LR-4 類病灶放松警惕，需建議患者密切隨訪或進一步檢查。SCHELLHAAS[17]的研究曾報道將LR-4+LR-5 類作為HCC 的陽性診斷標準可提供較好的診斷效能，但本研究結果表明將LR-5 類定為HCC陽性標準，其余病灶定為陰性，雖敏感性降低，但可提供較高的陽性預測值和特異性，明顯降低了其他病灶被誤診為HCC 的風險，并能夠避免ICC被誤診為HCC 的可能，可提供更好的診斷效能，兩者的AUC 分別為0.886（LR-5）、0.782（LR-4+5）。LR-3 類為中度懷疑HCC的病灶，既往不同文獻顯示LR-3 類中HCC 的陽性預測值有很大差別，TERZI等[15]多中心研究中報道為47.0%，而吳曉貝等[18]報道的為16.9%，本研究為17.6%，僅有3 例為HCC，其余病灶均為良性。目前關于LR-3 類診斷HCC 準確率的文獻報道較少，其確切診斷價值有待進一步驗證。LR-3～LR-5 類的陽性預測值逐步升高，說明HCC 的患病風險也呈逐步升高趨勢，這與LR分類所預期的結果相符。

HCC 和ICC 均為肝臟惡性腫瘤，但二者的生物學行為及預后均不同，因此準確鑒別二者對指導臨床治療有重要意義[19]。ICC 惡性度較高，超聲造影多表現為動脈期周邊環狀或結節狀高增強伴早期迅速廓清，與HCC 相比其廓清時間更短、程度更顯著。研究報道ICC 外周主要由富血供的腫瘤細胞和間質血管組成，而中央主要為乏血供的纖維壞死組織構成，因此常呈周邊環狀增強[20-21]。此外ICC 發生于肝內膽管上皮細胞，其滋養血管主要為肝動脈，而HCC 發生于肝細胞，其供養血管除肝動脈外還有少量門靜脈，致使ICC 比HCC 造影劑廓清更快且更顯著[22]。本研究中10 例ICC 均被正確劃分至LR-M 類。LR-M 類指可能或明確的非HCC惡性病灶，本研究此類中63.6%（14/22）為非HCC 惡性病灶，另有31.8%（7/22）為HCC；吳曉貝等[18]報道LR-M 中65.0%為非HCC 惡性病灶，30.0%為HCC，3 例ICC 被誤診為HCC，表 明LR-M 對HCC 與 非HCC 惡性病灶間的準確鑒別仍存在一定挑戰。通過LI-RADS 分類標準可將大部分HCC 及ICC 正確歸類，但仍有部分病灶由于超聲造影表現不典型而被誤診。此類中另有1 例肝膿腫良性病變，因動脈期呈環狀高增強被誤認為惡性，說明LR-M類中仍存在良、惡性病變間以及HCC 與非HCC 惡性病變間的病理交叉，病理活檢在LR-M 類中仍是必要的。

本研究還包括4 例HCC-ICC，其中2 例被正確劃分至LR-M 類，另外2 例因動脈期高增強且廓清時間＞60 s、動脈期等至低增強伴晚期輕度廓清分別被劃分至LR-5 和LR-4 類。LI-RADS 分類對HCC與HCC-ICC 的鑒別診斷價值尚不明確，2019年尹珊珊等[23]曾對此進行初步研究，認為HCC-ICC 是一種同時具有肝細胞及膽管細胞分化特征的原發性肝癌，肝細胞為主導型超聲造影主要呈整體不均勻強化，膽管細胞為主導型超聲造影主要呈環狀不規則強化，部分病灶LI-RADS 分類有被判斷為HCC 的可能，需結合其他征象綜合判斷。

綜上所述，超聲造影LI-RADS 分類標準對HCC 的診斷及鑒別診斷具有較高的臨床價值，對HCC 高危的肝臟局灶性病變患者具有較好的風險預測價值。LR-5 類對HCC 具有較高的陽性預測值及特異性，能夠明顯降低其他病灶誤診為HCC 的風險；LR-4 類的HCC 陽性預測值雖然較低，但其發展為HCC 的風險較高，需密切隨診；LR-3 類以良性病灶居多；LR-M 對HCC 與非HCC 惡性病灶具有一定的鑒別診斷價值，但仍存在挑戰，不能取代病理診斷。