妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜和血小板減少癥鑒別診斷的研究*

楊寶娟，孫彩萍，張 慶，張 珂

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 453000)

妊娠期血小板減少(GT)是妊娠期合并血小板減少最常見(jiàn)的病因，大多數(shù)發(fā)生在孕婦妊娠晚期，一般無(wú)需對(duì)其處理。但血小板減少性紫癜(ITP)對(duì)母體和胎兒的危害很大，會(huì)引起患者產(chǎn)后出血、自身感染、胎兒或新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血甚至死亡。目前，對(duì)ITP和GT進(jìn)行區(qū)分尚無(wú)一種有效檢查手段，故經(jīng)常導(dǎo)致誤診，因此需找出一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的術(shù)前診斷手法對(duì)其進(jìn)行判定。本研究對(duì)妊娠合并ITP患者和GT患者存在的差異進(jìn)行討論，進(jìn)而研究血小板生成素(TPO)水平可否作為鑒別診斷妊娠合并ITP與GT的參考指標(biāo)，以及探討使用重組人血小板生成素(rhTPO)的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 本研究選取2017年1月至2020年10月在本院50例妊娠合并ITP患者(ITP組)、50例GT患者(GT組)、50例正常妊娠患者(正常組)、50例非妊娠期育齡ITP患者(非妊娠期ITP組)及50例正常育齡患者(正常育齡組)作為研究對(duì)象，年齡18～42歲，孕周12～38周，所有研究對(duì)象年齡及孕周等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠合并ITP患者符合國(guó)際協(xié)會(huì)組制作的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)ITP組患者收集血液標(biāo)本前12周內(nèi)均未接受過(guò)rhTPO或TPO受體激動(dòng)劑治療；(3)妊娠合并GT患者均符合美國(guó)血液學(xué)會(huì)教育課程制定的GT診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(4)所有納入妊娠者均為單胎。

1.1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因病毒引起的血小板減少；(2)合并心、肝、腎肺功能障礙者；(3)合并其他免疫性疾病者；(4)妊娠合并癥，其中包括急性脂肪肝、彌散性血管內(nèi)凝血、子癇、HELLP綜合征。

1.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1血小板減少 出現(xiàn)2次或以上血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)(Plt)在100×109L-1以下，輕度減少是指患者Plt為(50～100)×109L-1，中度減少是指Plt在(30～<50)×109L-1，重度減少是指Plt在30×109L-1以下。

1.1.3.2GT診斷 GT診斷指產(chǎn)婦在孕前并無(wú)血小板減少病史，妊娠后出現(xiàn)第1次血小板減少，發(fā)生在妊娠中、晚期，且多為輕、中度血小板減少，并不隨妊娠進(jìn)展而進(jìn)展，母體、新生兒均無(wú)出血表現(xiàn)，產(chǎn)后恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他引起血小板下降的原因，肝腎功能及凝血功能并無(wú)異常情況。

1.1.3.3ITP診斷 ITP診斷為排除性診斷：(1)至少出現(xiàn)2次血常規(guī)提示Plt減少，無(wú)異常形態(tài)血細(xì)胞；(2)在骨髓檢查中發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，有成熟障礙；(3)排除其他繼發(fā)性血小板減少癥；(4)脾臟無(wú)增大或僅輕度增大。

1.2方法

1.2.1研究方法 于患者的肘正中進(jìn)行靜脈穿刺，抽取正常組和對(duì)照組的患者靜脈血，分別將其裝于3 mL乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管及5 mL分離膠促凝管，同時(shí)使用全自動(dòng)的血細(xì)胞分析儀檢測(cè)抗凝血中血小板的數(shù)量，再將其靜置半小時(shí)，離心15 min，吸取上層的血清，裝入EP管內(nèi)，在溫度-8 ℃下保存使用。

rhTPO治療方案：即對(duì)部分入組的妊娠期血小板數(shù)量重度減少患者進(jìn)行rhTPO 300 U/(kg·d)的皮下注射，用藥時(shí)間為2周。在患者用藥過(guò)程中，當(dāng)患者血小板的數(shù)量恢復(fù)到100×109L-1以上，或者當(dāng)血小板絕對(duì)數(shù)量達(dá)到80×109L-1以上，應(yīng)停止對(duì)患者用藥；如果對(duì)患者用藥2周后仍未產(chǎn)生效果，應(yīng)將停止患者的rhTPO給藥，更換其他的治療方案。

將納入樣本的11例妊娠期血小板重度減少患者進(jìn)行治療前的外周血抽取，同時(shí)將20例正常的妊娠患者作為對(duì)照組，也對(duì)其進(jìn)行外周血抽取，并對(duì)兩組患者的凝血時(shí)間和血小板的數(shù)量進(jìn)行對(duì)比分析。同時(shí)對(duì)于入組的妊娠期血小板重度減少的患者進(jìn)行rhTPO治療，治療期限2周后若無(wú)明顯作用，應(yīng)停止治療，此時(shí)需再次對(duì)外周血進(jìn)行抽取，同時(shí)進(jìn)行離心獲取血小板。患者生產(chǎn)新生兒后，分別抽取GT組、ITP組新生兒外周血，另抽取20例正常妊娠患者新生兒外周血。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)妊娠期患者28周時(shí)、入院待產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后當(dāng)日、產(chǎn)后42 h的血清TPO。

1.2.2.1Plt及TPO水平 抽取研究對(duì)象外周靜脈血8 mL，3 mL裝于EDTA抗凝管，5 mL裝于分離膠促凝管，通過(guò)全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)EDTA抗凝血中血小板數(shù)目。分離促凝血并常溫靜置30 min，3 000 r/min下離心15 min，吸取上層血清后將其分裝至EP管中，在-80 ℃下冷存?zhèn)溆谩Ｍㄟ^(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者血清中TPO水平。

1.2.2.2出血評(píng)分 根據(jù)ITP-BAT的評(píng)分報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者治療前及治療14 d后出血情況，其出血嚴(yán)重程度分為0～4級(jí)：0級(jí)表示無(wú)出血；1級(jí)表示瘀點(diǎn)；2級(jí)表示瘀斑或中度失血；3級(jí)為嚴(yán)重出血，大量出血，無(wú)后遺癥；4級(jí)表示嚴(yán)重黏膜或?qū)嵸|(zhì)出血，發(fā)生大量失血情況，有后遺癥或危及生命或死亡[4]。觀察rhTPO對(duì)患者的治療效果，在妊娠期患者血小板重度減少的情況下，對(duì)其治療的療效進(jìn)行評(píng)估，分為以下幾種情況：(1)完全反應(yīng)，患者進(jìn)行治療后的Plt高于100×109L-1，同時(shí)患者不存在出血情況；(2)反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行治療后，血小板數(shù)量(30～<100)×109L-1，但同時(shí)血小板的增加數(shù)量最少達(dá)到基礎(chǔ)血小板的2倍，同時(shí)無(wú)出血癥狀；(3)無(wú)反應(yīng)，患者進(jìn)行治療后Plt在30×109L-1以下。檢測(cè)產(chǎn)后GT組、ITP組患者的新生兒凝血時(shí)間，同時(shí)獲取正常妊娠患者新生兒血小板并離心處理，對(duì)比其凝血時(shí)間、Plt變化。計(jì)算治療方案的總有效例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1各組TPO水平及血小板計(jì)數(shù) ITP組患者TPO水平顯著高于GT組及正常組，GT組患者TPO水平顯著高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ITP組患者Plt水平顯著低于GT組及正常組GT組患者Plt顯著低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常妊娠女性的TPO水平高于正常育齡組，非妊娠期育齡ITP患者組高于正常育齡組，但低于妊娠合并ITP患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組納入研究對(duì)象TPO及Plt水平比較

2.2ROC曲線分析TPO對(duì)妊娠期合并ITP的診斷價(jià)值 根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積為0.815(95%CI0.743～0.912)，敏感度為82.00%，特異度為98.00%，準(zhǔn)確度為90.00%，最佳截?cái)嘀禐?00.43 pg/mL，均高于篩選指標(biāo)的閾值水準(zhǔn)(曲線面積大于0.65)，TPO水平對(duì)對(duì)妊娠合并ITP及GT患者具有重要的參考價(jià)值。見(jiàn)圖1。

圖1 TPO診斷妊娠期合并ITP的ROC曲線

2.2妊娠期患者臨床結(jié)局 對(duì)ITP進(jìn)行預(yù)測(cè)，敏感度高達(dá)96%，特異度為72.5%，對(duì)陽(yáng)性患者的預(yù)測(cè)值為68.6%，陰性預(yù)測(cè)值為96.7%?；虍?dāng)敏感度為87.5%，特異度為100%，陽(yáng)性患者的預(yù)測(cè)值為100%，陰性患者的預(yù)測(cè)值為96.7%。這2種方式指標(biāo)中患者具有其中1個(gè)，則為陽(yáng)性患者。見(jiàn)表2、3。

表2 預(yù)測(cè)患者 ITP指標(biāo)的多變量分析

2.2妊娠患者不同時(shí)期TPO變化及治療方案

2.2.1妊娠不同時(shí)期血清TPO陽(yáng)性率 (1)對(duì)不同孕期患者進(jìn)行血清TPO陽(yáng)性率數(shù)據(jù)記錄，在妊娠期患者待產(chǎn)前，隨著患者的孕期增加，患者的血清TPO陽(yáng)性率逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者待產(chǎn)期后，患者的血清TPO陽(yáng)性率逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 首次出現(xiàn)TPO減少時(shí)孕周及Plt對(duì)ITP的預(yù)測(cè)

表4 妊娠不同時(shí)期血清TPO陽(yáng)性情況[n(%)]

2.2.2ITP組治療療效評(píng)價(jià) 患者在接受rhTPO初始治療14 d后，8例患者獲得了治療反應(yīng)，總有效率為72.73%(8/11)。治療后ITP患者PLT[(54.45±10.05)×109L-1]顯著高于治療前[(10.45±2.47)×109L-1],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.063,P<0.001)。

2.3GT、ITP患者產(chǎn)后42天新生兒Plt及凝血時(shí)間變化 產(chǎn)后GT組、ITP組產(chǎn)后42 d新生兒Plt水平、凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、促凝血酶原激酶時(shí)間(APTT)]、臨床表現(xiàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 GT、ITP患者產(chǎn)后42 d新生兒血小板及凝血時(shí)間變化情況

2.4妊娠結(jié)局 50例患者中，順利生產(chǎn)47例，其中34例有效并順利生產(chǎn)(包含9例早產(chǎn)兒)，13例為無(wú)效順利生產(chǎn)，有效并引產(chǎn)3例，均無(wú)分娩不良事件發(fā)生。

2.5新生兒相關(guān)情況 47例患者順利生產(chǎn)健康新生兒，其中2例新生兒出生后Plt水平為20×109L-1，但并無(wú)出血情況，對(duì)患者給予IVIG治療后血小板均恢復(fù)正常。3例新生兒出生30 d后出現(xiàn)了腹脹、大便不暢情況，但無(wú)證據(jù)能直接說(shuō)明其與用藥有關(guān)，新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況均正常。

3 討 論

根據(jù)目前相關(guān)研究，對(duì)于GT的發(fā)生和ITP的判斷方法主要有以下情況[5]：(1)患者妊娠前期無(wú)血小板減少相關(guān)病史；(2)大多數(shù)患者在妊娠中、晚期出現(xiàn)GT；(3)大部分患者Plt數(shù)值為(70～100)×109L-1；(4)沒(méi)有對(duì)胎兒或新生兒產(chǎn)生影響，分娩后大部分新生兒Plt水平正常；(5)分娩后患者的血小板數(shù)量恢復(fù)正常。

臨床上對(duì)妊娠合并ITP與GT的診斷并無(wú)方法，且臨床上對(duì)GT的治療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因其治療難度大且治療藥物有限，其中主要醫(yī)治藥物有以下幾種：(1)糖皮質(zhì)激素[6]。該藥物主要作用是調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，減輕血小板受到的破壞，改善毛細(xì)血管及刺激骨髓的造血功能，從而提高Plt水平。據(jù)相關(guān)研究顯示，在患者的妊娠早期若使用大量的糖皮質(zhì)激素，可能會(huì)使胎兒發(fā)生畸形，同時(shí)妊娠期患者使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，例如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓及胎膜的早破等，應(yīng)嚴(yán)密隨防此類兒童的體格發(fā)育、神經(jīng)和智力發(fā)育及運(yùn)動(dòng)功能等。(2)丙種球蛋白。(3)免疫抑制劑，其在一定程度上會(huì)使胎兒的生長(zhǎng)受到阻礙。(4)rhTPO，該藥物被認(rèn)為是目前ITP的一種輔助治療[7]。本研究對(duì)是否可以將GT的一線用藥設(shè)置為rhTPO進(jìn)行探究。

一般認(rèn)為，GT可能是由于妊娠期孕婦在生理期內(nèi)血容量會(huì)增加，從而使血液稀釋，血液處于高凝狀態(tài)下所發(fā)生的損耗會(huì)增加，胎盤循環(huán)過(guò)程中，血小板的收集及利用都會(huì)增高，Plt會(huì)相對(duì)減少[8]，因此，隨著孕周的增加，患者發(fā)生GT 風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)地增加，但是ITP 的發(fā)生和妊娠關(guān)系并不大，可能在患者的妊娠早期發(fā)生。同時(shí)患者的血清TPO在不同時(shí)期的發(fā)生情況也是不同的。本研究中，在孕周28周左右的患者至患者分娩，患者的血清TPO水平逐漸升高，從患者的分娩至產(chǎn)后，患者的血清TPO水平逐漸下降。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在患者孕周28周內(nèi)是獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-10]，與本研究結(jié)果保持一致。同時(shí)本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，對(duì)不同孕期妊娠期患者血小板重度減少的情況下對(duì)其進(jìn)行治療的療效得到有效改善，完全反應(yīng)和反應(yīng)的患者較不反應(yīng)患者多，患者改善的總有效率較高，故在妊娠期血小板重度減少患者進(jìn)行rhTPO治療是有效的。

TPO是巨核細(xì)胞的重要調(diào)節(jié)因子，rhTPO對(duì)成人ITP治療具有確切的臨床價(jià)值[11]。相關(guān)研究認(rèn)為妊娠合并ITP患者TPO水平顯著高于GT患者，故指出能通過(guò)檢測(cè)TPO水平鑒別妊娠相關(guān)血小板減少癥[12]。本研究結(jié)果顯示，妊娠合并ITP患者的外周血TPO水平顯著高于妊娠合并GT及正常妊娠者。既往研究有學(xué)者在研究中推測(cè)TPO水平高于500 pg/mL的妊娠女性患者極可能為妊娠合并ITP患者。本研究通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，最佳截?cái)嘀禐?00.43 pg/mL，且其AUC為0.815，提示TPO 對(duì)妊娠合并ITP及GT患者具有重要的參考價(jià)值[13]。

為了在臨床中解決妊娠期患者的血小板減少的診斷及鑒別問(wèn)題，將TPO作為妊娠合并ITP與GT的診斷指標(biāo)非常關(guān)鍵[14-15]，應(yīng)從分子的水平對(duì)該病的發(fā)病原理進(jìn)行探究分析，并在該病基礎(chǔ)上運(yùn)用rhTPO治療，同時(shí)重點(diǎn)對(duì)治療前后的患者Plt、患者血小板凝血功能和出血量變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析其與治療效果的關(guān)系，為rhTPO治療在妊娠期血小板重度減少患者提供臨床和理論依據(jù)。

根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，患者首次TPO減少發(fā)生時(shí)間在孕周28周內(nèi)和TPO減少首次出現(xiàn)時(shí)，Plt低于50×109L-1是2個(gè)對(duì)ITP進(jìn)行預(yù)測(cè)的指標(biāo)，將其二者聯(lián)合，對(duì)患者的ITP和GT 檢測(cè)具有很高的敏感度和特異度，檢測(cè)方式簡(jiǎn)單。但是，本研究納入病例不多，觀察指標(biāo)有限，僅能提示作為臨床參考，目前這2個(gè)指標(biāo)仍不能將所有妊娠合并 ITP與 GT于患者的妊娠期進(jìn)行完整的區(qū)分，臨床遇到此類患者應(yīng)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，基層醫(yī)院救治條件有限，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。將來(lái)還需進(jìn)一步尋找敏感性和特異性更高的指標(biāo)。