基于加速康復外科理念肺癌術后患者出院準備度與出院指導質量現狀及相關性分析*

曾飛燕，黎玉梅，李詠東，李 冰，鐘潔儀，謝巧梅

(廣州醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科，廣東 廣州 510095)

目前，肺癌發病率居世界癌癥第2位，僅次于女性乳腺癌，肺癌仍是惡性腫瘤死亡的主要原因之一[1]。手術治療仍是肺癌最有效的治療方法[2]。近年來，加速康復外科模式(ERAS)理念被快速推廣應用，在胸外科已被證實可以有效減少術后并發癥發生、縮短住院時間及減少住院費用。但縮短術后住院時間的同時患者出院時仍有可能存在心理或生理上的問題，患者能否掌握術后居家康復(如肺功能鍛煉、傷口護理、飲食等)、是否準備好出院等問題尚未引起足夠重視。出院準備度由英國FENWICK首次提出，是指醫務人員綜合評估患者的生理、心理及社會狀況，用來判斷患者是否具備離開醫院，回歸社會，進一步康復和復健的能力[3]。有研究證實，全面評估患者出院準備度可以降低再入院率、病死率，減輕醫療負擔[4]。出院指導質量是指醫生、護士或相關醫療人員通過教育或交流的形式讓患者及主要照顧者獲得醫療照護的重要信息,包括口頭及書面2種形式，貫穿患者住院的整個過程[5]。研究指出患者出院準備度與出院指導質量密切相關[6-8]，高質量的出院指導可以提高患者的自我照護能力，提升患者的出院準備度水平，是患者后期康復的保障。因此，本研究旨在調查ERAS模式下肺癌術后患者出院準備情況，分析出院準備度與出院指導質量的相關性，為提高出院準備度提供理論依據，從而提高患者后續康復能力，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2020年8月至2021年2月廣州市某三甲醫院胸外科收治的肺癌手術患者進行調查。納入標準：(1)接受手術治療，術后病理診斷為肺原發性惡性腫瘤；(2)年齡大于或等于18 歲；(3)擇期手術，全程接受ERAS理念管理；(4)知情并同意參與。排除標準：(1)合并有其他惡性腫瘤及其他心腦血管疾病；(2)合并嚴重精神疾病或認知障礙；(3)無法有效溝通，無法完成問卷調查。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表 調查表通過查閱文獻，由研究組成員經討論后而設計，包含年齡、性別、文化、婚姻狀況、出院后居住方式、工作狀況、家庭人均月收入、合并癥情況、術式等。

1.2.1.2出院準備度量表(RHDS) 該量表由WEISS等[9]總結而成，經ZHAO等[10]翻譯，從4個維度(自身狀況、疾病知識、出院后的應對能力和出院后期望得到的社會支持)來評估患者出院準備情況，量表共22個條目，其中第1個條目不計入分值，為是非題，其余條目采用0～10分進行計分，量表得分為小于72、72～<96、≥96分分別代表出院準備度水平較低、良好、較高。量表內容效度指數為0.88，Cronbach′s α系數為0.89。

1.2.1.3出院指導質量量表(QDTS) 該量表由WEISS等[9]于2007年編制，后由我國研究者王冰花等[11]翻譯，共包含3個維度(出院前患者需要的內容、實際獲得的內容、指導技巧及效果)，分別包含6、6、12個條目。每個條目0～10分，量表總分0～240分，總分越高，表明指導質量越好。量表Cronbach′s α系數為0.924，內容效度指數為0.98，3個維度的Cronbach′s α系數為0.882～0.935。

1.2.2資料收集 采用問卷調查法，選3名護理組長為調查員，進行統一培訓后方可調查。醫生下達出院醫囑4 h內由調查員向患者解釋，取得同意后將問卷發給患者自行填寫，對于在填寫過程中出現的疑問，調查人員應及時、耐心地解答，問卷調查員核實完整性后當場回收。本調查共發放問卷134份，收回有效問卷127份，有效回收率為94.78%。

2 結 果

2.1患者一般資料情況 共納入127例患者，總住院時間3～26 d,平均(7.25±3.18)d，術后住院時間2～15 d，平均(3.54±2.17)d。患者其他資料見表1。

表1 患者臨床資料(n=127)

2.2ERAS模式下肺癌術后患者出院準備度現狀 105例(82.68%)患者覺得自己已經做好了出院準備，22例(17.32%)患者表示還未做好出院準備，出院準備度總分及各維度得分見表2。

表2 出院準備度得分情況分)

2.3ERAS模式下肺癌術后患者出院指導質量現狀 出院指導質量處于較好水平，總分及各條目均分見表3。

表3 出院指導質量得分情況分)

2.4ERAS模式下肺癌術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性 出院準備度及各維度與出院指導質量及各維度均呈正相關(P<0.001)。見表4。

表4 出院準備度與出院指導質量相關性分析(n=127)

3 討 論

3.1ERAS模式下肺癌術后患者出院準備度處于中等水平 本研究結果顯示，ERAS模式下肺癌術后患者出院準備度總分為(78.70±4.80)分，處于中等水平，比孫盛楠等[12]研究結果稍低。其中可獲得的社會支持維度得分較高，調查顯示94.49% 的患者出院后與家人同住，說明較多患者出院后有家人照顧。自身狀況和疾病知識維度得分較低，與結直腸癌[7]、肝癌[13]等患者的研究結果相似。經分析原因為在ERAS模式下患者術后平均住院時間明顯縮短[14]，往往在拔除胸腔引流管的次日即出院。雖然滿足出院指征，但其出院后的后續康復，如疼痛、肺康復、生活質量等問題卻較少被關注。醫院應將患者出院滿意度納入考核體系，提高醫務人員對患者的出院準備教育與服務；另外，隨訪管理是ERAS理念的內容之一，但目前患者出院后延續性護理服務開展不理想，醫院應構建完善的延續護理服務體系；在ERAS模式下，醫務人員、患者及家屬住院期間主要關注手術問題，患者圍手術期的癥狀管理、心理護理稍被忽視，今后應在患者住院期間即加強患者出院準備評估，進一步加強患者的癥狀管理及心理護理。

3.2ERAS模式下肺癌術后患者出院指導質量總體水平較好，但患者需要的內容與實際獲得的內容存在差距 本研究結果顯示，ERAS模式下肺癌術后患者出院指導質量總分為(90.45±4.21)分，條目均分為(3.77±0.18)分，總體水平較好，與楊梅等[15]研究結果相近。其中出院指導技巧維度得分較理想，說明護士出院指導技巧尚可。分析其原因可能與本研究中心科室使用了“肺部腫物圍手術期健康教育路徑表”有關，管床護士在患者入院日、檢查日、圍手術期及出院日的各個階段實施健康宣教后，需在表上確認簽名，組長跟蹤效果評價后再次確認簽名，以保證宣教內容的有效性。但從表3中可以看出，患者需要的內容得分明顯高于實際獲得的內容。由此可見，患者出院指導的內容尚未能滿足患者預期需求。本研究中患者雖按臨床路徑接受了出院指導，包括常規復診時間、應隨時來診的情況；出院帶藥指導；飲食指導；活動指導。但缺乏出院后傷口護理、慢性疼痛處理、肺功能康復、生活管理及社區醫療保健資源的獲取等方面的知識，而且出院宣教的質量也受護士宣教水平的影響。因此，對于臨床路徑表上所缺少的健康宣教內容可制作成PPT、視頻、宣教單張、小冊子等供患者選擇。在常規出院指導的基礎上，醫務人員需更進一步了解患者的知識需求，進行個體化的健康教育，應深入了解患者希望以何種方式、獲得哪些方面的指導，可在質性訪談或調查表形式的基礎上深入了解患者的知識訴求，開展多元化的健康教育方式，從而優化出院指導質量。

3.3ERAS模式下肺癌術后患者出院準備度與出院指導質量呈正相關 本研究結果顯示，肺癌術后患者出院準備度及各維度與出院指導質量及各維度均呈正相關，這與國內外相關研究結果一致[8,15-16]，說明優化出院指導質量可提升患者的出院準備度。ERAS是否成功實施受健康教育的影響，如何提供高質量的出院宣教是ERAS模式下醫務人員面臨的一大挑戰。在臨床工作中，醫務人員需從宣教的對象、時間、方式上進行更多的調整，以提高出院指導質量。較多患者出院后由家人照顧，特別是老年患者，因此出院指導的對象不僅是患者，還應包括照顧者。在ERAS模式下，患者住院時間大大縮短，若根據“肺部腫物圍手術期健康教育路徑表”僅在出院日進行大量的健康宣教，患者及家屬實際獲得的內容尚未滿足患者的需求，因此，醫務人員需將出院宣教內容貫穿整個住院過程中，提前將出院宣教手冊發放給患者，適時進行評價、調整，保證患者及家屬能掌握相關知識。在宣教方式上，除了口頭宣教和書面材料外，應探討更多的健康教育工具，如視頻宣教二維碼，讓患者可以隨時隨地回看相關內容、建立專科公眾號為患者提供更多專業知識、微信[17]解答患者疑惑、思維導圖[18-19]等。從思想上來說，醫務人員需重視出院指導，強化其對出院指導的重視度，通過系統化培訓提高護士的出院指導能力，保障患者返家后的安全及快速康復。

綜上所述，ERAS模式下肺癌術后患者出院準備度及出院指導質量均有較大提升空間。在今后的臨床工作中，出院指導需基于患者的知識訴求，根據實際情況應用不同形式的健康教育方式。另外，在開展快速康復的同時，需減輕患者出院顧慮，同時進一步完善延續性護理服務，重視患者出院后的隨訪管理。在今后的研究中可借鑒國外經驗[20]，將出院準備與延續護理相結合，建立適合我國國情的出院準備服務計劃，實現“醫院-社區-家庭”一體化的延續護理模式，最終提高患者的出院準備度。本研究樣本量較小且只在一所醫院開展，后續仍需大樣本、多中心研究驗證。