5例特殊的131I全身掃描假陽(yáng)性病例分析*

王安波,何麗萌,李沁憶,馮麗佳,張 偉，3△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)與分子影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 瀘州 646000；2.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 內(nèi)江 641000；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

分化型甲狀腺癌(DTC)根據(jù)組織細(xì)胞學(xué)起源分為甲狀腺濾泡狀癌(FTC)和甲狀腺乳頭狀癌(PTC)[1]。近年來(lái)，DTC的發(fā)病率增高明顯，其中以PTC發(fā)病率增高為主。DTC不僅保留了甲狀腺細(xì)胞的外觀，又保留了其功能(盡管水平較低)，因此具有攝取碘的能力。DTC的治療是以手術(shù)治療為主，輔以131I治療和TSH抑制治療的綜合性治療[1]。131I治療活度的選擇是根據(jù)131I全身掃描結(jié)果來(lái)判定的(一般無(wú)轉(zhuǎn)移者給予131I 1.11～3.70 GBq，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予3.70～5.50 GBq，肺轉(zhuǎn)移者給予5.55～7.40 GBq，骨轉(zhuǎn)移者給予7.40～9.25 GBq)，所以對(duì)于131I全身掃描結(jié)果的正確解讀至關(guān)重要[2]。對(duì)非轉(zhuǎn)移性疾病攝取碘(假陽(yáng)性)的誤讀可能導(dǎo)致給予更高活度的131I治療，造成不必要的輻射暴露，所以正確認(rèn)識(shí)131I全身掃描中假陽(yáng)性的情況，有助于避免過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生，減少患者的不必要輻射暴露。本文通過(guò)回顧性分析2個(gè)醫(yī)院通過(guò)相關(guān)檢查、病理及隨訪證實(shí)的 5個(gè)特殊假陽(yáng)性病例及查閱相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)，闡述131I全身掃描中假陽(yáng)性的分布及原因，為臨床醫(yī)生提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科和內(nèi)江市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科2016年7月至2020年11月通過(guò)彩色多普勒超聲、131I全身掃描、病理及隨訪證實(shí)的 5個(gè)特殊假陽(yáng)性病例。這5個(gè)病例均為分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，按常規(guī)進(jìn)行了131I治療，所有患者均在131I治療后2 d行131I全身掃描。

1.2方法

1.2.1顯像儀器 GE公司生產(chǎn)NM/670 SPECT/CT、德國(guó)Siemens Symbia T16型SPECT/CT。

1.2.2檢查前準(zhǔn)備 口服131I 3.7 GBq(100 mci)后2 d行131I全身掃描，掃描前囑患者洗澡、換衣服及排空大小便，以減少污染、胃腸道及膀胱的潴留。

1.2.3圖像采集 SPECT 患者口服131I 3.7 GBq(100 mci)后2 d行131I全身掃描(仰臥位)，能峰為364 Kev，窗寬20%，掃描速度10 cm/min，矩陣512×1 024，放大倍數(shù)1.0。CT 16排螺旋CT，掃描電壓120 kV，掃描電流240 mA，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512。完成SPECT全身掃描后，在陽(yáng)性病灶區(qū)行SPECT發(fā)射斷層采集，矩陣64×64，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，共旋轉(zhuǎn)360°，每幀采集25 s，共采集64幀。隨后檢查床自動(dòng)對(duì)位行同機(jī)CT掃描。采集完畢后，用設(shè)備自帶專用軟件(xeleris工作站)完成SPECT斷層重建并將圖像與同機(jī)CT圖像進(jìn)行融合。

1.3圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行共同分析，在圖像上出現(xiàn)局灶性放射性濃聚的區(qū)域視為異常，需排除生理性攝取、污染等干擾。

2 結(jié) 果

5例假陽(yáng)性顯像患者均為女性，甲狀腺術(shù)后病理均為乳頭狀癌，年齡21～55歲，其中1例為術(shù)后瘢痕假陽(yáng)性顯像，1例為胸壁外傷假陽(yáng)性顯像，1例為宮頸納氏囊腫假陽(yáng)性顯像,1例為卵巢巧克力囊腫假陽(yáng)性顯像，1例為卵巢畸胎瘤假陽(yáng)性顯像。見(jiàn)表1、圖1。

表1 5例假陽(yáng)性患者資料及結(jié)果

2.1病例1131I SPECT全身掃描(圖1A)示頸前區(qū)及右胸前區(qū)(箭頭所指)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀顯像劑濃聚，鼻黏膜、口腔、部分胃腸道及泌尿道見(jiàn)生理性顯像劑分布，余全身未見(jiàn)異常顯像劑分布；SPECT/CT(圖1B～D)示右側(cè)乳腺內(nèi)上象限見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀顯像劑濃聚影，相應(yīng)區(qū)域皮下組織結(jié)構(gòu)紊亂。詳細(xì)詢問(wèn)病史得知患者1個(gè)月前行甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)方式不是傳統(tǒng)的頸部開放性手術(shù)，而是腔鏡下甲狀腺切除，手術(shù)路徑為右乳內(nèi)側(cè)，查看路徑處可見(jiàn)瘢痕組織，考慮為術(shù)后瘢痕的假陽(yáng)性顯像。

A.SPECT全身顯像；B.局部斷層；C.CT；D.融合圖像。

2.2病例2131I SPECT全身掃描(圖2A)示頸前區(qū)見(jiàn)兩處結(jié)節(jié)狀顯像劑濃聚影，右側(cè)胸壁見(jiàn)結(jié)節(jié)狀顯像劑稍濃聚影(箭頭所指)，口腔、鼻咽、雙側(cè)唾液腺、部分腸道及泌尿道見(jiàn)生理性顯像劑分布；SPECT/CT(圖2B～D)示右側(cè)前胸壁(第4前肋近肋軟骨間隙)軟組織片狀顯像劑攝取增高影(箭頭所指)，同機(jī)CT相應(yīng)層面示右側(cè)第4肋骨前段骨質(zhì)扭曲。詢問(wèn)病史得知患者3個(gè)多月前右前臂外傷，現(xiàn)仍感少許壓痛，考慮為外傷假陽(yáng)性顯像。

A.SPECT全身顯像；B.局部斷層；C.CT；D.融合圖像。

2.3病例3131I SPECT全身掃描(圖3A)示頸前正中偏左側(cè)及見(jiàn)結(jié)節(jié)狀顯像劑濃聚，盆腔正中見(jiàn)片狀顯像劑濃聚，鼻黏膜、口腔、部分胃腸道及泌尿道見(jiàn)生理性顯像劑分布，余全身未見(jiàn)異常顯像劑分布；SPECT/CT(圖3B～D箭頭所指)示子宮頸不均勻增厚，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)囊性密度影，顯像劑攝取增高。結(jié)合本院婦科檢查及盆腔彩超考慮為宮頸納氏囊腫假陽(yáng)性顯像。

A.SPECT全身顯像；B.局部斷層；C.CT；D.融合圖像。

2.4病例4131I SPECT全身掃描(圖4A、4B)示頸前區(qū)、右側(cè)腮腺區(qū)、膀胱右下方(箭頭所示)見(jiàn)片狀、結(jié)節(jié)狀顯像劑攝取增高影；口腔、鼻咽、雙側(cè)唾液腺、部分消化道及泌尿道見(jiàn)生理性顯像劑分布。SPECT/CT(圖4C～E箭頭所指)右附件區(qū)見(jiàn)一最大截面約4.8 cm×3.8 cm的囊實(shí)狀腫塊影，病灶大部分呈囊性，邊界較清，伴顯像劑攝取增高。相應(yīng)部位彩色多普勒超聲(圖4F)提示右側(cè)卵巢巧克力囊腫。

A,SPECT全身顯像前位；B.SPECT全身顯像后位；C.局部斷層；D.CT；E.融合圖像；F.子宮彩色多普勒超聲。

2.5病例5 SPECT全身掃描(圖5A)示盆腔區(qū)間結(jié)節(jié)狀顯像劑濃聚(箭頭所示)，口腔、鼻咽、雙側(cè)唾液腺、部分消化道及泌尿道見(jiàn)生理性顯像劑分布；SPECT/CT(圖5B、5C箭頭所指)示左側(cè)卵巢區(qū)見(jiàn)混雜密度結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度及高密度鈣化灶，顯像劑攝取增高。相應(yīng)部位彩多普勒超聲(圖5D)提示左卵巢畸胎瘤。

A.SPECT全身顯像；B.CT；C.融合圖像；D.子宮彩色多普勒超聲。

3 討 論

131I全身顯像對(duì)于DTC患者的病情評(píng)估及療效評(píng)價(jià)都非常重要，但由于假陽(yáng)性的存在會(huì)給臨床工作帶來(lái)不便，導(dǎo)致誤診。DTC患者口服131I后進(jìn)入胃腸道，通過(guò)循環(huán)進(jìn)入細(xì)胞外液，并被一些器官或組織攝取及排泄。眾所周知唾液腺、胃黏膜、泌乳的乳腺、脈絡(luò)膜叢和甲狀腺、泌尿系統(tǒng)等會(huì)出現(xiàn)生理性攝取，以及患者的汗液、唾液及尿液等會(huì)造成污染導(dǎo)致顯像中非疾病性的濃聚，這些可以通過(guò)檢查前囑患者洗澡及更換衣物等避免。但非轉(zhuǎn)移性疾病的假陽(yáng)性攝取有時(shí)會(huì)被誤診為轉(zhuǎn)移性病變，給診斷帶來(lái)困難。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，炎癥(慢性膽囊炎、非活動(dòng)性肺結(jié)核、支擴(kuò)、慢支炎、牙齦炎、慢性鼻竇炎及唾液腺炎等)、囊腫(心包囊腫、肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫、宮頸納氏囊腫等)、創(chuàng)傷、滲出液及漏出液、擴(kuò)張的導(dǎo)管(Zenker憩室、Barrett食管、賁門失弛緩、食管裂孔疝、腹股溝疝等)、體內(nèi)化學(xué)材料的吸附(金屬假牙、宮內(nèi)節(jié)育器、術(shù)后金屬縫線以及隆胸術(shù)后的假體等)、動(dòng)脈瘤、乳腺纖維瘤、良性囊性間皮瘤、子宮肌瘤、卵巢甲狀腺瘤、乳腺癌和肺癌等都會(huì)攝取131I導(dǎo)致假陽(yáng)性情況[3-10]。本文中病例1及病例2都是因?yàn)閯?chuàng)傷引起的131I異常攝取，據(jù)報(bào)道可能與炎癥介導(dǎo)的131I傳遞至損傷部位的增加及過(guò)氧化物酶誘導(dǎo)的碘化物在富含白細(xì)胞的血凝塊中的形成有關(guān)[8]。目前，腔鏡技術(shù)已用于甲狀腺癌的切除及淋巴結(jié)的清掃，手術(shù)路徑可以選擇在胸部、腋窩、耳后及口腔等部位，完全可以避免頸部皮膚損傷達(dá)到有效、微創(chuàng)、美觀的效果，以后可能會(huì)有更多患者出現(xiàn)這種假陽(yáng)性的報(bào)道。病例3、4為囊腫造成的假陽(yáng)性，其原因可能是囊腫引起管道的局部擴(kuò)張，導(dǎo)致131I在囊腫周圍組織中滯留，而囊腫中的液性成分與周圍組織交換水和部分化學(xué)成分，交換過(guò)程中囊腫外的放射性碘進(jìn)入囊腔，進(jìn)而導(dǎo)致囊腫中積聚的131I在某一時(shí)間高于周圍組織而清楚顯示。此外，囊液中可能含有少許炎癥成分如中性粒細(xì)胞，這種細(xì)胞中富含過(guò)氧化物酶，可以使碘有機(jī)化，從而滯留在囊液中。病例5為畸胎瘤所致假陽(yáng)性，分析其原因可能是因畸胎瘤屬胚芽細(xì)胞瘤，大多由多個(gè)胚層組織構(gòu)成，有些含有甲狀腺組織，具有攝碘功能。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于女性DTC患者中的假陽(yáng)性，應(yīng)首先考慮子宮及雙側(cè)附件囊腫、肌瘤及畸胎瘤可能。

綜上所述，131I 全身顯像時(shí)假陽(yáng)性的情況多種多樣，常給診斷帶來(lái)困難，所以正確認(rèn)識(shí)假陽(yáng)性的情況可以為臨床提供準(zhǔn)確的信息。