基于事故致因“2-4”模型的機(jī)械傷害事故原因分析★

姜 鑫，聶宇彤，高大瑞，高 航，孫繪雯

（1.吉林建筑大學(xué)應(yīng)急科學(xué)與工程學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130118；2.吉林省鑫安建筑裝飾工程有限公司，吉林 長(zhǎng)春 130000）

引言

我國(guó)機(jī)械制造業(yè)迅猛發(fā)展，已逐漸成為中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的支柱產(chǎn)業(yè)。伴隨著各大機(jī)械制造企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模不斷擴(kuò)大，一些機(jī)械制造企業(yè)一味地追求經(jīng)濟(jì)效益，輕視安全生產(chǎn)的重要性，未規(guī)范安全標(biāo)準(zhǔn)，致使機(jī)械傷害事故頻發(fā)，嚴(yán)重影響企業(yè)生產(chǎn)的正常進(jìn)行，危害員工的安全與健康，造成不可逆轉(zhuǎn)的損失。基于此，須開展機(jī)械傷害事故原因分析，實(shí)施更加科學(xué)高效的安全管理模式，減少隱患，從而降低機(jī)械傷害事故發(fā)生率。本文以事故致因“2-4”模型為理論基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)已經(jīng)發(fā)生的35起機(jī)械傷害事故進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的事故原因分析，對(duì)事故原因進(jìn)行分類，進(jìn)而建立機(jī)械傷害事故致因鏈，為機(jī)械傷害事故預(yù)防措施的制定提供理論基礎(chǔ)，提高事故預(yù)防效率，降低事故發(fā)生率。

1 事故來源

本文選取的事故案例來源于公開的政府安全網(wǎng)站上發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告，選取了2017—2021年35起不同行業(yè)的機(jī)械傷害事故作為研究對(duì)象，對(duì)這些機(jī)械傷害事故分別從企業(yè)安全文化、安全管理體系、個(gè)人的習(xí)慣性行為、一次性行為與物態(tài)等方面進(jìn)行全方位、多角度的分析。

2 研究方法

事故致因2-4模型，是在海因里希事故因果連鎖論、“瑞士奶酪”模型與系統(tǒng)思維模型這幾種經(jīng)典事故模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)形成的[1]。其既是用于事故原因分析的模型，也是用于事故預(yù)防對(duì)策設(shè)計(jì)的事故預(yù)防模型。事故致因“2-4”模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型

3 企業(yè)安全文化（根源原因）分析

事故致因“2-4”模型認(rèn)為發(fā)生事故的根源原因是安全文化不健全。安全文化即安全理念[2]，包括物質(zhì)文化和精神文化，具體包括具有企業(yè)特色的安全思想、作風(fēng)和態(tài)度，以及安全管理機(jī)制和行為規(guī)范等[3]，是安全生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制、安全文明生產(chǎn)準(zhǔn)則的基礎(chǔ)。隨著社會(huì)發(fā)展和安全文化的建設(shè)，現(xiàn)代化的企業(yè)越來越重視建設(shè)安全文化，良好的企業(yè)安全文化對(duì)提升企業(yè)安全生產(chǎn)水平，凝聚員工安全生產(chǎn)熱情有著重要意義。相反，一些企業(yè)在思想上認(rèn)識(shí)不到位，只注重生產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益，安全文化建設(shè)不健全，不注重安全文化建設(shè)，企業(yè)就會(huì)因小失大，不良的安全氛圍影響生產(chǎn)效益，影響安全管理質(zhì)量，更甚者釀成事故并造成直接的經(jīng)濟(jì)損失及一些不可估量的隱形損失。

4 安全管理體系（根本原因）分析

事故致因“2-4”模型認(rèn)為發(fā)生事故的根本原因是安全管理體系的不健全。組織的安全管理體系直接影響員工的習(xí)慣性行為，不安全行為與不安全物態(tài)由此產(chǎn)生。通過對(duì)35起機(jī)械傷害事故的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)共八類安全管理體系缺欠，具體見下頁表1。

表1 機(jī)械傷害事故中安全管理體系缺欠原因分析

通過對(duì)這35起機(jī)械傷害事故的企業(yè)安全管理體制、安全管理制度、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全管理機(jī)構(gòu)四個(gè)方面進(jìn)行分析得出，未健全涵蓋所有層級(jí)和各類崗位人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制是發(fā)生次數(shù)最多的因素，具體主要體現(xiàn)如下：企業(yè)的管理層沒有嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，沒有確保安全生產(chǎn)的職責(zé)與義務(wù)。

4 習(xí)慣性行為（間接原因）分析

事故致因“2-4”模型認(rèn)為發(fā)生事故的間接原因是個(gè)人的習(xí)慣性行為。個(gè)人的習(xí)慣性行為分為安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣、安全心理、安全生理五個(gè)方面。因事故調(diào)查報(bào)告中未提及安全習(xí)慣、安全心理、安全生理，本文不作這三方面分析，只分析安全知識(shí)和安全意識(shí)層面的原因。安全知識(shí)指的是與事故發(fā)生密切相關(guān)的操作技能、經(jīng)驗(yàn)等，安全意識(shí)指的是對(duì)事故發(fā)生可能性的敏感性、重視程度[4]。

通過對(duì)35起事故進(jìn)行分析，得出屬于安全知識(shí)不足的原因有29項(xiàng)，其中施工作業(yè)人員安全知識(shí)不足的有26項(xiàng)，安全管理者安全知識(shí)不足的有3項(xiàng)；屬于安全意識(shí)不足的原因共有32項(xiàng)，其中施工作業(yè)人員安全意識(shí)不足的有24項(xiàng)，安全管理者安全意識(shí)不足的有8項(xiàng)，具體見表2和表3。因此，企業(yè)對(duì)施工作業(yè)人員及管理者的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)至關(guān)重要，包括安全政策教育、安全思想、安全知識(shí)與技術(shù)、安全事故應(yīng)急預(yù)案[5]。

表2 機(jī)械傷害事故中的間接原因（安全意識(shí)）分析

表3 機(jī)械傷害事故中的間接原因（安全知識(shí)）分析

5 一次性行為與物態(tài)（直接原因）分析

事故致因“2-4”模型認(rèn)為發(fā)生事故的直接原因是一次性行為與物態(tài)，即不安全動(dòng)作與不安全物態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因。通常來講，人因失誤是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，而產(chǎn)生了不良影響[6]。在這35起機(jī)械傷害事故中，有17起事故的直接原因是施工作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，有5起事故的直接原因是施工作業(yè)人員注意力不集中、工作態(tài)度不認(rèn)真，有3起事故的直接原因是機(jī)械設(shè)備故障、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，具體見表4。因此，應(yīng)規(guī)范安全生產(chǎn)操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，監(jiān)督安全教育培訓(xùn)和隱患排查整改工作，及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員的責(zé)任心與監(jiān)督力。

表4 機(jī)械傷害事故中的直接原因分析

6 結(jié)論

通過對(duì)35起機(jī)械傷害事故原因進(jìn)行分析，建立事故致因“2-4”模型，基于安全文化、安全管理體系、個(gè)人的習(xí)慣性行為、一次性行為與物態(tài)四個(gè)方面，分析致使事故發(fā)生的多層次多結(jié)構(gòu)原因，進(jìn)而有針對(duì)性地提出如下相對(duì)解決措施：要加強(qiáng)安全生產(chǎn)思想教育，牢固樹立“安全第一”的思想，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全的安全規(guī)章制度與安全操作規(guī)程，大力開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，加大安全監(jiān)管力度，嚴(yán)格落實(shí)安全隱患的排查工作，促進(jìn)制造業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，提高機(jī)械制造業(yè)的安全管理水平，為加強(qiáng)機(jī)械制造業(yè)的科學(xué)安全管理奠定基礎(chǔ)、提供方向。