基于事故致因“2-4”模型的機械傷害事故原因分析★

姜 鑫，聶宇彤，高大瑞，高 航，孫繪雯

（1.吉林建筑大學應急科學與工程學院，吉林 長春 130118；2.吉林省鑫安建筑裝飾工程有限公司，吉林 長春 130000）

引言

我國機械制造業迅猛發展，已逐漸成為中國國民經濟增長的支柱產業。伴隨著各大機械制造企業的生產規模不斷擴大，一些機械制造企業一味地追求經濟效益，輕視安全生產的重要性，未規范安全標準，致使機械傷害事故頻發，嚴重影響企業生產的正常進行，危害員工的安全與健康，造成不可逆轉的損失。基于此，須開展機械傷害事故原因分析，實施更加科學高效的安全管理模式，減少隱患，從而降低機械傷害事故發生率。本文以事故致因“2-4”模型為理論基礎，對我國已經發生的35起機械傷害事故進行科學規范的事故原因分析，對事故原因進行分類，進而建立機械傷害事故致因鏈，為機械傷害事故預防措施的制定提供理論基礎，提高事故預防效率，降低事故發生率。

1 事故來源

本文選取的事故案例來源于公開的政府安全網站上發布的事故調查報告，選取了2017—2021年35起不同行業的機械傷害事故作為研究對象，對這些機械傷害事故分別從企業安全文化、安全管理體系、個人的習慣性行為、一次性行為與物態等方面進行全方位、多角度的分析。

2 研究方法

事故致因2-4模型，是在海因里希事故因果連鎖論、“瑞士奶酪”模型與系統思維模型這幾種經典事故模型的基礎上進行改進形成的[1]。其既是用于事故原因分析的模型，也是用于事故預防對策設計的事故預防模型。事故致因“2-4”模型結構如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型

3 企業安全文化（根源原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發生事故的根源原因是安全文化不健全。安全文化即安全理念[2]，包括物質文化和精神文化，具體包括具有企業特色的安全思想、作風和態度，以及安全管理機制和行為規范等[3]，是安全生產企業經營機制、安全文明生產準則的基礎。隨著社會發展和安全文化的建設，現代化的企業越來越重視建設安全文化，良好的企業安全文化對提升企業安全生產水平，凝聚員工安全生產熱情有著重要意義。相反，一些企業在思想上認識不到位，只注重生產的經濟效益，安全文化建設不健全，不注重安全文化建設，企業就會因小失大，不良的安全氛圍影響生產效益，影響安全管理質量，更甚者釀成事故并造成直接的經濟損失及一些不可估量的隱形損失。

4 安全管理體系（根本原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發生事故的根本原因是安全管理體系的不健全。組織的安全管理體系直接影響員工的習慣性行為，不安全行為與不安全物態由此產生。通過對35起機械傷害事故的統計，發現共八類安全管理體系缺欠，具體見下頁表1。

表1 機械傷害事故中安全管理體系缺欠原因分析

通過對這35起機械傷害事故的企業安全管理體制、安全管理制度、安全生產教育培訓、安全管理機構四個方面進行分析得出，未健全涵蓋所有層級和各類崗位人員的安全生產責任制是發生次數最多的因素，具體主要體現如下：企業的管理層沒有嚴格執行國家安全生產的法律、法規和標準，沒有確保安全生產的職責與義務。

4 習慣性行為（間接原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發生事故的間接原因是個人的習慣性行為。個人的習慣性行為分為安全知識、安全意識、安全習慣、安全心理、安全生理五個方面。因事故調查報告中未提及安全習慣、安全心理、安全生理，本文不作這三方面分析，只分析安全知識和安全意識層面的原因。安全知識指的是與事故發生密切相關的操作技能、經驗等，安全意識指的是對事故發生可能性的敏感性、重視程度[4]。

通過對35起事故進行分析，得出屬于安全知識不足的原因有29項，其中施工作業人員安全知識不足的有26項，安全管理者安全知識不足的有3項；屬于安全意識不足的原因共有32項，其中施工作業人員安全意識不足的有24項，安全管理者安全意識不足的有8項，具體見表2和表3。因此，企業對施工作業人員及管理者的安全生產教育培訓至關重要，包括安全政策教育、安全思想、安全知識與技術、安全事故應急預案[5]。

表2 機械傷害事故中的間接原因（安全意識）分析

表3 機械傷害事故中的間接原因（安全知識）分析

5 一次性行為與物態（直接原因）分析

事故致因“2-4”模型認為發生事故的直接原因是一次性行為與物態，即不安全動作與不安全物態是導致事故的重要原因。通常來講，人因失誤是指人的行為的結果偏離了規定的目標，或超出了可接受的界限，而產生了不良影響[6]。在這35起機械傷害事故中，有17起事故的直接原因是施工作業人員違規作業，有5起事故的直接原因是施工作業人員注意力不集中、工作態度不認真，有3起事故的直接原因是機械設備故障、設備維護保養不到位，具體見表4。因此，應規范安全生產操作規程并嚴格執行，監督安全教育培訓和隱患排查整改工作，及時消除作業現場的事故隱患，加強現場安全管理人員的責任心與監督力。

表4 機械傷害事故中的直接原因分析

6 結論

通過對35起機械傷害事故原因進行分析，建立事故致因“2-4”模型，基于安全文化、安全管理體系、個人的習慣性行為、一次性行為與物態四個方面，分析致使事故發生的多層次多結構原因，進而有針對性地提出如下相對解決措施：要加強安全生產思想教育，牢固樹立“安全第一”的思想，落實安全生產責任制，建立健全的安全規章制度與安全操作規程，大力開展安全生產教育培訓工作，加大安全監管力度，嚴格落實安全隱患的排查工作，促進制造業的健康可持續發展，提高機械制造業的安全管理水平，為加強機械制造業的科學安全管理奠定基礎、提供方向。