雪蓮強筋壯骨方在膝關節骨性關節炎治療中的效果觀察

趙永勝，李發東，孟 剛，楊新成，郭 鑫，張志龍，李德仁，王曉樂

（昌吉州中醫醫院骨傷科 新疆 昌吉 831100）

骨性關節炎最易受累的一個關節即為膝關節，而膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis, KOA）屬于常見的、嚴重的一種關節性疾病。在發病過程中，其軟骨會被破壞，關節內的間隙會變窄。如病情嚴重，關節還會完全的失去軟骨，關節的周圍的軟組織、骨結構等均會發生相應的改變，從而引發相應的臨床表現，如關節腫脹、疼痛，甚至是致殘。X 線提示，關節間隙出現狹窄，髕骨上下緣、髕間崎骨質出現增生，關節骨端的骨質出現衰變、硬化等現象。現代醫學也認為，KOA 的出現是因關節軟骨出現骨質增生、退行性變化所致。研究發現我國成年人膝關節骨關節炎的發病率約為10%左右，60 歲以上的人群的發病率高達50%左右，該病的致殘率達53%[1]。目前，臨床在膝關節骨性關節炎治療中，治療方案較多，經循證臨床指南推薦，減肥、運動、局部治療、口服藥物、腔內注射、非藥物、手術等均為常用的治療方案。這些治療方案不同，效果不同，如非留體類抗炎藥、關節內注射透明質酸或糖皮質激素，以上兩種治療方案應用最為普遍，基本上是以緩解癥狀為主，但效果并不理想，且有副作用；手術治療以脛骨高位截骨術或是關節清理術為主，此療法適應證較少，效果不持久，嚴重者只能采用人工關節置換術，但目前我國在此項技術的開展中效果并不理想，再加上費用較高，不適合目前我國的國情。而中醫、中藥的治療不僅能緩解癥狀，還能延緩疾病的發展，起到標本兼治的作用，我科協定處方雪蓮強筋壯骨方經過十余年的臨床應用和改進，取得了滿意效果，現將具體內容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年9 月—2021 年3 月因膝關節骨性關節炎在昌吉州中醫醫院骨科門診就診的保守治療的膝關節骨性關節炎患者50 例，納入標準：①符合西醫診斷標準；②中醫辨證屬肝腎虧虛證。排除標準：①不符合西醫診斷標準和納入標準者；②膝關節X 線Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級者；③并發其他疾病影響到關節者；④患者依從性差，難以對藥物的有效性和安全性做出確切評價者。其中男性21 例，女性29 例，年齡40 ～80 歲之間，平均年齡（66±8.6）歲，所選患者均知情且同意并簽署同意書。

1.2 診斷標準

參照1995 年美國風濕病協會修訂的《膝骨性關節炎分類標準》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]中關于“膝骨性關節炎”的診斷標準進行診斷：①四周內出現膝痛；②活動關節時出現響聲或摩擦音；③晨僵時間在30 min 左右；④38 歲以上者；⑤經膝關節檢查，表現出骨性肥大伴彈響或不伴彈響。當患者出現①、②、③、④條，或①、②、⑤條，或①、④、⑤條時，即能診斷為KOA。

1.3 方法

對于符合標準的患者，給予雪蓮強筋壯骨方水煎服，1 劑/d，每劑2 煎，早晚飯后30 min 后各服1 次，2 周為1 療程，1 療程后觀察療效。均由昌吉州中醫醫院藥劑科中藥房提供。雪蓮強筋壯骨方基本藥物由雪蓮花15 g、骨碎補12 g、威靈仙18 g、熟地黃30 g、白芍藥15 g、懷牛膝10 g、桂枝10 g、獨活15 g、五加皮15 g，可隨癥適當加減藥物。

1.4 康復指導

膝關節疼痛期間以休息為主，進行股四頭肌肌力鍛煉，避免過度負重，避免過多上下樓、爬山、深蹲，服藥期間避免辛辣刺激食物影響藥效。

1.5 效果評價指標

觀察并記錄治療前、后ISOA 評分、VAS 評分，檢測血清超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 及關節液中MMP-9、TIMP-1。同時對比治療前后患者的臨床癥狀評分。臨床癥狀評分包括疼痛、功能障礙、僵硬等，應用本院自制的工具，對以上癥狀進行評價，每項分數越高，說明癥狀越嚴重，反之則越輕。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理。計數資料用頻數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者治療前、后VAS、ISOA 比較

本組患者均獲得隨訪，治療前、后ISOA 評分、VAS評分比較（P＜0.05），差異有統計學意義，治療后患者膝關節功能明顯改善、疼痛減輕，見表1。

表1 兩組患者治療前、后VAS、ISOA 比較（± s，分）

表1 兩組患者治療前、后VAS、ISOA 比較（± s，分）

組別例數VAS 評分ISOA 評分治療前治療后50 50 tP 5.86±2.12 2.11±0.58 11.7000＜0.05 14.83±4.12 4.72±3.95 7.9380＜0.05

2.2 患者治療前、后超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α，MMP-9、TIMP-1 比較

治療后比較各項指標明顯優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。且兩組患者在治療中均沒有出現不良反應，安全性較高，見表2。

表2 對比治療前、后超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α, MMP-9、TIMP-1 比較（± s）

表2 對比治療前、后超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α, MMP-9、TIMP-1 比較（± s）

組別 例數C 反應蛋白/（㎎·L-1）白介素-1白介素-6治療前治療后50 50 tP 11.5±4.3 5.1±1.9 11.7000＜0.05 112.6±4.8 84.0±4.64 2.3430＜0.05 18.8±3.7 12.5±3.0 12.1360＜0.05組別 例數TNF-α/（nmol·L-1）MMP-9TIMP-1治療前治療后50 50 tP 66.9±15.7 34.5±7.7 3.0480＜0.05 238.4±14.4 162.2±6.8 7.9380＜0.05 154.4±7.7 108.8±4.6 2.3430＜0.05

2.3 患者治療前后疼痛、功能障礙、僵硬等癥狀評分比較

治療后，患者的疼痛感、僵硬、功能障礙評分、總評分相比低于治療前，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者治療前后疼痛、功能障礙、僵硬等癥狀評分比較（± s，分）

表3 患者治療前后疼痛、功能障礙、僵硬等癥狀評分比較（± s，分）

組別 例數疼痛功能障礙僵硬總評分治療前治療后50 50 tP 3.15±0.48 1.54±0.31 19.9237＜0.05 2.56±0.18 1.34±0.20 32.0809＜0.05 3.14±0.37 2.01±0.21 18.7812＜0.05 44.67±2.77 26.45±2.18 36.4090＜0.05

3.討論

臨床常見的膝關節骨性關節炎會對患者的身心狀態造成極大的影響。出現此病癥后，會以軟骨破壞為主要的特征，但共也會受到其他病理變化的影響，如關節組織滑膜炎癥、骨贅形成、軟骨下硬化等。經研究表明，正常的關節中，軟骨細胞的凋亡、增殖、細胞外基質降解及合成均屬于動態平衡，在此過程中，白細胞介素1、6、17 和C-反應蛋白、腫瘤壞死因子α 等均會參與[4]，當這種動態平衡發生改變時，就會導致關節炎的發生。臨床上，白細胞介素IL-1、IL-2、IL-6、IL-7、IL-15、IL-18，TNF-α 符合用于診斷的分類，可以用于輔助膝骨關節炎的早期診斷和治療效果的判斷。關節液中的蛋白酶如基質金屬蛋白酶（MMP）MMP-l、MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9 可直接反映了軟骨的破壞情況，也與膝骨關節炎的診斷治療密切相關。研究發現[5]高水平的白細胞介素1、軟骨細胞上的受體會結合，并在信息傳遞中，會將改變的相關信息傳送到細胞內，對軟骨細胞的代謝活性起到改變作用，如其會抑制軟骨細胞的分化、誘導此細胞的凋亡，同時還會阻斷軟骨細胞的增殖，誘導MMP 的表達，并能促使其活化，引發軟骨基質的降解。此外，出現骨關節炎后，其外周血液中還會出現白細胞介素6、其他細胞因子水平上升的情況[6]；而對于C-反應蛋白來講，其的上升會為臨床提供有用的參考信息，能預測關節炎性病變的出現、發生、預后，故通過對C-反應蛋白活性干預，可以改善代謝性骨關節炎的發展[7]；腫瘤壞死因子α 誘導軟骨細胞死亡，并阻礙軟骨內細胞的遷移，可增加了患骨關節炎的風險；相關研究顯示[8]，MMP-1 會降解關節軟骨細胞的外基質，引起軟骨出現病理性損傷，從而誘發骨關節炎；許偉朋[9]研究表明腫瘤壞死因子α、前列腺素E2、MMP-9 等會在輕度骨關節炎組滑膜中出現高表達現象，要較于重度骨關節炎會明顯增多，而此癥狀的出現與骨關節炎患者的病程長短、病情嚴重程度等有直接關系。以上研究表明血液中和關節液中相關炎性指標與膝骨關節炎的發病、病情的嚴重程度密切相關，本次研究是想通過口服雪蓮強筋壯骨方來驗證次方對相關膝骨關節炎患者血液中和關節液中的炎性指標能否產生影響。

目前因膝骨關節炎發病機制尚不完全清楚，中醫認為，膝骨關節炎的發生與的根本為“本痿標痹”，其中的本為“肝腎虧虛”，這一認識正與骨質疏松與膝骨關節炎的認識相符合[10]。同時中醫還認為，膝骨關節炎的出現是因筋骨失調，特別是膝部“筋傷”（軟組織、十字韌帶、半月板損傷）引發的“骨損”，此認識與“膝為筋之府”的理論相符，也與“膝發病動靜態平衡失調”的認識相符[11]。雪蓮強筋壯骨方是科室根據當地人民體質及地道藥材結合中醫理論針對膝關節骨關節炎優勢病種確立組成的方劑具有強筋壯骨、舒筋通絡、活血止痛、祛風除濕之功，它能有效阻斷P38-MAPK 信號傳導通路，從而能減輕膝骨關節炎炎癥產生。同時雪蓮是新疆當地的一種特色藥物，其又稱為雪蓮花、大苞雪蓮，盛產于新疆，屬于菊科風毛植物，是多年生長的一種草本植物，頸粗壯，基部有較多的線狀存葉，葉密集，無柄，全草均可以藥用。性熱，味微苦，入肝、脾、腎三經，有活血通經、散寒除濕、強筋阻陽等作用。本草綱草對其有記載，其性大熱，主治一切寒癥，其中驅寒除濕固為所長，但藥生處高寒，性成水中之火，兼補命門、壯元陽之作用，故不論是實痹，還是虛痹均可以應用此藥物?，F代藥理研究表明，雪蓮中有生物堿、酚類揮發油、黃酮類、內酯、多糖、還原性物質等，有抗炎、鎮痛、清除自由基、抗疲勞等作用[12]。因此，雪蓮強筋壯骨方以腎主骨、膝為筋之府的理論作用，將其用于膝關節炎中，屬于當地的一大特色治療方劑。雪蓮強筋壯骨方以雪蓮花為君藥，其性熱，味微苦，有活血、通經、散寒、除濕、強筋、助陽等作用，方中的骨碎補可以入肝腎經，可以補腎、壯骨，威靈仙性溫，有袪風濕、溫經絡、止痛、消痰水等作用，以上兩種藥物合用，能輔助君藥發揮作用，即提高補肝腎的作用，還能筋柔骨正、消腫、止痛，共為臣藥；熟地黃可以補精填髓，益陰補血，用于肝腎不足、陰血耗損之癥中，還可以陰中求陽、陰陽互補，白芍能養血、補肝，懷牛膝可以散瘀血、袪風濕，全方可以補肝腎、強筋骨，活血止痛，使骨強筋健，骨正筋腎。本研究將本次實驗回歸臨床，通過應用雪蓮強筋壯骨方治療肝腎虧虛型膝關節骨性關節炎前后炎性因子的水平變化臨床觀察，進一步了解雪蓮強筋壯骨方對膝關節骨性關節炎炎性指標的影響及功能和癥狀的改善，通過本次實驗研究，可以發現，膝骨關節炎患者口服雪蓮強筋壯骨方后不僅可以改善膝關節功能和減輕關節的疼痛，還能對血液中的相關炎性指標和關節炎中的炎性指標產生影響，減輕血液中和關節液中的炎性反應，方中藥物既有補益之功，又有驅邪之用，疏通加修復，改善血液、關節液內環境，從而達到治病防病的效果，其作用機制較為復雜，還需進一步研究，雪蓮強筋壯骨方可以治療膝關節炎，臨床效果滿意，值得臨床應用。