15年間維持性血液透析患者400例病死原因分析

鄭旭敏，汪月丹，陸海濤，張宇梅，付芳婷，李文歌

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是大部分國家和地區廣泛選擇的腎臟替代治療方式，據估計，2030年全球將有540萬終末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)患者接受腎臟替代治療[1]。2020年中國血液凈化病例信息登記系統(CNRDS)公布的數據顯示，全國有超過63萬人在接受MHD治療，數量龐大且增長迅速。2020年美國腎臟病數據系統公布的報告顯示，透析患者病死原因前3位分別是心血管疾病(55.3%)、退出透析(18.7%)和感染(9.7%)。透析患者的病死率是心力衰竭患者的1.5倍、心肌梗死患者的2倍、腫瘤患者的2.5倍。近年來MHD患者的病死率有所降低，但仍遠高于其他慢性疾病。本研究回顧性分析我院15年間透析患者病死情況和危險因素, 報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006年3月—2020年11月在中日友好醫院腎病科血液凈化中心接受MHD治療、年齡≥18歲、透析時長≥3個月的患者，其中病死患者400例。通過醫院HIS系統和血液透析管理系統收集患者性別、初始透析年齡、透析時長、原發疾病、合并癥、血管通路和直接病死原因等，見表1。心血管事件、腦血管事件、全身多臟器衰竭、感染是本中心MHD患者的主要病死原因。糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓腎損害是本中心MHD患者的主要原發疾病。62.75%的患者使用動靜脈內瘺，68.25%的患者透析齡超過12個月。研究方案符合赫爾辛基宣言,并通過中日友好醫院倫理委員會審批(2017-51-1)。

表1 400例患者的一般資料及病死原因 [例(%)]

1.2 不同時期患者病死原因分析及總體生存率 統計2006—2010年、2011—2015年、2016—2020年3個時期患者病死原因，不同時期比較差異無統計學意義(P>0.05)。心血管疾病是各個時間段MHD患者病死的首要病因。動靜脈內瘺的使用率逐年增加，從2006—2010年32.90%上升到2016—2020年84.09%(χ2=3.481，P=0.021)。感染相關病死率逐年下降，推測與動靜脈內瘺使用增加有關，但差異無統計學意義(P>0.05)。另外，患者透析時長顯著增加，從2006—2010年的29.50(3.00，179.90)個月增加到2016—2020年的94.50(8.33，295.73)個月(Z=4.390，P=0.016),提示近年來透析患者生存質量和生存率逐漸提高,見表2。

表2 不同時期患者病死原因、動靜脈內瘺使用情況及透析時長比較

400例患者的整體生存情況，從首次透析開始計算：1年生存率70.25%，3年生存率53.00%，5年生存率44.50%，10年生存率21.75%，15年生存率11.25%。可見隨著透析齡的增長，患者生存率逐漸降低。

1.3 糖尿病腎病患者和非糖尿病腎病患者生存分析 根據ESRD原發疾病將患者分為糖腎組和非糖腎組，2組病死原因差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。所有患者中位透析時長為42.75(3.00，276.98)個月，糖腎組患者中位透析時長低于非糖腎組患者[35.25(3.00，153.10)個月vs. 55.00(3.00，290.63)個月，Z=3.237，P=0.032]。KM生存曲線顯示,糖腎組患者中位生存時間低于非糖腎組患者(χ2=21.352,Log RankP<0.001)，見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線分析糖腎患者與非糖腎患者組間的生存率

表3 糖腎組和非糖腎組患者的病死原因比較 [例(%)]

1.4 老年透析患者與非老年透析患者生存分析 按初始透析年齡將患者分為老年透析組278例[年齡≥60歲，平均年齡(72.62±8.99)歲]和非老年透析組122例[18≤年齡<60歲，平均年齡(47.77±7.45)歲]。2組病死原因差異無統計學意義(P>0.05)。Kaplan-Meier曲線分析2組患者全因病死率，老年透析組透析后中位生存時間低于非老年透析組[29.25(3.00，196.03)個月vs.100.75(3.00，312.10)個月,χ2=64.363，Log RankP<0.001]，見圖2。

圖2 Kaplan-Meier曲線分析老年透析患者與非老年透析患者組間的生存率

1.5 ESRD患者病死的危險因素Cox回歸分析 將性別、初始透析年齡、血管通路、是否合并心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎性貧血、感染、繼發性甲旁亢、腎性骨病納入Cox風險比例回歸模型，進行多因素分析。逐步回歸結果顯示，男性透析患者的病死相對危險度是女性的1.333倍；老年(≥60歲)透析患者的病死相對危險度是非老年(<60歲)患者的2.144倍；使用中心靜脈導管的透析患者的病死相對危險度是使用動靜脈內瘺患者的3.125倍；合并糖尿病的透析患者的病死相對危險度是未合并糖尿病患者的1.234倍，說明男性、年齡≥60歲、未使用動靜脈內瘺、合并糖尿病是影響維持性血液透析患者全因病死率的獨立危險因素(HR>1，P<0.05)，見表4。

表4 維持性血液透析患者生存預后的Cox風險比例回歸分析

2 討 論

隨著血液凈化技術的日益成熟,維持性血液透析患者的生存質量顯著提高。根據2020年美國腎臟病數據系統公布的報告，2009—2018年，MHD患者的病死率降低了15%，與透析早期病死率的降低有關，這與醫療護理水平的提高、透析實踐模式的改變、透析材料的不斷更新有著密不可分的關系。

心血管疾病是血液透析患者病死的首位病因，約占55%。2020年中國腎臟病數據網絡(CK-NET)公布的數據表明，透析患者心血管疾病患病率45.92%，其中華北地區高達70.39%[2]。2018年國內一項納入1 497例透析患者的大型前瞻性隊列研究(CDCS)顯示，血液透析患者總體血管鈣化率高達80.70%，其中冠狀動脈鈣化率72.00%[3]。有研究發現，CKD患者冠狀動脈鈣化CAC評分每升高1個SD log，心血管疾病風險升高40%，心肌梗死風險升高44%，心力衰竭風險升高39%，因此CAC評分被認為是CKD患者全因病死的獨立預測因子[4]。在血液透析患者中，不可控因素(年齡、透析齡、合并糖尿病等)與可控因素(血鈣、磷、鎂、鉀、iPTH、血脂、高敏肌鈣蛋白等)均與心血管疾病的進展和不良事件的發生顯著相關[5]。對MHD治療超過10年患者的心臟功能和結構損害特點進行研究，發現86%的患者存在左心室舒張功能損害，患者均存在心臟結構輕度或中度異常，表現為左心房擴大、左心室肥厚、二尖瓣及主動脈瓣瓣膜退行性改變及反流等[6]。尿毒癥相關危險因素，例如鈣磷代謝紊亂、貧血、內皮細胞功能障礙、胰島素抵抗和慢性炎性反應狀態等，導致心臟功能和結構異常的發展，以左心室肥厚、心肌纖維化和水腫最為常見，稱為尿毒癥心肌病[7]。臨床醫生應密切關注血液透析患者水負荷過重、高血壓、貧血、礦物質與骨代謝紊亂等危險因素，預防非致死性事件以提高患者生活質量，預防致死性事件以降低患者病死率[8]。

與一般人群相比，維持性血液透析患者腦血管事件發生率較高，可能與患者血壓控制不佳、合并糖尿病、血脂異常、鈣磷代謝紊亂、長期使用抗凝劑等有關。有研究顯示，透析患者缺血性腦卒中的發病率是非透析患者的8倍，且還有更高的感染發生率和住院病死率[9]。發生過卒中的ESRD患者發生急性腎衰竭、二次腦卒中、病死等不良事件的時間要比未發生過卒中的ESRD患者早6.5個月左右[10]。隨著透析齡的增長，透析患者多出現腦功能障礙，與腦血管結構病變及尿毒素代謝異常相關，表現為軀體運動功能障礙、認知功能障礙、精神行為異常、情緒改變及睡眠障礙等，嚴重影響患者生活質量[11]。聯合多學科建立康復治療小組，盡早評估腦功能障礙的類型、嚴重程度，建立個體化康復治療方案，最大程度降低腦功能障礙對MHD患者的影響，提高患者生活質量和生存率[12]。

感染亦是血液透析患者的常見并發癥，與血液透析患者免疫功能下降、氧化應激、微炎性反應狀態、營養不良、貧血、代謝性酸中毒、透析不充分、醫源性操作等相關。本研究資料顯示，動靜脈內瘺的使用能一定程度減少感染相關不良事件的發生。國內學者對血液透析中心導管相關血流感染(CRBSI)的危險因素進行分析，發現置管時間長、合并糖尿病、惡性腫瘤是透析患者發生CRBSI的獨立危險因素,血清對氧磷酯酶1蛋白(PON-1)聯合C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)對CRBSI具有較好的診斷及評估價值[13]。有研究顯示，進入透析前發生過感染的ESRD患者與未發生過感染的ESRD患者相比，進入維持性血液透析期后具有更高的感染相關住院率、心腦血管事件發生率和全因病死率，且感染次數與不良事件嚴重程度呈正相關[14]。

目前，糖尿病腎病已成為引起我國ESRD的首要病因。與非糖尿病MHD患者相比，糖尿病MHD患者生存質量差，長期生存率不高。這與老年患者占比高、血糖控制不達標、透析時機晚、貧血、低白蛋白血癥等因素相關。研究發現，即使原發病并非糖尿病腎病,而是僅合并糖尿病,其心血管疾病患病率和病死風險也大大增加[15]。一項納入51 487例透析患者的大型隊列研究表明，透析前或透析后發生糖尿病,均與更高的長期病死率相關[16]。一項多中心、橫斷面研究結果顯示，糖腎MHD患者高血壓、冠心病、腦栓塞的發生率均高于非糖腎MHD患者[17]。本研究亦得出相似結論，糖腎MHD患者和合并糖尿病的MHD患者生存預后均較差。

老年患者重要臟器功能減退,常伴有高血壓、冠心病等多個并發癥,不易耐受血液透析時血容量的波動及電解質的變化。老年血液透析患者基礎腎臟病因以糖尿病腎病多見，血管條件差，動靜脈內瘺阻塞率高；同時，老年患者在透析過程中心血管功能欠穩定，血流量偏低，對透析耐受性差，導致透析充分性不佳[18]。尿毒素的蓄積可對老年機體功能造成嚴重損傷,可導致內皮細胞損傷和血管鈣化,與心血管事件的發生和全因病死率顯著相關[19]。有研究發現，鈉濃度及血磷含量能夠作為預測老年透析患者死亡的危險因素，當鈉濃度越低、血磷含量越高時，其預后死亡的風險顯著增加[20]。一項納入4 104例MHD患者(病死患者620例)的多中心回顧性研究發現，男性、年齡、糖尿病腎病、低血紅蛋白、低白蛋白和低血清鈣與MHD患者的病死顯著相關[21]，本研究亦得出相似結論。

綜上所述，心血管事件、腦血管事件、全身多臟器衰竭、感染是本中心MHD患者病死的主要原因。男性、年齡≥60歲、未使用動靜脈內瘺、合并糖尿病是影響MHD患者全因病死的獨立危險因素。早期對MHD患者潛在的危險因素進行干預，能提高患者生存質量、降低病死率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

鄭旭敏、汪月丹：設計研究方案，實施研究過程，進行統計學分析，論文撰寫；陸海濤：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;張宇梅、付芳婷：協助實施研究過程，論文修改;李文歌：課題設計，論文修改，論文終審