胚胎移植術中胚胎滯留的發生及其對妊娠結局的影響

滑瑋，鄒偉，陳琳，孫超，樊麗，張建芳

(空軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科生殖醫學中心，西安 710032)

胚胎移植是決定IVF-ET成敗的重要環節，即使有優質胚胎，如胚胎移植技術存在缺陷，依然不能達到理想的妊娠率。然而，胚胎移植技術實際上是“盲目”的，我們無法保證移植完成后，胚胎一定留在了宮腔內。自從1986年，研究者們就陸續在移植管、宮頸、窺陰器上發現了胚胎滯留[1]。多數研究發現，立即將滯留胚胎再次移植入宮腔不會影響妊娠率和著床率，但也有少數研究發現，胚胎滯留可能會對妊娠率造成不良影響[2-10]。每當臨床上遇到胚胎滯留的情況，都會增加醫生和患者對胚胎著床的擔憂。有研究發現，移植管內血液或粘液污染、困難移植等因素可能導致胚胎滯留[2]。本研究回顧性分析2017年1月至2020年12月于我院生殖中心行IVF-ET助孕的1 834個周期的臨床資料，探討可能造成初次胚胎移植失敗、胚胎滯留的原因及其對妊娠結局的影響，并探討可能的避免措施。

資料和方法

一、研究對象

回顧分析2017年1月至2020年12月于我院生殖中心行IVF-ET患者的臨床資料。

納入標準：年齡<40歲，移植2枚優質胚胎(Ⅰ/Ⅱ)，有完整的移植信息和隨訪資料。

排除標準：子宮內膜異位癥、薄型子宮內膜、子宮內膜結核治療后、子宮畸形、輸卵管積液，移植周期信息不完整或無妊娠結局。

共納入1 834個周期。根據胚胎移植術中是否發生胚胎滯留分為兩組，發生胚胎滯留者為胚胎滯留組(n=65)，未發生胚胎滯留者為對照組(n=1 769)。

二、研究方法

1.胚胎移植：(1)新鮮胚胎移植。依據患者病情特點選擇合適的促排卵方案，符合鮮胚移植條件者于取卵后3 d進行胚胎移植。(2)凍融胚胎移植。根據患者月經周期及既往內膜情況選擇內膜準備方案(自然周期、替代周期、促排周期、降調節替代周期)。當子宮內膜厚度≥7 mm時，開始使用孕激素轉化內膜，肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)20 mg/d、陰道給藥黃體酮軟膠囊(浙江愛生)600 mg/d，4 d后行胚胎移植術。

2.胚胎移植術：術前囑患者充盈膀胱，取膀胱截石位，窺陰器暴露宮頸，生理鹽水棉球擦拭宮頸及周圍分泌物及藥渣，棉簽輕輕擦拭宮頸管粘液，在腹部超聲引導下將胚胎移植外管(Wallance，英國)穿過宮頸管置入宮腔，如置管困難，可使用支撐芯或探針。同時裝載胚胎，3段培養液用小氣泡相隔，胚胎在最中間培養液中，培養液總量控制在15～20 μl。沿外管將內管緩慢置入宮腔，達到距離宮底約1 cm左右位置，將載有胚胎的液體推入宮腔，顯微鏡下檢查是否有胚胎滯留。如有滯留，沖洗移植管后重新裝載入移植管，進行2次移植。移植過程的難易、有無胚胎滯留，移植管的狀態(有無粘液或血液)均需記錄。

3.妊娠結局判定：移植后14 d測血清β-HCG>3 U/L確定為HCG陽性；β-HCG>3 U/L但移植后28 d陰道B超未見孕囊者為生化妊娠；移植后28 d宮內見孕囊者為臨床妊娠(包括異位妊娠)；妊娠滿28周且至少分娩1例活嬰定義為活產。

4.觀察指標：比較患者的一般資料，以及臨床妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、生化妊娠率、流產率和活產率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎種植率=著床胚胎數/總移植胚胎數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數/移植周期數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般情況比較

共納入1 834個胚胎移植周期，胚胎滯留的總發生率為3.54%(65/1 834)。根據胚胎移植術中是否發生胚胎滯留分為兩組，即胚胎滯留組(n=65)和對照組(n=1 769)。

兩組間年齡、體質量指數(BMI)、不孕年限、不孕類型、基礎FSH和不孕原因比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

因鮮胚移植周期數量較少，本研究僅對比了兩組凍融胚胎移植周期不同內膜準備方案的構成比，結果發現，兩組間內膜準備方案的構成比比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

二、兩組患者的妊娠結局比較

兩組間臨床妊娠率、種植率、異位妊娠率、生化妊娠率、流產率和活產率比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者凍融胚胎移植周期內膜準備方案比較[n(%)]

表3 兩組患者的妊娠結局比較(%)

三、移植管不同污染因素對妊娠結局的影響

排除本研究中的2例困難移植患者，其余患者根據移植管不同污染因素分為4個亞組，即血液污染組、粘液污染組、渣污染組和未見異常組。

胚胎滯留組移植管被血液、粘液污染的發生率均顯著高于對照組(P<0.05)，而未見異常的發生率顯著低于對照組(P<0.05)(表4)。

進一步分析胚胎滯留的可能相關因素，如移植管被血液污染、粘液污染等對妊娠結局的影響。結果發現，胚胎移植管被血液污染的情況下，胚胎滯留組的臨床妊娠率顯著低于對照組(12.5% vs.44.58%，P<0.05)；在胚胎滯留組中，血液污染亞組的臨床妊娠率顯著低于粘液污染亞組和未見異常亞組(12.50% vs. 63.64%、54.55%，P<0.05)；在對照組中，血液污染亞組臨床妊娠率顯著低于粘液污染亞組(44.58% vs.55.88%，P<0.05)。各亞組間流產率和生化妊娠率比較均無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表4 兩組患者移植管發生污染的占比情況比較[n(%)]

表5 各組不同污染因素對妊娠結局的影響(%)

討 論

目前，輔助生殖技術有著較高的受精率和卵裂率，但種植率卻相對較低，造成這一差異的因素，包括子宮內膜發育和胚胎發育的不同步、內膜容受性降低、宮頸刺激引起的子宮收縮、困難移植、胚胎移植管內胚胎的滯留等。胚胎移植后發生胚胎滯留并不常見，但在臨床上會引起患者和操作者的擔憂，是否會對胚胎著床造成負面影響？大多數研究發現，胚胎滯留的發生率<3%，然而，有3項研究分別報道胚胎滯留的發生率為5%、7.5%和10%[2-4]。本研究發現，胚胎滯留的發生率為3.54%，與以往研究結果一致。

關于胚胎滯留對妊娠結局的影響學者們也有不同的報道。有少數研究發現，胚胎滯留后胚胎種植率由20.3%下降至3.0%[3]。但目前多數研究提示，當發生胚胎滯留時，立即進行第2次移植對妊娠率無顯著影響[2，4-10]。美國生殖醫學會(ASRM)胚胎移植指南[11]中提到，胚胎滯留移植管時，立即進行移植不影響種植率、臨床妊娠率和自然流產率。與之相反，Xu等[12]通過一項配對回顧性隊列研究發現，胚胎滯留組的種植率、臨床妊娠率和活產率均顯著低于對照組，且異位妊娠風險顯著高于對照組。本研究結果顯示，胚胎滯留組的臨床妊娠率略低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間種植率、流產率、活產率比較均無顯著差異(P>0.05)。由于胚胎滯留總體的發生率較低，所以一般研究報道中納入的樣本量均較少。如Xu等[12]研究發現，6 089個移植周期中胚胎滯留僅97次，此研究雖然采用了配對研究的方法，但樣本量少對研究結果的影響可能依然存在，故多中心更大樣本量的研究結果可能更具說服力。

目前，仍然需要探討胚胎滯留的原因和可能的影響因素，以最大程度地避免胚胎滯留的發生。有研究發現，移植醫生的經驗、移植管裝載液體量的多少、胚胎移植管被血液和/或粘液污染可能會導致胚胎滯留的發生[13]。Xu等[12]研究發現，胚胎滯留與移植管表面或管內存在粘液相關。本研究發現，無論是否發生胚胎滯留，血液污染對妊娠結局的負面影響更大，血液污染組的臨床妊娠率顯著低于粘液污染組(P<0.05)，這可能與移植管刺激宮頸管出血并導致子宮收縮有關。有文獻報道，子宮蠕動波增加可能影響胚胎移植的妊娠率[14]。然而，也有學者發現，血液污染移植管并不是妊娠結局的獨立預測因子，“困難移植”是妊娠結局的陰性預測因子[15]。本研究發現，在移植管血液污染病例中，僅有個別為困難移植，胚胎移植操作過程中，困難移植也很少見，故困難移植是否會對妊娠結局造成負面影響，仍需大樣本前瞻性研究來證實。大多數學者認為，任何時候均應避免血液和粘液的污染。有充分的證據顯示，胚胎移植時移除宮頸粘液可提高臨床妊娠率和活產率[12]。有研究發現，不吸出宮頸管粘液時胚胎的排出率為58%，而完全吸出粘液情況胚胎的排出率降低為23%[16]。但在臨床實踐中，宮頸管粘液清除的程度并無統一標準，因操作醫生的習慣而異，多數醫生采用生理鹽水浸潤的棉簽擦除的方法，所以多數移植周期并不能保證將宮頸管內粘液完全清除。如果為了徹底擦除粘液而增加操作次數或抽吸粘液，是否會對宮頸造成更大的刺激，從而導致子宮收縮，對胚胎移植成功率造成影響也尚未知。

為了避免胚胎滯留的發生，臨床醫生還應采取其他相應對策，如對于有困難移植病史或高危風險的患者，可以通過預移植了解宮頸管和宮腔走向，在正式移植前摸索和積累移植經驗。如果已發生胚胎滯留，可在沖洗或更換移植管后立即進行第2次移植。Xu等[12]研究發現，該中心胚胎滯留發生率(1.7%)低于多數已報道的發生率，推測其可能原因是在胚胎移植術中推注胚胎后，先旋轉移植管以接觸內膜，再退出宮腔。該經驗可以借鑒。

本研究還存在一定的局限性，雖然胚胎滯留組和對照組的一般資料比較無顯著差異，但本研究未做配對研究，不可避免地存在誤差和偏倚。此外，除了血液、粘液、渣等影響因素之外，還可能存在其他導致胚胎滯留的因素，本研究并未探討。

胚胎移植是IVF-ET技術成功實施的關鍵步驟，發現、探討諸如胚胎滯留等移植相關問題，并討論可能的改進措施，對進一步改善IVF-ET妊娠結局有著重要的意義。本研究發現，血液污染胚胎移植管對胚胎移植妊娠結局有負面影響，應采取相應措施盡可能避免。