多囊卵巢綜合征患者拮抗劑方案中早發LH升高對IVF-ET臨床結局的影響

肖珊，莫美蘭，劉蘇，洪玲，王雪金，游靜，張宏展

(深圳中山泌尿外科醫院生殖醫學中心，深圳 518000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女最常見的內分泌紊亂綜合征，在育齡期婦女中其發病率為4%～20%，在無排卵的不孕癥患者中約占70%[1]。盡管目前對PCOS的研究很多，但其病因至今不明，PCOS患者的顯著臨床癥狀為卵巢功能障礙[2-3]。PCOS患者由于受促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌模式改變、雌孕激素負反饋異常、高雄激素以及高胰島素血癥、肥胖等多方面的影響，PCOS患者血清LH水平常常增高并伴有正常或低FSH水平，進而導致LH/FSH比值增高、卵泡成熟障礙，甚至不孕[4-6]。然而PCOS患者中血清LH水平的變化不是一個簡單的問題，值得注意的是它受到其他多種因素，如種族、體質量指數(BMI)和年齡等的綜合影響[3]。

PCOS患者如伴有男方不育或是輸卵管因素時，常常會尋求輔助生殖技術(ART)的幫助以獲得妊娠。近年來的促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)促排卵方案，因用藥時間短、用藥量少而且降低了卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生率，目前已成為PCOS患者的主要促排卵方案[7-8]。促排卵過程中的早發LH峰通常是指卵泡成熟前或卵泡徑線未達HCG注射標準前出現的內源性LH峰。GnRH-ant與垂體上的GnRH受體的競爭性結合，抑制內源性早發LH峰是促排卵治療的一個關鍵性環節。然而，GnRH-ant雖能降低但無法完全避免早發LH峰的發生，對于基礎LH水平過高的PCOS患者，在給予GnRH-ant后其促排卵治療期間發生早發LH升高(LH≥10 U/L)的幾率通常也較高。既往的研究發現，拮抗劑促排卵方案中的早發LH峰將影響卵母細胞和胚胎質量以及臨床妊娠結局[9-11]。但是，也有研究發現，促排期間LH異常增高并不影響臨床結局，這種結果的差異可能是由于人群的偏倚[12]。因此，本研究將探討PCOS患者拮抗劑促排卵方案中早發LH升高對促排卵情況及妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月至2019年12月于我院生殖中心行IVF/ICSI助孕的PCOS患者的臨床資料。

納入標準：(1)PCOS的診斷根據鹿特丹標準[13]；(2)所有患者均采用拮抗劑方案進行促排卵治療。排除標準：(1)合并子宮或生殖道畸形；(2)年齡≥40歲；(3)夫妻雙方一方染色體異常。

本研究共納入650例患者。根據促排卵期間給予拮抗劑后血清LH濃度不同分為2組，其中血清LH<10 U/L的患者為A組(n=475)，血清LH≥10 U/L的患者為B組(n=175)。

二、研究方法

1.基礎內分泌檢查：所有患者于月經周期第2天抽血行基礎內分泌激素水平檢查，包括FSH、LH、E2、孕酮、β-HCG和抗苗勒管激素(AMH)水平，并于月經期行經陰道B超檢查竇卵泡計數(AFC)。生殖激素檢查采用羅氏全自動電化學發光免疫分析儀(Cobas E600，羅氏，美國)進行檢測。

2.促排卵方案：所有患者均使用靈活拮抗劑方案進行促排卵。根據患者年齡、BMI、AFC和AMH水平決定促性腺激素(Gn)的起始劑量，每隔2～3 d回院監測B超和性激素水平，根據卵巢的反應性調整Gn的劑量。當主導卵泡直徑達12～14 mm或E2≥1 101 pmol/L時，皮下注射拮抗劑加尼瑞克(默沙東，美國)或思則凱(默克雪蘭諾，瑞士)0.25～0.5 mg/d直至扳機日。每隔24～72 h監測LH水平，如發生早發LH峰(LH≥10 U/L)，則每隔24～48 h監測LH水平和孕酮水平，并給予皮下注射加尼瑞克或思則凱0.5 mg/d。當出現至少2個卵泡直徑≥18 mm或至少3個卵泡直徑≥17 mm時，予以HCG(珠海麗珠醫藥或默克雪蘭諾，瑞士)5 000～10 000 U或皮下注射GnRH-ant(益普生，法國)0.2 mg扳機，34～36 h在經陰道B超引導下行取卵術，體外培養3～5 d后行胚胎移植術。所有患者均從取卵日開始進行黃體支持。當患者的獲卵數≥20 個或者有明顯的腹脹腹水等卵巢過度刺激傾向、孕酮提早升高(≥4.13 nmol/L)等不適宜新鮮胚胎移植者，則采取全胚胎冷凍移植。

3.妊娠結局判斷：移植后11～13 d檢測血β-HCG，血β-HCG>5 U/L診斷為陽性；移植后28～31 d行陰道B超檢查，宮內見孕囊診斷為臨床妊娠，持續妊娠≥12 周為繼續妊娠。

4.觀察指標：患者的基本資料，包括年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎FSH、基礎LH等；促排卵情況，包括Gn天數及總量、促排卵過程中激素水平、拮抗劑添加時機、獲卵數、提前排卵或黃素化發生率；妊娠結局，包括臨床妊娠率和繼續妊娠率。排卵或黃素化發生率=提前排卵或黃素化周期數/促排卵總周期數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植總周期數×100%；繼續妊娠率=繼續妊娠周期數/移植總周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者的基本資料比較

本研究共納入650例PCOS患者，其中26.92%(175/650)的PCOS患者在添加GnRH-ant后監測到了早發LH升高。根據促排卵期間給予拮抗劑后血清LH濃度不同分為2組，其中血清LH<10 U/L的患者為A組(n=475)，血清LH≥10 U/L的患者為B組(n=175)。

兩組間年齡、AMH和BMI比較均無顯著差異(P>0.05)；B組的不孕年限、基礎FSH水平、基礎LH水平和AFC均顯著高于A組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較(-±s)

二、促排卵過程中LH水平變化

拮抗劑方案促排卵治療期間各檢測時間點，B組患者平均血清LH水平均顯著高于A組(P<0.05)(圖1)。

三、兩組患者的促排卵情況比較

B組患者中有4例(2.29%)發生了部分卵泡的提早排卵或黃素化。兩組間拮抗劑添加時機(刺激周期中的第幾天)、Gn天數、Gn總量、扳機日內膜厚度、獲卵數、MⅡ卵數、2PN數和優質胚胎數比較均無顯著差異(P>0.05)，B組扳機日E2、孕酮及LH水平均顯著高于A組(P<0.05)(表2)。

圖1 促排卵期間兩組患者血清LH水平的變化情況

四、兩組間新鮮胚胎移植周期患者的基本資料比較

由于大多數的PCOS患者具有OHSS風險，因此，大部分周期都采取了全胚胎冷凍策略，僅有164例患者進行了新鮮胚胎移植，其中A組138例，B組26例。

新鮮胚胎移植周期中，兩組患者間年齡、不孕年限、BMI、AFC和AMH比較均無顯著差異(P>0.05)，B組基礎FSH水平和LH水平均顯著高于A組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者的促排卵情況比較(-±s)

表3 兩組間新鮮胚胎移植周期患者的基本資料比較(-±s)

五、兩組新鮮移植周期患者的促排卵情況比較

B組患者的拮抗劑添加時機(刺激周期中第幾天)顯著早于A組(P<0.05)；兩組間Gn天數、Gn總量、扳機日E2水平、內膜厚度、獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、優質胚胎數比較均無顯著差異(P>0.05)；B組扳機日LH和孕酮水平顯著高于A組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組新鮮移植周期患者的促排卵情況比較(-±s)

六、兩組新鮮移植周期患者的臨床妊娠結局比較

兩組新鮮移植周期患者間胚胎移植數、臨床妊娠率和繼續妊娠率比較均無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 兩組新鮮移植周期患者的臨床妊娠結局比較(%)

七、多元Logistic回歸分析拮抗劑方案促排卵過程中早發LH升高發生的危險因素

多元Logistic回歸分析發現，高的基礎LH水平[OR=1.268，95%CI(1.206，1.334)，P=0.000]和BMI[OR=1.126，95%CI(1.064，1.192)，P=0.000]是拮抗劑方案促排卵過程中早發LH峰發生的危險因素，而年齡、不孕年限、AFC以及拮抗劑添加時機并不影響PCOS患者早發LH峰的發生(P>0.05)(表6)。

表6 多元Logistic回歸分析拮抗劑方案促排卵過程中早發LH升高發生的危險因素

討 論

PCOS患者作為潛在的高反應人群，由于拮抗劑方案可通過GnRH激動劑扳機極大的降低OHSS風險，且臨床妊娠結局不受影響，因此，目前拮抗劑方案已成為PCOS患者選擇的主要促排卵方案[7]。拮抗劑方案中血清LH水平的控制是促排卵治療的關鍵性因素，由于PCOS患者通常伴有較高的基礎LH水平，且其產生早發LH升高的概率也會增加。既往關于PCOS患者早發LH升高對IVF-ET結局影響的相關研究甚少。早發LH峰的出現可導致卵泡的過早排卵和黃素化，可能影響獲卵率、卵母細胞和胚胎質量以及子宮內膜容受性[14]。而對于PCOS患者這一特定人群，我們的研究發現，拮抗劑方案中早發LH升高并未影響胚胎質量，在控制孕激素水平的情況下，新鮮移植周期的妊娠結局也未受到影響，但需要注意的是提早排卵或卵泡黃素化的風險。

既往的研究發現，PCOS患者促排卵過程中早發LH峰的發生率高達38%[15]，而我們的研究發現，26.92%的PCOS患者在給予拮抗劑后發生了LH水平的提早升高，而發生早發排卵或黃素化的概率為2.29%(4/175)，且均為部分大卵泡排卵或黃素化。盡管，部分PCOS人群提早排卵或黃素化的概率較低，但在臨床中對于LH水平提早升高仍需提高警惕，必要時需根據實際臨床情況考慮是否需要提早取卵，并注意嚴格把握扳機和取卵的時間間隔[16]。另外，我們也應該注意到PCOS患者和高反應患者由于內分泌激素水平不同，本研究中的PCOS患者拮抗劑促排卵過程中早發LH升高風險(26.92%)高于文獻中的高反應者(15.6%)[17]，其原因可能是因為PCOS患者通常具有更好的卵巢儲備功能且基礎LH水平高，更容易誘發多個卵泡發育，從而引起體內E2水平的快速上升并激發正反饋LH峰[18]。大部分PCOS患者在拮抗劑加量后LH水平可快速下降，少數PCOS數患者仍維持在LH≥10 U/L，這可能與LH基因的多態性以及LH與其受體結合后的生物學效應相關。

血清LH水平提早升高通常容易在高齡卵巢儲備低下患者或是高反應人群中高發，而需要注意的是在不同的人群中血清LH水平升高對妊娠結局的不同影響[10，12]。研究發現，在高反應人群中早發LH峰患者的正常受精率和優質胚胎數有所下降[17]。PCOS患者雖然也是高反應人群，但其內分泌和代謝特征有所不同，PCOS患者通常伴有基礎LH水平升高、高雄激素水平、高胰島素抵抗，導致胰島素樣生長因子的表達增加，從而促進了LH受體的表達，但其LH受體的生物學活性和其臨床意義還需進一步的明確[19]。從我們目前的研究來看，PCOS患者的早發LH峰并不影響胚胎質量或新鮮移植周期的妊娠結局。

目前，關于早發LH峰的定義尚缺乏統一的標準，大多數研究認為早發LH峰為：在卵泡成熟前血清LH≥10 U/L，伴或不伴孕酮的升高[10，17]；也有研究定義早發LH峰為：LH水平超過基線值2.5倍，即LH>17 U/L，同時伴有E2水平降低[20]。由于PCOS患者通常伴有基礎LH的升高，其LH峰較難定義，本研究中PCOS患者早發LH升高的定義為給予拮抗劑后血清LH≥10 U/L。血清LH和孕酮水平同時升高伴有卵泡過早黃素化，通常會影響卵母細胞和胚胎質量以及子宮內膜容受性[21-22]。而單純的LH水平升高通常在卵泡經線較小時發生，此時，由于卵泡顆粒細胞上的LH受體較少，不能對升高的LH水平進行反應，通常通過增加拮抗劑的劑量可以降低LH至正常水平[14]。我們在臨床上也發現，極少數PCOS患者在給予雙倍劑量的拮抗劑后LH水平仍然處于較高水平，而這類患者的胚胎質量大多不受早發LH峰的影響，極個別患者優質胚胎率較低或后續的囊胚培養結果較差，在第2周期我們嘗試啟動日添加拮抗劑或改用GnRH激動劑方案后其胚胎結局有所改善(數據未發表)。

PCOS患者容易發生早發LH升高，尤其是伴有高的BMI和基礎LH水平的患者。既往的研究也提示，肥胖也是導致早發LH峰的高危因素[23]。另外，近期研究發現，對基礎LH水平較高的PCOS患者Gn啟動日即開始添加拮抗劑有助于降低早發LH升高的發生風險并可以改善妊娠結局[24]。Hamdine等[25]隨機對照研究發現，及早添加拮抗劑使得PCOS患者內分泌水平更加的穩定。我們的研究發現，兩組患者的拮抗劑添加時機比較無顯著差異(P>0.05)，平均添加時機均為刺激周期的第5天或第6天，且其胚胎質量也未受到影響。由于及早添加拮抗劑的費用和注射的次數增加，所以對于PCOS人群是否全程添加拮抗劑仍需更多的臨床研究進一步的驗證。

由于本研究屬于回顧性研究，尤其是所納入的新鮮胚胎移植病例數較少，可能存在選擇的偏倚，其臨床結論具有一定的局限性。在今后的研究中，我們將進一步研究擴大PCOS患者病例數，以進一步研究早發LH升高對累積活產率的影響，以更好的闡明其對助孕結局的影響。另外，針對早發LH升高的PCOS患者，在臨床實踐中是否選擇繼續周期或是取消周期，目前并無相關的界值。從現有的研究來看，絕大多數早發LH升高的PCOS患者并未發生提早排卵，關于LH水平達到多少需考慮取消周期，還需要更多的臨床分析進行驗證。