超生理劑量雌激素方案對內膜薄患者子宮內膜厚度及FET妊娠結局的影響

王麗燕，符曉倩，羅宇迪，李華，楊一華*

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院廣西生殖醫學研究中心，南寧 530000；2.廣西玉林市婦幼保健院，玉林 530400)

在人類輔助生殖技術(ART)中，子宮內膜容受性和胚胎質量是影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠結局的兩大關鍵性因素。隨著控制性促排卵(COH)及體外培養技術的日益成熟，高質量的胚胎已不難獲得，子宮內膜容受性成為胚胎能否成功植入并最終獲得妊娠的主要因素。目前，子宮內膜容受性的理想標志物仍不確定。子宮內膜容受性的生化和組織學標志物因獲取方式具有侵襲性和結果缺乏準確性及預測性，使其臨床適用性受到了限制。經陰道超聲測量子宮內膜厚度具有無創性和普遍可獲得性，因此是臨床上評估子宮內膜容受性最常用的方法[1]。

薄型子宮內膜與ART的低種植率、低妊娠率有關。在ART周期中，薄型子宮內膜是反復胚胎移植失敗、取消胚胎移植周期的主要原因之一。2014年，Kasius等[2]做了一個包含1 170名IVF-ET患者的薈萃分析，得出薄型子宮內膜的發生率為2.4%。目前國內、外對于薄型子宮內膜的診斷閾值尚無統一定論，到底多薄的內膜會影響妊娠結局尚存在爭議。本研究通過回顧性分析廣西玉林市婦幼保健院生殖中心因既往或本周期子宮內膜薄而使用超生理劑量雌激素治療的凍融胚胎移植(FET)患者的臨床資料，探討子宮內膜偏薄患者經超生理劑量雌激素治療后不同厚度的子宮內膜對FET妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2020年12月在廣西玉林市婦幼保健院生殖中心接受超生理劑量雌激素內膜準備方案的子宮內膜薄患者的FET周期資料。

納入標準：(1)子宮內膜薄患者：既往周期發現子宮內膜厚度<8 mm，或者本周期連續服用補佳樂8 d后經陰道超聲監測EMT仍<8 mm；(2)使用超生理劑量的雌激素治療準備內膜行FET；(3)每位患者僅納入1個FET周期，移植1～2枚凍融胚胎，其中至少有1枚為優質胚胎。

排除標準：(1)子宮肌瘤；(2)宮腔粘連；(3)合并嚴重子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥；(4)子宮內膜息肉；(5)子宮畸形；(6)一側或雙側輸卵管重度積水。

共納入符合標準的子宮內膜薄患者217例。根據本周期超生理劑量雌激素替代治療后內膜轉化日內膜厚度(EMT)分為A組(EMT≥8 mm，n=105)和B組(EMT<8 mm，n=112)；B組再進一步根據是否獲得臨床妊娠分為臨床妊娠組(n=47)和非臨床妊娠組(n=65)兩個亞組，以及根據本周期內膜轉化日EMT分為6 mm

另取同期既往周期非薄型子宮內膜且本周期行自然周期、轉化日EMT≥8 mm的FET患者為對照組(C組，n=107)。

二、內膜準備及FET周期

1.自然周期方案(正常內膜厚度對照組)：月經第9～10天經陰道超聲監測患者EMT和卵泡直徑，并監測其血清孕酮(P)、雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)水平，排卵后常規使用黃體支持藥物。

2.超生理劑量雌激素替代方案：患者于月經第2～3天開始服用戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)2 mg，bid；4 d后改成3 mg，bid；連續服用8天補佳樂后經陰道超聲監測EMT<8 mm，補佳樂增加至8 mg/d或加用雌二醇(芬嗎通，雅培，荷蘭)0.5 g，qd，陰道給藥。若EMT達到8 mm時或補佳樂服用時間達30 d仍未達8 mm則停藥，同時予肌注黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)40 mg qd，口服黃體酮膠囊(益瑪欣，浙江仙琚制藥)200 mg bid進行內膜轉化并移植胚胎。若轉化日EMT<6 mm，則取消移植周期。

3.FET：根據EMT、血清E2值以及患者意愿決定移植日，內膜轉化日開始常規使用黃體支持藥物。移植1～2枚凍融胚胎，其中至少有1枚為優質胚胎。

4.優質胚胎標準：優質卵裂期胚胎的定義是卵裂球數目>6個的Ⅰ級或Ⅱ級胚胎，Ⅰ級胚胎碎片<5%，Ⅱ級胚胎為5%≤碎片<20%[3]；囊胚評級參照參考文獻[4]，根據囊胚腔體積與囊胚是否孵化分為6個時期，Ⅲ～Ⅵ時期囊胚根據內細胞團與滋養細胞的數目、結構分為A、B、C三級，優質囊胚定義為胚胎評級≥3BB。

5.妊娠結局評估：FET術后第14天測量血HCG水平，HCG>5 U/L為陽性；FET術后第28天進行經陰道超聲檢查，發現宮內妊娠囊及原始心管搏動診斷臨床妊娠。胚胎種植率=B超下可見妊娠囊數/移植胚胎數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/移植周期數×100%；HCG陽性率=HCG陽性周期數/移植周期數×100%。

三、統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。數值變量資料采用(均數±標準差)描述，若服從正態分布，組間比較采用方差分析及LSD兩兩比較，組內比較采用配對設計的t檢驗；若不服從正態分布，采用中位數和四分位間距[M(P25，P75)]描述，組間比較及組內比較采用非參數檢驗。采用二元logistic回歸分析進行影響因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料比較

本研究共納入符合標準的子宮內膜薄患者217例，根據本周期超生理劑量雌激素替代治療后內膜轉化日內膜厚度(EMT)分為A組(EMT≥8 mm，n=105)和B組(EMT<8 mm，n=112)；另取同期既往周期非薄型子宮內膜且本周期行自然周期、轉化日EMT≥8 mm的FET患者為對照組(C組，n=107)。

在FET周期中，三組患者的年齡、體質量指數(BMI)、不孕類型、不孕年限、既往移植次數比較均無顯著性差異(P>0.05)；C組患者的既往流產次數顯著低于B組(P<0.05)，C組既往流產史占比顯著低于其他2組(P<0.05)；A、B兩組患者間既往宮腔鏡操作史比較無顯著差異(P>0.05)；B組患者既往周期HCG日內膜最小厚度顯著低于A組(P<0.05)(表1)。

二、 患者FET周期妊娠情況比較

FET周期中，B組患者本周期雌激素使用天數、本周期轉化日E2值的中位數均顯著高于A組(P<0.05)；三組患者間移植胚胎數、HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、多胎妊娠率、流產率、異位妊娠率、持續妊娠/活產率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 三組患者一般情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

表2 三組患者妊娠情況比較[M(P25，P75)，%]

三、B組(內膜轉化日EMT<8 mm)患者中按妊娠結局分亞組分析

將B組患者分為臨床妊娠組(n=47)與非臨床妊娠組(n=65)兩個亞組，臨床妊娠組患者的平均年齡小于非臨床妊娠組[(34.32±4.78)歲 vs.(37.00±5.48)歲]，組間有顯著差異(P<0.05)；兩組患者間BMI、不孕年限、不孕類型、既往移植次數、既往流產次數、既往周期HCG日內膜最小厚度比較均無顯著性差異(P>0.05)。

四、B組(內膜轉化日EMT<8 mm)患者中按EMT分亞組分析

將B組患者按EMT分為6 mm0.05)；B1組本周期雌激素使用天數顯著多于B2組(P<0.05)(表3)。

表3 內膜轉化日EMT<8 mm患者EMT亞組分析[M(P25，P75)，(-±s)，%]

五、B組(內膜轉化日EMT<8 mm)患者臨床妊娠率的相關因素分析

將單因素分析結果中有統計學意義的變量(流產次數)及最可能影響妊娠結局的影響因素(年齡、BMI、不孕類型)納入二元Logistic回歸模型分析，結果提示患者年齡(OR=0.891，P=0.013)為B組患者臨床妊娠率的獨立影響因素(表4)。

表4 內膜轉化日EMT<8 mm患者妊娠結局相關因素的Logistic回歸分析

討 論

薄型子宮內膜是指子宮內膜厚度低于能夠獲得妊娠的最小厚度[5]，是子宮內膜容受性的主要影響因素之一。大量文獻報道，在接受ART治療的夫婦中，薄型子宮內膜患者的臨床妊娠率較正常內膜厚度者低[6]。有報道認為胚胎種植未成功的IVF-ET患者，60%是由于子宮內膜過薄所致[7]。目前，臨床醫生對于子宮內膜過薄者多建議改行凍融胚胎移植(FET)或取消移植周期。但對于薄型子宮內膜的閾值厚度國內外尚無統一定論，大部分研究以及最新的加拿大生育和男性學會的輔助生殖技術中薄型子宮內膜的管理指南認為HCG注射日或排卵日內膜厚度低于7 mm或8 mm可稱為薄型子宮內膜[8-9]。最近一項研究則認為6 mm為薄型子宮內膜的診斷閾值[10]。

本研究結果顯示，本周期內膜轉化日EMT<8 mm的患者中既往流產史比例及人均流產次數最高，即有流產史的患者子宮內膜厚度變薄的幾率高，且流產次數越多其內膜變薄的程度越嚴重。此結論同文獻報道基本一致[11]。Dastgiri等[11]通過研究發現人工流產次數在2次及以上者，有一半是由刮宮術導致的內膜損傷而形成薄型子宮內膜。刮宮術會破壞子宮內膜的基底層，Shufaro等[12]認為刮宮術無論是否產生粘連都會導致薄型子宮內膜的發生。對于子宮內膜變薄的ART患者，大劑量雌激素治療可使內膜雌激素受體的數量增加、功能改善，并可使內膜的血管內皮生長因子基因表達上調，增加血管通透性、促進血管生成，最終引起腺體增殖、內膜增厚，從而提升胚胎種植率。Shen等[13]報道了一例既往多次刮宮的繼發不孕患者因EMT<6 mm行4次IVF-ET均未成功，經大劑量雌激素治療后子宮內膜厚度增加，最終FET助孕成功并順利產下雙胞胎。Chen等[14]的研究中，薄型子宮內膜者經戊酸雌二醇治療后，EMT由6.7 mm增長至8.6 mm，其臨床妊娠率較前明顯增加。本研究結果與以上研究結果相似。本研究中，本周期內膜轉化日EMT<8 mm的患者雌激素使用天數及轉化日E2值均高于內膜轉化日EMT≥8 mm者(P<0.05)，而子宮內膜薄患者經超生理劑量雌二醇激素替代處理后無論是否EMT≥8 mm，其FET周期胚胎種植率、臨床妊娠率均與正常內膜厚度的對照組均無統計學差異(P>0.05)。因此，認為對于子宮內膜變薄者，通過增加雌激素的使用劑量及時間，可改善IVF-ET的胚胎種植率、臨床妊娠率。Zhong等[15]研究也認為，使用超生理劑量的雌激素或延長雌激素作用時間可以提高血清中的雌激素水平、促進子宮內膜增厚，從而提高IVF-ET妊娠率。然而子宮內膜厚度與血清E2值并非呈正相關，Amir等[16]發現，血清中E2值在一定范圍內(<3 660 pmol/L)與子宮內膜厚度呈正相關，當E2值超出此范圍后子宮內膜厚度不再隨E2值增加而增加。

目前已有很多研究認為薄型子宮內膜可以影響ART的妊娠結局，但本研究中三組患者間的移植胚胎數、HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、多胎妊娠率、異位妊娠率、流產率、持續妊娠/活產率比較均無顯著性差異(P>0.05)。2018年丁喚飛等[10]采用臨床經驗法、OR值比較法分析了1 475個FET周期的臨床病例資料，發現EMT≤6 mm 時，臨床妊娠率、活產率均較總體水平低，而EMT>6 mm時，臨床妊娠率、活產率與總體水平相比均不存在顯著性差異。因此提出將6 mm作為診斷薄型子宮內膜的閾值。本研究通過探索得出EMT≥6 mm時，FET的臨床妊娠率、活產率與正常厚度內膜組相比均沒有顯著性差異，與其研究結果相對一致。早在1990年，Gonen等[17]對123例IVF-ET的患者進行了前瞻性研究，發現EMT<6 mm者無妊娠，而EMT≥6 mm時，臨床妊娠率為39%，提出6 mm作為診斷ET的閾值。既往多數研究將7 mm或8 mm作為診斷薄型子宮內膜的閾值，近來陸續有報道EMT>6 mm時妊娠率并未受影響，這或許與IVF-ET技術的不斷發展、影響胚胎移植成功的各個因素不斷改善有關。

子宮內膜容受性是IVF-ET成功與否的主要影響因素之一，為子宮內膜的特殊化狀態，此時的內膜允許胚泡的定位及黏附，隨后內膜間質產生改變并使胚胎順利完成著床[18]。子宮內膜厚度是影響子宮內膜容受性的主要因素，但并非唯一影響因素。當發生薄型子宮內膜時，我們需要綜合內膜類型、血流等來評判子宮內膜容受性。De Geyter等[19]的研究發現，子宮內膜厚度與妊娠率并沒有較明顯的相關性，或許當子宮內膜厚度聯合其他相關參數一起統計分析時，才與妊娠率有相關性。Gingold等[20]認為是子宮內膜形態影響ART的妊娠結局，而非子宮內膜厚度。也有報道EMT為4 mm和5 mm成功生育的例子[21]。可見子宮內膜容受性可能不一定與子宮內膜厚度有關。子宮內膜容受性陣列(endometrial receptivity array，ERA)檢測技術是一種通過有效檢測子宮內膜基因的表達情況從而判斷子宮內膜容受狀態的方法。Mahajan[22]對印度人群進行的一項關于子宮內膜容受性陣列的研究顯示，EMT≤6 mm的薄型子宮內膜患者中非容受性內膜占23%(3/13)，有容受能力的內膜為77%(10/13)，容受性子宮內膜與非容受性子宮內膜的比例與EMT>6 mm的患者相同，可見子宮內膜薄不一定是非容受性的。綜上所述，子宮內膜厚度不應作為預測臨床妊娠情況的唯一因素，在臨床工作中不可將子宮內膜厚度作為直接取消胚胎移植的決定因素，需結合內膜血流、內膜類型等進行綜合評判。在本研究中，超生理劑量雌激素替代方案內膜轉化日EMT<8 mm組與EMT≥8 mm組FET患者之間的HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、持續妊娠/活產率比較均無顯著性差異(P>0.05)；內膜轉化日EMT<8 mm組中6 mm0.05)。此結論同以上文獻結論相似。

本研究對內膜轉化日EMT<8 mm患者的FET妊娠結局進行了多因素回歸分析，結果顯示年齡為該組患者臨床妊娠的獨立影響因素，年齡越小的女性患者妊娠率會越高。Amir等[16]對2 339個ART周期的患者(均為原發不孕)進行了回顧性研究，將患者分成4個年齡段：(17～25)歲、(26～35)歲、(36～40)歲和>40歲，發現(17～25)歲年齡組患者HCG日平均子宮內膜厚度較年齡>40歲組患者厚[(11.9±2.5) mm vs.(9.6±2.4)mm]，且4組患者年齡段與平均子宮內膜厚度呈負相關；同時研究發現，在>35歲的患者中，子宮內膜變薄會引起更低的妊娠率；Logistic回歸分析得出年齡是子宮內膜變薄的獨立危險因素。既往關于FET患者的研究結果同樣發現，年齡為影響FET妊娠率的重要因素之一[23-24]。這些結果表明，隨著女性年齡的增長其子宮內膜變薄的幾率升高，而且IVF-ET患者體內卵母細胞的數量和質量也會隨之下降。所以，年齡是決定IVF-ET患者生育能力和治療結局的重要因素。

綜上所述，既往流產次數多的患者子宮內膜變薄的幾率高，而通過增加雌激素的使用時間和使用劑量可以改善子宮內膜變薄患者的妊娠結局；女性年齡的增加是FET患者臨床妊娠率下降的危險因素。根據我中心數據分析結果，認為EMT≥6 mm時，EMT對于FET患者妊娠結局影響不大，結合既往文獻，支持薄型子宮內膜的診斷閾值為6 mm的觀點。由于我中心內膜薄的FET患者例數不多，期待多中心、大樣本的研究數據來進一步支持。

子宮內膜厚度是FET妊娠率的一個影響因素，薄型子宮內膜可能對FET周期妊娠結局產生不利影響，但不建議將薄型子宮內膜作為直接取消胚胎移植的決定因素，需結合內膜類型、血流、患者年齡、胚胎質量與數量進行綜合評估。后續會開展多中心、大樣本及前瞻性、隨機對照的研究數據來探討、驗證取消胚胎移植周期的決定性因素，為臨床工作提供指導和幫助。