基于回授法的多元化健康教育模式在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用

陸相云，姜迪，孫銳，孫小南，吳競雄，劉春輝，李宏軍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科一病房，北京 100730)

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)面小、恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已經(jīng)成為泌尿外科手術(shù)的首選方式[1]。但隨著其臨床應(yīng)用范圍的不斷擴大，疼痛、出血、腸梗阻、靜脈血栓、傷口感染及尿路感染等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]也在不斷增加；另一方面，隨著快速康復(fù)外科理念的推行，術(shù)后患者的住院時間逐漸縮短，患者出院時身體機能尚未完全恢復(fù)，傷口仍未痊愈[4]，甚至帶管出院，因此患者的居家個人護理能力也尤為重要，而對患者開展全面的術(shù)后健康教育，指導(dǎo)其早期下床活動，有效咳嗽、咳痰，管路自我護理、傷口自我觀察等對降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高自我管理能力具有重要意義。因此，提高健康教育的有效性尤為重要。

回授法(teach-back method)是指對受教育者進行健康教育后，通過患者復(fù)述、演示來評估其理解及掌握程度，對于患者理解錯誤或未理解的信息，教育者再次進行講授，直到其完全掌握所有信息[5-6]，與傳統(tǒng)健康教育模式相比，回授法更加重視健康教育中信息傳遞的有效性，極大地降低了患者誤解的風(fēng)險，因此該方法已被美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)評價為一種行之有效的健康教育方式[7-8]，目前在國外的健康教育領(lǐng)域已經(jīng)運用的較為成熟。多元化健康教育是不同健康教育方式的優(yōu)化組合[9]，能夠針對不同患者群體的特征及需求，實現(xiàn)個性化宣教，也是提升健康教育效果的重要手段。因此，本研究探討基于回授法的多元化健康教育方式在泌尿外科腹腔鏡術(shù)后患者的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年1月—5月期間于我院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)治療的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)行腹腔鏡手術(shù)治療；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因存在嚴(yán)重軀體或精神疾患不能配合完成本研究者；(2)中途要求退出者。

共納入120例研究對象，使用隨機數(shù)字表法將研究對象分為干預(yù)組與對照組，每組各60例。

二、基本健康教育

兩組均給予患者相同的健康教育內(nèi)容。

前期通過查閱文獻及專家小組討論，制定健康教育的內(nèi)容，主要包括術(shù)前(腸道準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、心理調(diào)適等)、術(shù)中(手術(shù)方式、手術(shù)過程及術(shù)中留置管路情況等)、術(shù)后(飲食管理、早期活動指導(dǎo)、有效咳嗽、咳痰及個人管路維護等)3個部分。

對照組給予常規(guī)健康教育，根據(jù)腸道準(zhǔn)備的要求于術(shù)前1～2天通過口頭宣教及發(fā)放健康教育資料的方式進行一對一健康宣教。

三、基于回授法的多元化健康教育

干預(yù)組采用基于回授法的多元化健康教育模式。

1.成立健康教育小組：健康教育小組由科室護士長、帶教老師、4名具有豐富經(jīng)驗的臨床護士以及一名醫(yī)生組成。以術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后為時間線，確定健康教育的內(nèi)容；同時健康教育小組制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化宣教語言及示范動作，由護士長對小組成員展開統(tǒng)一培訓(xùn)，小組成員經(jīng)考核合格后方可對患者進行健康教育，以保證宣教的同質(zhì)性。

2.制定多元化健康教育形式：根據(jù)術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后健康教育具體內(nèi)容的特點，確定每個階段健康教育需要采用的具體形式。術(shù)前準(zhǔn)備健康教育主要采用口頭宣教與紙質(zhì)版宣教材料相結(jié)合的健康教育方式，主要向患者介紹禁食水的時間點，腸道準(zhǔn)備藥物的服用時間、服用方式以及術(shù)后個人用物的準(zhǔn)備。術(shù)中情況介紹的相關(guān)內(nèi)容主要通過視頻/動畫方式進行宣教，能讓患者更加生動直觀地了解手術(shù)的大致過程，以及術(shù)后可能攜帶管路情況，以減輕因不了解手術(shù)過程而導(dǎo)致的恐懼感及焦慮。術(shù)后護理要點的健康教育主要通過視頻結(jié)合護士床旁動作示范的方式進行，主要包括術(shù)后飲食管理，疼痛控制方法，早期活動指導(dǎo)，有效咳嗽、咳痰方法指導(dǎo)，管路個人維護要點等內(nèi)容；同時成立微信支持小組，給予患者出院后的延續(xù)性護理指導(dǎo)。

3.回授法健康教育：回授法共包括解釋-評估-澄清-評估四個環(huán)節(jié)[10]。根據(jù)本研究中健康教育的過程與性質(zhì)，將回授法健康教育分為“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”介紹3個階段，每個階段分為4個環(huán)節(jié)，在上一個階段完成后，再進入下一個階段，直至完成整個健康教育的全過程。4個環(huán)節(jié)包括(1)解釋：向患者介紹該階段健康教育的目的、內(nèi)容以及具體操作/配合的方法；(2)評估：介紹完畢后，給予患者10～30 min自我理解時間，然后采用開放式提問的方式評估患者理解的程度；(3)澄清：首先肯定患者理解的程度，并就回答模糊/錯誤的部分給予解釋與矯正；(4)評估：讓患者再次復(fù)述健康教育的內(nèi)容，進行再評估，以確保患者理解的正確性和全面性(圖1)。

圖1 基于回授法的多元健康教育過程示意圖

四、指標(biāo)評價

1.活動依從性：主要包括患者術(shù)后12 h內(nèi)床上翻身與踝泵運動的頻率、術(shù)后下床活動情況(病情允許下床后是否進行下床活動)以及術(shù)后首次下床活動的時間。

2.咳嗽、咳痰的有效性：患者取坐位或立位，上身略向前傾，深吸一口氣后屏氣3～5 s，從胸腔進行2～3次有力的咳嗽，如果有痰液，張口咳出痰液，停止咳嗽后縮唇將余氣呼出；再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作，連做3次為一周期[11]。由健康教育小組成員于患者術(shù)后4～6 h內(nèi)再次評價其對有效咳嗽、咳痰方法掌握情況。

3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后疼痛評分、深靜脈血栓以及感染的發(fā)生率。其中疼痛程度使用數(shù)字評定量表(Number Rating Scale，NRS)[12-13]進行評估，該量表由0～10共11個數(shù)字組成，每個數(shù)字代表相應(yīng)的疼痛強度等級，數(shù)字越大表示疼痛的程度越嚴(yán)重。

4.患者對健康教育的滿意度：參考以往研究的調(diào)查方法[14-15]，制定患者對手術(shù)相關(guān)健康教育滿意度評價調(diào)查表，總分為10分，8～10分代表非常滿意，5～8分為滿意，<5分表示不滿意。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]進行描述，組間分析用Mann-WhitneyU檢驗；分類資料采用頻數(shù)(%)進行描述，組間分析用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對象的手術(shù)基本情況

比較兩組患者的年齡、性別和文化程度一般特征及手術(shù)情況，結(jié)果顯示，各項指標(biāo)在兩組患者間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、患者術(shù)后活動依從性比較

分析兩組患者術(shù)后活動依從性，干預(yù)組患者術(shù)后12h內(nèi)踝泵運動、床上翻身情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)；但在術(shù)后首次下床活動時間方面兩組患者間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表1 研究對象基本手術(shù)資料在兩組間的比較[M(P25，P75)，n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后活動依從性比較[M(P25，P75)，n(%)]

三、兩組患者術(shù)后咳嗽、咳痰的有效性

比較兩組患者術(shù)后的咳嗽咳痰情況，干預(yù)組患者的有效咳嗽咳痰率顯著高于對照組(P<0.001)，表明干預(yù)組患者術(shù)后對有效咳嗽、咳痰方法的掌握程度要顯著優(yōu)于對照組(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后有效咳嗽、咳痰情況比較[n(%)]

四、兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較中，干預(yù)組患者的術(shù)后疼痛評分(P<0.001)以及術(shù)后感染發(fā)生率(P<0.05)顯著低于對照組；兩組患者靜脈血栓的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

五、兩組患者術(shù)后的主觀滿意度

在對宣教方式的滿意度方面，干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)(表5)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

表5 兩組患者滿意度比較[n(%)]

討 論

近年來，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科主要的治療手段，盡管其具備手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源，會使患者術(shù)后健康行為的依從性及自我管理能力下降，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響手術(shù)療效。研究表明，有效的健康教育能夠強化患者對疾病的認(rèn)知，從而提高自我管理能力[16]。然而，傳統(tǒng)的健康教育多側(cè)重于教育者向受教育者的單向輸出，較少能關(guān)注健康教育后患者對宣教內(nèi)容的掌握程度，其次，健康教育的方式多以口頭宣教或發(fā)放宣教資料為主，由于健康教育目的的不同，健康教育的內(nèi)容也較多樣，對于手術(shù)患者而言，除了疾病相關(guān)知識的教育，術(shù)后活動等動態(tài)性的健康教育內(nèi)容也尤為重要，而口頭講解與紙質(zhì)宣教材料往往缺乏直觀性與生動感，因此，傳統(tǒng)的健康教育方式對手術(shù)患者往往難以達(dá)到預(yù)期效果[17]。

回授法重視健康教育后的反饋環(huán)節(jié)，保證了信息傳遞的有效性，以往的研究多利用回授法理念指導(dǎo)某單一健康教育方式應(yīng)用于臨床，而本研究依據(jù)健康教育內(nèi)容的不同，將多種健康教育方式優(yōu)化組合，以增強健康教育過程的生動性，另一方面，回授法強化了患者本身在健康教育過程中的作用與參與度，從而也提高了其對健康教育的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后主動進行床上翻身、踝泵運動的頻率高于對照組，根據(jù)知-信-行理論，知識是行為改變的基礎(chǔ)，說明觀察組患者對宣教內(nèi)容的掌握程度較高，能夠意識到術(shù)后自主活動對身體恢復(fù)的重要性，從而促進了健康行為的發(fā)生；此外，觀察組咳嗽、咳痰行為的正確性高于對照組，說明基于回授法的多元化健康教育方式不僅可以提高患者術(shù)后自我管理的意識，也能進一步提升其自我管理的能力。以往研究表明，術(shù)后早期活動能夠改善肺通氣[18-19]，有效咳嗽、咳痰通過促進呼吸道分泌物的清除，預(yù)防肺部感染的發(fā)生[20]。本研究中觀察組早期活動的頻率以及有效咳嗽、咳痰的概率高，其術(shù)后感染的發(fā)生率低于對照組，但兩組患者靜脈血栓的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，分析其原因，目前基于快速康復(fù)的理念，患者一般于術(shù)后第一天均可下床活動，這可能是導(dǎo)致兩組靜脈血栓發(fā)生率無顯著性差異的主要原因。

此外，本研究結(jié)果表明有效的健康教育可以降低患者術(shù)后疼痛水平，分析原因，一方面通過健康教育讓患者正確應(yīng)用了例如咳嗽時按壓傷口、翻身時依靠背部、腿部等力量，從而減少傷口張力等方法，進而緩解了術(shù)后活動及咳嗽咳痰時的疼痛；另一方面，健康教育中增加了疼痛控制相關(guān)的內(nèi)容，讓患者正視疼痛，意識到疼痛會對其術(shù)后恢復(fù)造成負(fù)面影響[21]，并指導(dǎo)患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛時及時尋求專業(yè)的幫助，不要過度忍耐，從而在一定程度上降低了疼痛水平。

綜上所述，基于回授法的多元化健康教育模式能夠提高患者健康行為的依從性以及自我管理能力，從而能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且通過強化患者本身在健康教育過程中的作用，提高患者對健康教育的主觀滿意度。本研究的局限性在于僅選取了單病房患者納入研究，因此在樣本量及研究結(jié)果的推廣性方面可能會受到一定限制。后續(xù)研究可嘗試在多個醫(yī)療機構(gòu)開展，并擴大樣本量，以進一步深入探討基于回授法的多元化健康教育模式的應(yīng)用效果。