3型子宮肌瘤的臨床意義

王美藏，鄧姍

(1.廊坊市人民醫院婦科，廊坊 065000；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦產疾病臨床研究中心，北京 100730)

病例資料

劉*，女，37歲，G1P0(2012年人工流產1次)，因“經間期少量出血2年，發現宮腔占位3月”就診。

既往月經規律，5 d/30 d，量較多，痛經(-)。近2年通常在月經干凈后7～10 d出現少量陰道出血，持續1～3 d，未予治療。2021年1月孕前檢查發現“子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤可能”，超聲提示宮腔內稍高回聲(1.1 cm×1.1 cm×0.5 cm)，子宮肌瘤多發低回聲，最大位于后壁(1.3 cm×0.9 cm)，后壁貼近宮腔處可見大小約0.8 cm×1.1 cm×0.3 cm低回聲。盆腔常規磁共振成像(MRI)提示：子宮形態、大小未見明顯異常，內膜無明顯增厚，結合帶完整，肌壁間及黏膜下多發結節樣稍長T1、短T2信號，邊界清楚，DWI呈低信號，大者約1.5 cm×1.1 cm。既往史：患者自幼貧血，考慮缺鐵性貧血可能，2020年6月曾因頭暈查血常規發現血紅蛋白(Hb)低(具體不詳)，給予口服鐵劑治療。

根據子宮MRI影像特點，有一個肌瘤緊鄰黏膜下(3型)(圖1中箭頭所指)，有可能與經量多、經間期出血相關，且可能影響生育，建議行宮腔鏡檢查和治療?；颊咧橥夂髶衿谕瓿墒中g，術中探宮腔深度8 cm，宮腔形狀大致正常，子宮前壁多發息肉樣突起內膜組織(圖2A中箭頭所指)，較大者直徑約1.0 cm。7號吸管無能量輕刮宮腔前后壁及兩側宮角，息肉狀內膜突起大部分消失，僅殘余少許蒂部，以電切環切除。后壁中段可見區域性微突起，符合MRI所示肌瘤所在，電針切開內膜，可見內膜下層白色肌瘤結節，在假包膜內鈍性分離使其顯露更充分，用攝普樂抓鉗擰除并完整取出。再次宮腔鏡檢查宮腔形態好，無明顯突起。囑術后門診隨診病理，下次月經后可試孕，觀察出血情況。

A：盆腔冠狀位，子宮呈橫斷面；B：盆腔矢狀位；箭頭示后壁3型子宮肌瘤，HAL/FPR示上/下端。圖1 盆腔MRI影像

A：子宮內膜息肉(箭頭示)；B：3型子宮肌瘤；C：瘤腔圖2 宮腔鏡下影像

病例警示

一、3型子宮肌瘤的臨床意義

子宮肌瘤是起源于子宮肌層平滑肌細胞和成纖維細胞的單克隆非癌性腫瘤。其主要發生于育齡期女性，有癥狀時通常表現為異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)和/或盆腔疼痛/壓迫感。子宮肌瘤也可能影響患者的生殖功能，如造成不孕、不良妊娠結局等。

國際婦產科聯盟(FIGO)關于子宮肌瘤位置的分類系統如圖3所示。其中0～2型是典型的黏膜下子宮肌瘤，而3型子宮肌瘤是指與子宮內膜接觸的肌壁間肌瘤，B超提示子宮肌瘤貼近宮腔，但子宮內膜受壓變形不明顯，宮腔鏡檢查中可能忽略其對宮腔形態的影響，常需要減低宮腔灌注壓才能分辨。

圖3 FIGO子宮肌瘤分型

子宮肌瘤是否導致臨床癥狀主要取決于肌瘤的位置，其次是肌瘤的大小。3型子宮肌瘤的臨床意義遠沒有0～2型黏膜下肌瘤明確。子宮肌瘤導致AUB的具體機制尚不明確，可能包括宏觀和微觀上的子宮血管異常、子宮內膜止血功能受損，或者血管生成因子在分子水平上的失調。一項子宮內膜組織學研究表明即便在遠離肌瘤的子宮內膜位置也發生了顯著改變，提示肌壁間肌瘤也可以引起AUB[1]。此外，一項關于子宮蠕動的研究表明，黏膜下肌瘤附近的子宮收縮性發生了改變[2]。

子宮肌瘤也常引起不孕或反復妊娠丟失等生殖障礙。一般認為影響宮腔形態的子宮肌瘤(FIGO 0～2型)對生育力的影響更大，增加不孕和/或自然流產的風險，而手術可有效逆轉這種損害[3]。至于3型子宮肌瘤對生育的影響，目前臨床證據并不多。一項回顧性分析3型子宮肌瘤對IVF/ICSI結局影響的研究[4]顯示，經陰道B超及宮腔鏡檢查確診的151例3型子宮肌瘤患者與453例無子宮平滑肌瘤的患者作為對照組進行比較，胚胎著床率、臨床妊娠率以及活產率均有顯著下降，其中以直徑>2.0 cm的3型子宮肌瘤更為顯著，但臨床妊娠流產率并無顯著增加。

宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(transcervical resection of myoma，TCRM)是治療0～2型黏膜下子宮肌瘤及部分3型子宮肌瘤的首選手術方法，在臨床上已得到廣泛應用。多篇文獻報道，宮腔鏡下切除3型子宮肌瘤，具有較高可行性，安全、有效且患者術后恢復快，對患者生殖預后有利[5-10]。其中一項研究[7]選取100例3型子宮肌瘤，肌瘤直徑3～5 cm，平均直徑(4.02±0.12)cm；與傳統開腹手術對比，宮腔鏡下手術出血量更少、手術時間更短；并且術前兩組子宮肌層厚度比較無統計學差異，而行宮腔鏡手術者術后子宮肌層厚度顯著高于行傳統開腹手術者，所以宮腔鏡下子宮肌瘤切除術對于術后子宮肌層厚度改善效果更好，可提高術后妊娠率。但宮腔鏡下3型子宮肌瘤的切除，手術難度相對更大，需要由有經驗的醫生來完成，也是一種挑戰。有研究回顧性分析了13例有癥狀的3型子宮肌瘤接受宮腔鏡治療的術后效果[11]，13例患者中再次出血者3例(23.1%)，接受二次手術者4例(30.8%)，術后有8例接受了2次宮腔鏡檢查(其中4例一期同時行子宮內膜切除，無需再次宮腔鏡檢查；另有1例拒絕再次宮腔鏡檢查)，宮腔粘連3例(37.5%)。再次手術的可能性與子宮肌瘤的大小呈正相關，具體手術入路要視子宮肌瘤大小和患者情況決定。

對于3型子宮肌瘤建議在超聲引導下行宮腔鏡手術，且瘤體直徑不宜超過2 cm。對于子宮肌瘤較大合并貧血的患者，可給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)類藥物2～4個周期預處理，有利于改善貧血并縮小子宮肌瘤體積、減少手術的難度、總體縮短手術時間、降低水中毒的風險，也能更好地保護子宮內膜，增加一期手術完成率。對于3型子宮肌瘤，建議用經陰道超聲和/或盆腔MRI進行術前評估，以便選擇合適的手術入路，同時也有利于鑒別子宮肌瘤與子宮腺肌瘤。根據MRI定位可預知子宮肌瘤與宮腔最接近處的大致位置，術中則可通過環狀電極觸診感知子宮肌瘤的位置，在超聲監測下定位手術則更安全。

二、經間期出血的鑒別診斷思路

經間期出血(intermenstrual bleeding，IMB)指有規律、在可預期的月經之間發生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間出現的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。IMB在AUB中較常見。常見的病因包括內分泌因素、子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜病變、子宮內膜炎、醫源性及全身性疾病等。具體診斷流程見圖4。治療需要根據患者的年齡、癥狀和生育要求以及病因制定個體化的治療方案。

注：BBT：基礎體溫測定；AUB-I：醫源性AUB；AUB-O：排卵障礙相關的AUB；AUB-P：子宮內膜息肉所致AUB；AUB-A：子宮腺肌病所致AUB；AUB-L：子宮平滑肌瘤所致AUB圖4 經間期出血(IMB)的診斷流程圖[12]

鑒別診斷包括以下幾點：

1.排卵期出血：通常出血量少，一般持續1～3 d，部分患者可能持續5～7 d，可能與排卵期雌激素波動有關；首先要超聲篩查有無息肉等器質性病變。藥物治療可根據有無生育要求做相應處理，如有生育要求可給予促排卵治療，若無生育要求可給予雌激素補充或短效口服避孕藥治療。

2.黃體功能不全或黃體萎縮不全：黃體功能不全通常表現為正常月經前少量出血，持續至月經來潮，可采用后半周期黃體酮支持治療；而黃體萎縮不全與卵泡發育不全導致雌激素不足，引起內膜修復障礙的出血，多表現為經期過后淋漓出血的“拖尾”現象，可適量補充雌激素或采用短效口服避孕藥治療。

3.黏膜下子宮肌瘤或息肉：黏膜下子宮肌瘤或子宮內膜息肉?？杀憩F為月經過多、經期延長、淋漓不盡或不規則出血，超聲檢查對宮內占位性病變有很高的敏感性，有時較大的黏膜下肌瘤或息肉可脫出宮頸外口。70%～90%的子宮內膜息肉可并發IMB或月經過多，宜行宮腔鏡切除。對于伴有AUB的3型子宮肌瘤患者需要結合患者年齡、有無生育要求及子宮肌瘤大小、部位等做出個體化的治療策略。

4.剖宮產瘢痕憩室：患者有明確的剖宮產史，恢復月經后不同時期出現常態的經期延長，且隨著病程延長，出血時間有逐漸延長的趨勢。盆腔超聲和MRI結合病史是診斷剖宮產瘢痕憩室的有效手段，必要時可行宮腔鏡檢查加治療，甚至瘢痕切除修補手術。

5.凝血功能障礙：也可表現為經量過多，經期延長，通過詢問病史、查體、血常規及凝血功能檢查可以診斷或排除。

經間期出血在門診十分常見，但由于不伴有周期紊亂，且通常出血量不大，往往醫生和患者均不是十分重視。然而在生殖領域，經間期出血可以作為激素不平衡和/或子宮器質性病變的信號，需要醫生們細心深入地檢查和鑒別診斷。

子宮內膜息肉和黏膜下子宮肌瘤的存在，不僅在解剖上影響了子宮內膜的形態，在內膜容受性的分子病理學水平也存在異常，而且這種異常并不局限于息肉或肌瘤所在局部的內膜，故對生育力的影響更加難以解釋。這也就是為什么3型子宮肌瘤的臨床意義也越來越受到關注的原因。有癥狀的3型子宮肌瘤(月經過多、經間期出血、不孕、反復移植失敗等)是需要處理的，具體手術路徑和方法需要結合醫患雙方的因素個體化評估，核心的原則是最大程度地保護和改善子宮的結構完整及功能正常。