長期護理保險實施效果的評價指標體系構建
——以上海市為例

甘珍珍 郝 勇 上海師范大學哲學與法政學院

在“一人失能，全家失衡”的困境下，為解決失能人員照護短缺問題，長期護理保險（亦稱“長護險”）應運而生，并從2016年開始試點。基于此，本文通過對上海市長護險的試點效果進行多維度評估，旨在豐富有關理論研究。在修正的SPO 理論基礎上，采用扎根理論的質性研究方法收集和分析資料，并進一步形成長護險實施效果的評價指標體系模型。研究發現，長護險在提高個人生命質量、提升家庭抗風險能力、促進市場新業態發展、增強政府民生福祉治理等方面發揮了積極作用，并對資金、服務、監督三大環節提出建議。

一、引言

國家“十四五”規劃明確提出改革開放邁出新步伐、民生福祉達到新水平、國家治理效能得到新提升等一系列經濟社會發展目標，還作出了激發各類市場主體活力的舉措，例如穩步建立長期護理保險制度，支持家庭承擔養老功能；加強國家治理體系和治理能力現代化建設，行政效率和公信力顯著提升等重大工作部署。為認真貫徹落實黨中央和國家積極應對人口老齡化的重要制度性探索，同時為解決照料服務短缺、照料費用支付能力不足等一系列社會風險，上海市進行了長護險探索并取得顯著效果：政府民生治理能力提升，醫保、衛健、財政、銀保監等多部門分工負責、協同推進，形成了“1+X”基本政策體系；培育和激發市場主體服務供給潛力，截至2020 年底，全市簽約護理服務機構共1186 家，持證上崗護理人員已達6.8萬名；個人和家庭負擔雙減輕，2020年全市累計享受長護險服務64.1萬人，支付社區居家和養老機構約43.7億元，人均支付7866元。多年來，上海市努力探索，走穩走好長護險制度試點之路。

從理論上講，在政策試點時應考慮實施效果、各參與主體的認可程度，通過分析、預測和控制政策產生的影響，以提高決策質量并降低成本。因此在試點初期，有必要評估政策實施效果，構建實施效果的評估指標體系。本文以上海市為例，分析該制度解決老年人長期照護所取得的成效，構建多維度的評估指標體系，旨在為建立全國性長期護理保險制度提供經驗和借鑒。

二、文獻綜述

近年來，學者們對于國內外長護險制度進行了大量的研究，主要包括宏觀的制度頂層設計，如制度模式和政策責任主體等；微觀層面側重試點地區情況介紹、經驗和問題總結、支付及評估機制等多方面。

一方面，關于長護險的研究大部分是介紹國外模式經驗和基本政策，試圖為我國試點提供經驗借鑒。如馬晴等（2019）介紹以美國、法國、德國、新加坡為代表的四種模式，提出“社會險為基礎，商業險為增值，相互制長護險為輔助”的多元長護險體系。荊濤（2010）分別對美、日兩國長護險制度進行對比，并建議我國的長護險制度應分為“三步走”：第一步鼓勵商保公司開發護理險產品，第二步發展公共長期護理保險，第三步達到長護險全民覆蓋。陳誠誠（2016）通過分析德、日、韓三國長護險制度的創立背景、立法過程、內容框架和發展趨勢，認為我國應當發揮社會保險的優勢。此外，關于實施效果，國外多從市場、家庭等維度進行定量分析，Arai和Zarit（2011）發現長護險減輕了家庭照顧者的負擔，Fu等（2017）認為長護險對勞動供給有正向作用。

另一方面，國內試點開始逐漸被關注，通過比較，學者們從長護險政策責任主體、支付內容、保障對象、評估機制等多方面給出了“中國方案”：如姜日進等（2014）認為青島市的長護險經驗，為促進建設醫養結合養老服務體系提供了新思路。學者們還比較了全國各試點地區，譚睿（2017）比較了八個地區試點的主要做法，程煜（2017）對五個地區試點制度的要素進行評價。此外，關于長護險實施效果的研究多集中于護理員、老人及其家屬，或者機構等某一維度。如姚志芳（2021）對上海某福利院調研發現長護險不僅可提高機構護理質量，還能提高護理員照護能力。高春蘭等（2015）認為長護險提升了長春市失能人員的生活質量。馬超等（2019）對CHARLS 三期面板數據用雙重差分評估長護險控費效果，發現其并沒有以損害中老年人健康為代價來節約醫療費用，同時還改善了老人精神健康狀況。

總體來看，一方面，研究多集中于通過介紹國內外經驗，從而完善制度頂層設計、總結有關經驗、分析存在問題并提出建議等，多分析試點現狀，或研究制度的某一維度實施效果，鮮有進行多維度的綜合指標構建；另一方面，其構成要素間的相互關系和作用機制仍不甚明晰，尤其是籌資運行、服務供給和運行管理的關系及機制還需要加大探索力度。本文通過對已有文獻研究、政府公報、統計數據及實地訪談等資料匯總整理，以上海市的長護險政策為例，構建多維度的評價指標，旨在豐富這一領域的研究，并為政策制定提供一定的參考。

三、研究設計

（一）理論基礎

20世紀60年代，美國著名醫療質量管理之父Avedis Donabedian（2005）提出SPO模型（structure-process-outcome），即結構—過程—結果三維質量。按照SPO 理論，結合長護險申請、受理、評估、服務、結算、監督的六大實施環節調整模型，得到長護險三維質量理論模型（見圖1）。Voyce J（2015）認為通常結構質量反映基礎、規模和潛在能力，如長護險實施過程中，機構護理人員配比和人數、規章制度、養老機構環境以及老年人身體機能和政府有關政策等基礎要素，對應申請和受理的準備階段；過程質量原指醫療護理全過程的各個環節上的質量，而在長護險實施過程中表現為評估和服務的實施階段，即政府對個人提供評估服務，市場受政府委托對個人提供護理服務；結果質量反映最終成果，即長護險服務結算和監督的完成階段，政府依據市場的服務情況進行結算并監督管理。據此，本文收集內容涉及這六大環節的原始資料，從而構建綜合評價指標體系。

?圖1 長護險三維質量理論模型示意圖

（二）研究方法

扎根理論（Grounded Theory，GT）認為，科學研究的完整過程，應該是從觀察現象到收集原始資料，并從中探尋社會現象本質，精煉和總結成理論體系。Eli A（2009）認為，該方法適用于那些現有理論體系尚不完善，或難以有效解釋某種現象，即存在理論空白點的領域，多見于心理學、社會學、管理學、教育學等僅靠單純的量化方法難以深入研究的領域。首先對原始資料進行開放式編碼，初步形成理論框架，再進行主軸編碼，最后精煉出選擇式編碼，構建扎根理論體系。通過文獻綜述分析，可知目前對該主題的研究并不多見，也沒有成熟的長護險實施效果的理論模型，不易進行理論假設，而且這一社會學領域的問題，光靠量化分析并不能深入其內部機制，因此，這里采用探索性的質性研究方法——扎根理論。

（三）資料來源

首先，本文以“長期護理保險”“評價指標”“實施效果”等為關鍵詞在中國知網進行搜索，選擇與上海市長期護理保險實施效果密切相關的文獻，利用Excel 建立數據庫，并對以上文獻進行人工復檢；其次，公共政策作為政治系統的產出，往往以法律、條例、規章等形式出現，基于此，本文從上海市人民政府、上海市醫保局、上海市綜合為老服務平臺、上海市公共數據開放平臺等官方網站進行收集，選擇與之密切相關的政策文本、統計年鑒數據、政府公報工作總結等資料建立Excel 數據庫；最后，實地調研，對相關機構負責人進行訪談。以上所有資料均用Nvivo 11.0軟件進行整理和分析，建立各級項目、拆分材料、通過編碼創建自由節點，再歸類提煉主題和概念，并描述其關系。

?表1 開放式編碼形成的概念群和初級類屬示例

四、研究的編碼過程

（一）開放式編碼

Corbin M J（2015）認為開放式編碼又稱一級編碼，是指以詞頻為基礎，將原始散碎資料進行概念化和范疇化，并用新的概念和范疇進行重新組合和資料間反復推敲觀察。根據一級編碼的要求，首先利用Nvivo 11.0 軟件對原始資料進行逐行編碼，在零碎語句中逐字逐句地尋找體現上海市長護險實施效果的詞語片段，反復推敲斟酌，抽象出614個原始概念節點，最終概括出52個范疇，因原始資料過多，又涉及大量分析表格，故僅作列舉說明（如表1）。

（二）主軸編碼

主軸編碼，也被稱為二級編碼，Pandit N R（1996）認為其是基于邏輯關系和研究問題的軸心，將一級編碼中的概念范疇進行關聯分析的文本數據處理過程。通過對一級編碼資料進行拆分、重構，抽象和提煉概念，厘清主次概念的類屬關系，形成反映其性質的概念架構，反復比較和分析，最終提煉出14個范疇，具體見表2所示。

（三）選擇式編碼

選擇式編碼也被稱為三級編碼，Charmaz K（2009）認為是在二級編碼范疇的基礎上提煉核心范疇，并系統性比較其他范疇，驗證從屬關系，把那些尚未發現或不完備的范疇予以補齊，進而完善最終的理論模型。經過前兩個階段的編碼分析后，概念和范疇已經逐漸清晰，然后進行選擇式編碼，凝練成理論模型，最終范疇化為“長期護理保險實施效果的評估指標體系”，并類屬于個人、家庭、市場、政府四個層面。

五、研究發現

基于前述的三級編碼結果，抽象性概括得出長期護理保險實施效果的評價指標，主要的四個核心類屬分別是：個人生命質量、家庭抗風險能力、市場新業態發展、政府民生福祉治理。在本部分將結合相關文獻、數據、政策公報及訪談資料等作具體的闡釋，以更清晰展示維度內涵推演過程。

（一）指標及維度內涵

1.個人生命質量

長護險在個人維度層面，個人是直接享受者。首先，長護險減輕了老人經濟、心理負擔。相關數據顯示，2020年長護險支付社區居家和養老機構約43.7 億元，人均支付7866元，這極大地減輕了重度失能的中低收入老人經濟負擔，同時在訪談和文獻中，均表明自付費用較低能提高老人心理健康狀況。其次，滿足照護服務等剛性需求。試點以來，上海市2020年累計有64.1萬人享受長護險服務，從服務內容、服務方式、服務深度、服務評價等多方面滿足了老人的剛性需求。“長護險在我這里有效服務的800多例里面，5-6 級占30%，說明5-6 級的人是剛性需求”（管理人員訪談），還進一步貼近實際需求，探索“居家照料為主、醫療照護為輔”的模式，史健勇（2019）得出有效增強服務內容實用性。最終，提高健康質量。護理員在提供服務的過程中，還潛移默化地引導老年人自我健康管理和應急處理，一定程度上延緩其失能程度。“有給量血壓的，剛開始不懂怎么看、怎么操作，也沒覺得多重要，時間長了也就懂了，我就給自己和老伴量”（老人訪談）。馬斯洛需求層次理論表明，人有生理、安全、社交、尊重、自我實現的五種需求，其中趙娜等（2021）將社交、尊重和自我實現歸類為精神需求，護理服務過程中人際交流和互助能夠豐富其友情和精神世界。

?表2 Logit模型解釋變量描述性統計

2.家庭抗風險能力

在家庭維度，家庭是間接享受者。一方面，長護險減輕失能家庭的經濟、照護負擔。在訪談中了解到，“那些享受到長護險的人已經離不開它了，尤其是緩解了子女的照護和經濟壓力”（管理人員訪談），如按照上海市部分養老機構6000 元以上的月均費用，大部分失能家庭根本無力負擔，而長護險居家上門服務，個人自付僅占10%，提供的服務覆蓋生活照料和醫療護理服務，一定程度上滿足了失能家庭的需求。另一方面，減輕負擔能夠化解家庭多種風險。長護險服務替代部分住院醫療，帶動醫療支出下降，尤其化解重度失能老人家庭的災難性衛生支出，緩解因病致貧風險。并且隨著家庭小型化和子女外出，失能老人贍養問題就成了家庭矛盾點，而上門服務和高比例報銷緩解了贍養矛盾和責任負擔，“現在有人上門服務，之前家里的矛盾也少了”（老人訪談）。

3.市場新業態發展

市場扮演著服務提供者角色。一方面，形成了提升勞動參與率和完善多種監督機制等有形影響，研究表明日本引入長護險之后，社會勞動參與率顯著提升；同時新增大量就業崗位，據統計，2019年，上海市累計培訓10534名養老護理員，持證上崗率達96%，國家職業技能等級證書達70%，以及培訓一批評估人員，這都加強了長護險對各類養老服務人才的吸引力。此外，上海積極探索居家照護監管新模式，開發監管執法端、服務端和站長端的App 終端應用，對機構的評估過程、服務質量、管理水平、費用支付等多維度開展日常和專項監督檢查。

另一方面，形成了無形的影響，包括優化社會資源配置、傳遞科學健康理念、激活老齡市場和積累危機管理經驗，結合有形的工具最終促進了市場新業態的發展。其一，利用資金支付方式，引導參保人員轉入護理機構和護理病區，增加了醫院床位周轉率，減輕“社會性住院”，合理配置醫療衛生資源。數據顯示，上海失能老人家庭醫生簽約率為41.0%，長寧區還探索“長護險6 級+家庭病床”模式，將社區日間照護納入支付范圍，實現對居家、社區、機構等養老服務全業態的支撐，優化基本公共衛生服務體系建設。其二，老年人逐漸建立自我管理、健康優化意識，在上門服務時，護理員也間接傳遞科學的健康理念、有針對性的照料方式、基礎醫療知識等，“我們護理員會定期教老人做一些手指操，還有怎么活動身體，希望在沒人上門的時候，老人也能照顧自己”（管理人員訪談），蔣曼等（2019）發現長護險能推動健康管理理念的優化升級。其三，發揮基金購買的正外部效應，撬動服務需求，保障企業獲得穩定收入，各類服務機構、人才隊伍快速發展壯大，“長護險光支付這塊，就撬動了整個民營護理站的力量，對很多養老企業的轉型有一定作用”（管理人員訪談）。其四，在疫情期間，上海市針對居家服務流動性高、服務分散等情況，牢牢把握住防疫情和保剛需，機構也利用信息技術實施遠程居家服務，如微信視頻、遠程培訓基本照護知識等，有效積累了危機管理經驗。

4.政府民生福祉治理

在政府維度層面，政府扮演著制度掌舵者的總領角色。一方面，利用優化頂層設計以及基金杠桿等工具來提高治理能力。李建梅等（2017）發現使用經濟杠桿撬動居家護理服務積極性，如上海市居家護理支付90%，機構85%，連續居家護理老人，可選擇現金補助或增加服務時間。長護險與商業保險、社會救助間相互銜接，如普陀區按照“替換+新增”的思路，開展第三方商保機構參與長護險經辦管理試點，進一步優化頂層設計。此外，在長護險實施后，一部分長期住院和ICU 病人轉入護理機構，以“專門護理”接受姑息治療，控制了因醫院占床而發生的藥品、輸液等過度醫療，同時直接結算和集中談判議價，引導其價格規范化和普惠化，使基金支出大幅降低。另一方面，實施中還形成跨部門協作多贏。民政、醫保和衛健委三個部門在試點中，受理、評估、服務、結算工作有條不紊地統籌推進，形成了“三級互通網絡管理”。上海市通過加強數據調度、細化街鎮評估數據并及時下發，各區加強與街道的日常溝通，街道及時匯報，如普陀區積極利用城區護理站等資源，“政府的長護險對日托的一個支撐，一直在溝通，市局領導也一直在幫我們爭取”（管理人員訪談）。

（二）理論模型的構建

通過以上基于扎根理論的指標分析和維度內涵，得到長期護理保險實施效果的評價指標體系的理論模型，具體如圖2。

第一，在主體層面，即實線方框，表示個人、家庭、市場、政府層面的實施效果的分類，構成了四方主體關系，在由政府、市場和家庭形成的穩固“三角形支架”下，長護險對老年人產生了意義深遠的影響。政府是整個長護險制度的掌舵者、市場是各類服務的提供者、個人是服務的直接享受者、家庭是間接享受者，各自分工明確又互相關聯。

第二，實施效果評估指標及其關系，各個主體在該作用機制下，不斷維持著這種穩固關系，由于長護險能夠減輕經濟照料負擔，從而緩解家庭因病致貧的風險，并且長護險化解了由于贍養責任沖突導致的家庭矛盾，即減輕負擔是因，緩解矛盾是果，三者又屬于長護險實施這個根本原因。市場主要由于長護險帶來的勞動參與率提高、監督機制完善等，這種是有形的效益，而健康理念深入人心、危機管理經驗積累是兩種無形效果，這兩類實際中又存在相交關系，即都在長護險實施過程中產生或發生作用，最終共同促進市場新業態的發展，如探索商業保險參與長護險、長護險和養老服務模式的協作聯動等。政府在長護險實施中，主要通過頂層設計和利用基金支付的工具，在加強跨部門協作的前提條件下，提升了民生福祉治理能力。而對個人，長護險提高健康質量水平、減輕經濟心理等負擔，最終滿足了照料需求。

第三，在主體間長護險效果也不同，如個人和市場間，個人對市場提供的長護險服務存在需求，有關研究也表明市場激發了個人潛在需求，而市場在滿足需求的同時也提高了供應能力，包括壯大了機構數量、提高了護理員服務質量等。個人和家庭，促進家庭贍養老人，個人和家庭之間也能形成和諧的良性關系。個人和政府，長護險的實施進一步提升了政府對民生福祉的服務能力，反過來民眾也更加信賴和依靠政府，政府公信力更高，更好地為人民服務。

第四，各主體責任分工也不同，主要分為資金流、監管流、服務流。如資金流中，政府對市場承擔著資金籌集和支付責任，個人需要向政府繳納長護險費用，而家庭也需要對市場投入資金購買部分服務，即驅動市場發展。監管流中，政府對市場提供的長護險服務進行監管，政府對個人的失能程度進行等級評估。服務流中，市場對個人提供長護險服務，政府對家庭承擔托底的支持作用，家庭對個人承擔贍養照料、心理關懷等多種責任。

基于以上四點的分析，共同為個人搭建穩固的“三角形支架”關系，四方主體又形成閉環流程，各主體責任分工明確，各評估指標持續發揮作用機制，在穩定可持續的環境下，共同為老年人提供持續照料和長期護理服務，并且達成多贏的局面。

六、結論與建議

（一）研究結論

長護險制度作為國家應對人口老齡化的重大戰略安排，取得了重大成果。為更清晰理解、探析長護險實施效果的指標內涵、主體維度及其作用關系，采用扎根理論方法，結論如下：

首先，識別出長護險實施效果的評估指標。評估指標由個人生命質量、家庭抗風險能力、市場新業態發展、政府民生福祉治理四個維度15個范疇構成。新增維度內涵，如市場維度，以往研究多從內部管理入手，較少從基本公共衛生事件的危機應對識別指標。并且還新增了部分概念范疇，如緩解家庭贍養矛盾和因病致貧風險，政府維度中納入“民生福祉”的概念等；其次，構建出長護險實施效果的多維度評估理論模型，基于文獻回顧、訪談資料、政府文件數據，結合扎根理論三級編碼結果，該模型明確了個人、家庭、市場、政府的四方主體及其指標間的關系；最后，辨析長護險構成要素間的相互關系和作用機制。包括各維度下指標間的相互關系，以及各主體構成要素的作用機制，目的是通過政府資金和監管流、市場服務流、家庭資金和服務流最終作用于老年人。此外，根據編碼分析可知，長護險制度仍需加大探索力度，尤其是在服務供給、運行管理機制和籌資運行等方面，對此提出建議如下。

（二）研究建議

1.發揮家庭互助贍養的傳統責任，形成科學的資金流“閉環”系統

姚虹（2020）得出目前絕大部分城市的籌資是以直接或間接方式從醫保基金池劃撥，陳誠誠（2020）得出長護險籌資的54%來自于醫療保險，但由于經濟發展水平不同，醫保基金結余地區差異大、受影響波動大，不少城市醫保基金已面臨多年赤字。要實現長護險可持續性，應當發揮家庭互助贍養的傳統責任。一方面，形成科學的資金“閉環輸入”，即探索建立長護險家庭賬戶。同時探索與醫保賬戶的互聯互通，允許部分醫療護理服務項目使用個人醫保賬戶結算，如上海市常用42 項臨床護理中的鼻飼、吸氧、灌腸等要求具有執業護士資質人員服務的項目。另一方面，在資金“閉環輸出”中，除了傳統的政府對服務機構作結算外，還應當探索多樣化的結算方式，姜春力等（2021）指出應完善費用結算等辦法，“能否嘗試按項目或者其他方式每月固定結算”（某護理站站長），如按項目批量付費、按人頭付費等，旨在實現長護險可持續發展。

?圖2 長護險實施效果的評價指標模型

2.加強主體協作和及時變更計劃，形成精準高效的服務“閉環”系統

一方面，就服務流程來看，傳統流程是從個人反饋需求，政府收集和評估需求，政府委托市場向個人提供護理服務，個人最后評價服務質量。完整的流程應當是多主體參與的，長護險減輕了家庭負擔，家庭有責任及時反饋老人需求和身體變化，以便及時調整護理服務計劃，讓市場提供精準高效的服務，同時做好服務質量評價。另一方面，在服務上，服務頻次、時間和失能等級聯動不靈活，多數城市按照身體評估等級劃分，一周服務3～7 次不等，每次1 小時，遠遠無法滿足重度失能老人需求，建議根據個人實際情況適當增加服務頻次，如需求量多的項目，同時給家庭成員培訓賦能，以應對老人突發或常見狀況，形成精準高效的服務閉環系統。

3.建立“護理管家”中間人制度，形成完善的監督“閉環”系統

一方面，就監督內容來看，絕大部分城市仍局限于“是否進行了護理服務”等初級監督形式，部分城市如上海市采用大數據云監督技術、各種App 智能端等，探索從監督“有無服務”到“服務過程”，但由于信息溝通不暢，效率并不高，同時缺乏后期追溯資金給付，存在監管漏洞。另一方面，就監督主體來看，主要依賴政府單向監督市場，失能老人無法及時向上反饋服務質量或需求，溝通渠道不暢通，“好幾次護理員都沒有上門，也不知道跟誰反映，社區也沒有人管”（某訪談對象）。建議選取第三方機構作為“護理管家”中間人角色，如發揮商業保險公司的管理和效率優勢，管理失能老人的需求及狀況變化，及時向服務機構反饋，并監督機構及時更新護理計劃，“護理管家”還能向政府反饋市場和個人情況，同時根據實際和政策信息作出合理建議，提高效率。