上海家庭醫生責任保險可行性研究
——基于曹路社區調查

張天一 孫雅樂 上海立信會計金融學院

一、引言

隨著我國人口結構全面步入老齡化的初級階段，社會人口的慢性病發病率也在逐步提高，這給傳統醫療服務機制帶來了挑戰，令“重治療輕預防”的醫療供給體制暴露出看病難、看病貴等問題。2016 年，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，對推進醫療體制改革、改進當前醫療管理模式提出了新的要求?！按蠼】怠卑l展的時代背景下，在我國新一輪醫療衛生體制改革中，發展與完善基層醫療衛生體制成為一項重要內容，而家庭醫生制度便是對新型基層醫療服務模式的一種探索。

家庭醫生制度涉及國家公共醫療資源的配置，是老齡化背景下居家養老的健康管理保障，能有效防止慢性病進一步擴大和蔓延，也能對老年人身體健康狀況提供定期的反饋，以實現疾病的“早發現、早治療”，對提高國民人均壽命和幸福指數都具有較大的積極意義。然而，由于家庭醫生制度是由地方政府主導推動的一種公共服務，其本身的私人經濟利益有限，而老年患者的健康風險可能讓家庭醫生或社區醫療機構不得不承擔賠償支出，不利于家庭醫生的執業專注力和財務穩定性，這便偏離了政策制定者的初衷。

因此在本文的研究中，以上海市曹路社區為調查重點，以社區家庭醫生和簽約家庭為調查對象，展開上海市家庭醫生職業醫師責任風險和風險保障的調查，重點采用了訪談法和問卷法來分別獲得定性和定量數據，通過調研數據來分析需求特征，尤其是家庭醫生對醫師責任保險的投保意愿和需求情況，并了解保險公司開展家庭醫生責任保險的意愿，從而匯總供需雙方的情況并給出解決方案。

二、背景介紹

（一）家庭醫生制度的發展現狀

我國從2016 年開始全面試行家庭醫生簽約制，該醫療服務模式在“十三五”期間取得了一定成效，“十四五”開始迎接高質量、特色化、均衡化的新挑戰。上海作為率先推行家庭醫生制度的城市之一，市內簽約量和簽約率均較高。根據2020 年上海市國民經濟和社會發展統計公報數據，該年推行的家庭醫生“1+1+1”模式簽約人數達到了800 萬人以上，常住居民簽約率超過30%。毫無疑問，上海作為老齡化水平較高的地區，要求醫療體系能夠滿足老年人個性化、高質量、穩定性和靈活性的醫療健康需求，因而上海主要通過“全科醫生”模式來為老年人提供健康管理服務，以降低本地醫療機構的承載壓力。

截至2020 年末，上海市共計有243 個社區衛生服務中心，結合各個區的常住人口計算得出，每中心覆蓋人口數最高的為閔行區，達到了18.69萬，其次分別是虹口區14.21萬、普陀區11.72 萬、嘉定區11.32 萬和寶山區11.21 萬，說明醫療資源供給較為緊缺。相比之下，長寧區6.91萬、奉賢區5.16萬、崇明區3.91 萬和靜安區1.65 萬的每中心覆蓋人數較低，這些區可以提供更充足的家庭醫生工作人員（數據來源：上海市衛健委網站）。總體來看，各個區家庭醫生配備能力存在較大差距，致使不同區域家庭難以享受到同等的家庭醫生資源。

上海的家庭醫生服務仍然存在一定的局限性。由于家庭醫生都是由社區衛生服務機構配備，不僅人員數量存在較大差距，不同區家庭醫生的專業能力和執業經驗也并不平衡，這給家庭醫師執業帶來一定風險。長期以來，我國醫師責任保險供給規模較低，對逐步老齡化的上海來說，如此廣覆蓋的家庭醫生制也難免會催生出一定的責任風險，甚至可能產生發現不及時、治療不及時、醫治方法錯誤等風險，造成老年患者的病情惡化。這不僅會帶來精神和物質的雙重損失，也可能會引發家庭醫生的醫患糾紛。對此，有必要探討上海家庭醫生責任保險的可行性，從而為家庭醫生簽約服務制度提供風險保障措施。

（二）傳統家庭醫生面臨的責任風險

從當前家庭醫生診療中的風險來看，主要集中于法律層面的賠償風險（Mohammad Fararouie，2017）。傳統家庭醫生在診療中對患者可能造成的損害或者違反簽約合同規定等，將被要求對患者進行賠償，常見的有延誤病情、錯誤診療等。而是否要承擔相應責任則要遵循《執業醫師法》《侵權責任法》《醫療機構管理條例》等法律法規的規定，其中具體限定了診療活動范圍、時間、轉診情況等歸責信息。因此，家庭醫生責任保險具有以下重要意義：

首先，老年人的身體健康狀況具有較高不確定性，家庭醫生可以攜帶的醫療工具十分有限，部分慢性病也無法直觀察覺，所以可能會出現診療中的責任風險，但這一風險往往并非來自醫生的主觀意圖，而是來自不可控因素。投保家庭醫生責任保險，能夠緩解家庭醫生的執業壓力及風險事故發生后的巨額賠付壓力，由保險公司代其與病患或病患家庭進行溝通和商討，讓家庭醫生可以專注于診療工作。

其次，根據我國《執業醫師法》及《侵權責任法》第五十四條相關規定，醫療機構所屬家庭醫生為患者提供醫療服務時，應由醫療機構按其過錯程度承擔侵權責任。由于家庭醫生是由基層醫療衛生機構的全科醫生來擔任的，家庭醫生在診療活動中造成的醫療損害就要由醫療機構承擔賠償責任。因此，家庭醫生責任保險適用于基層醫療衛生機構，可以避免社區機構承擔過高的賠償金額，有助于其維持財務的穩定性。

最后，家庭醫生責任保險也有助于緩解老年人及其家庭與家庭醫生之間的醫患關系。比如，當出現病情危重的患者，家庭醫生提出向上級醫院轉診，其間發生醫療糾紛時，可能出現患者和上級醫院的糾紛轉移至家庭醫生的情況，造成家庭醫生也同時成為索賠對象。此時，保險制度的存在就能將風險轉嫁給保險機構，防止醫療糾紛對家庭醫生產生溢出效應。

三、供給角度的可行性分析

（一）行業宏觀分析

1.財產保險業務結構分析

家庭醫生責任保險屬于責任保險類，是財產保險公司的準許經營產品。長期以來，我國財險業的責任險業務具有起步小、成長快的特點，2010 年責任險保費收入為115.9億元，2020年達到了901.0億元，年復合增長率為22.76%，增長了677.40%，而同期整個財險保費收入從4027 億元增長到13584 億元，增幅為237.32%；責任險保費占比也從2.88%增長到6.63%（數據來源：Wind 數據庫）。未來，責任險仍然有較高的成長機會，而家庭醫生責任保險屬于長期未得到開發的藍海市場，新業務需求量將會得到更快的增長。

2.賠付率分析

長期以來，責任保險賠付率并不高，但整體呈現緩慢增長態勢，從2011 年的38.6%增長到2019 年的45.4%（數據來源：Wind 數據庫），處于可控狀態，所以責任險業務的承保盈利空間仍然較大，就算家庭醫生責任保險推行初期的定價設定偏離合理水平，導致賠付率早期可能會高出預期，但由于保費規模占比不大，所以本文認為，暫時的賠付率升高不會對責任險業務的承保利潤率產生過大負面影響，仍然存在靈活的調整期。

（二）行業微觀分析

為了進一步分析家庭醫生責任保險供給方的開發意向，筆者對中國太平洋保險集團總部的市場部、營銷部、銷售部和精算部門的4 位工作人員進行了深度訪談，訪談結果分析如下：

1.醫責險主要面對機構客戶，個人投保困難

訪談中發現，從保險公司視角來看，法人醫責險和個人醫責險存在差異，前者是由醫療機構作為投保主體，后者是醫生個人。一般來說，兩種責任保險存在交叉沖突，若醫療機構購買了醫師執業責任保險，那么醫生個人再購買會變成重復投保。而且傳統醫責險的主要客戶都是機構客戶，由各地的衛健委牽頭，采取招標的形式直接與保險公司聯系，由多家保險公司組成共保體，幾家醫院聯合才能擬訂承保方案。一方面，面對較高的逆選擇和道德風險，保險公司并無意愿主動承保個人業務；另一方面，對于社區醫院這樣的基層醫療機構，如果沒有當地衛健委牽頭，即便機構在招標網上公開招標，保險公司也不會主動接標。

2.傳統產品盈利性不佳，保險公司推廣意愿弱

根據營銷部經理的觀點，傳統醫責險普遍存在理賠周期長、定損難等問題，這也造成保險公司缺乏推廣醫責險的動力。相對而言，手術醫療領域的醫責險占比最高。

3.傳統產品創新乏力，家庭醫責險覆蓋面大

精算部門經理認為，過去醫責險的主要客戶都是機構客戶，社區醫生人群鮮有問津，保險公司相關產品也很單一。隨著上海家庭醫生簽約服務的覆蓋面不斷擴大，家庭醫生責任風險保障的需求基數也在擴大，這就意味著可以更好地發揮保險的大數法則，有助于更快實現該業務的承保盈利。

四、需求角度的可行性分析

（一）受眾宏觀分析

1.上海老齡化水平

2020 年上海市老年人口和老齡事業監測統計信息顯示，截至2020年末，全市60歲及以上老人占比為36.1%，65 歲及以上老人占比是25.9%，70 歲及以上老人占比是15.8%，80 歲及以上老人占比是5.6%（數據來源：上海市統計局），呈現出較高的老齡化狀態。這反映了從家庭醫生需求量來看，其簽約量將有進一步增長的機會，構成了家庭醫生責任保險需求的規?；A，保障了該保險的潛在受眾面。

動態來看，2017年至2020年，上海60歲及以上老人占比逐年提升，4年內增長了2.9個百分點。另外，目前老齡人口集中在65～69 歲，未來隨著時間推移，70～79 歲老人占比將會逐漸升高，這一年齡段的健康風險進一步加劇，也會滋生出更復雜的家庭醫生責任風險，更需要保險制度來讓社會共同分擔居家診治模式的壓力。

2.家庭醫生供給水平

表1展示了上海每萬人中配備的社區機構醫生數量，可以比較不同行政區的團隊配置比例，其中崇明區、徐匯區、長寧區、黃浦區等比例較高?？梢钥闯?，崇明區和市中心的家庭醫生供給較為充足，而青浦區、浦東新區、寶山區等供給薄弱，其向上級醫療機構轉院的難度也較高，也更容易發生家庭醫師責任風險。

表2進一步呈現了不同行政區社區衛生服務的工作量完成情況，其中楊浦區、松江區的完成量較高，靜安區、黃浦區、閔行區等行政區的工作量較低，而這些地區的老齡人口占比往往較高，形成了家庭醫生資源配比不協調的問題。高工作量負擔地區的家庭醫生可能會更擔憂責任風險，這也將對標化工作量產生較大影響。所以，無論是從提高公共資源效率還是從滿足市場需求角度來看，都需要家庭醫生責任保險來緩解當前的工作量配置失衡問題。

從圖1 也能得到，家庭醫生工作量和地區老齡人口占比呈現了一定的正相關，這說明上海老齡人口較多的地區可能讓家庭醫生負擔更高的工作量，由此進一步加大了家庭醫生的責任風險。尤其是浦東新區（19.27%），該點直接大幅度偏離擬合線，說明當前家庭醫生簽約需求巨大。

（二）受眾微觀分析

微觀層面，筆者通過進行實體入戶的問卷調查和訪談收集到了一手資料，為科學分析家庭醫生責任保險的可行性提供了一定的數據支持。

1.社會統計變量分析

此次問卷實際有效填寫人數為328 人，受訪者中20 歲以下青年人85 人，此類人群多為在校學生；20～35歲青年人106人，此類人群多關注自身學業事業發展；36～45歲56人，此類人群多有老人需要贍養、有子女需要撫養；46～55 歲27 人，此類人群多處于家庭穩定期，事業穩定，健康養生成為家庭重點；55 歲以上老年人54 人，此類人群是家庭醫生簽約的重點人群，慢性病患病比例高，醫院就診頻率也更高。受訪者中醫療費用的主要負擔方式多來自于城鎮居民醫保（79.8%）和城鎮職工醫保（25.6%），也就是說絕大多數受訪者符合簽約家庭醫生的條件。

?表1 各行政區每萬常住人口家庭醫生及團隊配置比例

?表2 2020年不同行政區社區衛生服務的工作量完成情況

?圖1 各行政區工作量和老齡人口占比的散點圖

?圖2 年齡交叉分析

328位受訪者中，有173位表示聽說過上海“1+1+1”家庭醫生簽約制度，占總人數的52.74%；有155 位表示沒有聽說過，占比47.26%。在對受訪者年齡進行交叉分析后可以發現，是否聽說與受訪者年齡呈現出明顯的關系，年齡越大的受訪者聽說的比例越高，中老年人熟悉的比例明顯高于年輕人。

2.家庭對家庭醫生制度的看法分析

從表3 可以看出，受訪的簽約人群中在家庭醫生處接受的服務多為常見病、多發病的診治，慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）的定期管理等，所涉及的疾病存在高發性、長期性、風險性、動態性等特點，具有較高的不確定性，這也對家庭醫生責任帶來了一定挑戰。

在如何處理醫患糾紛問題的選擇上，有5.3%的受訪者確定會追究家庭醫生的責任，20.5%的受訪者表示會考慮追究家庭醫生的責任，而40.8%的受訪者保持中立，其他受訪者并沒有很強的起訴意愿。說明患者或家屬普遍認為家庭醫生的責任是有限的，并且受訪者認為政府會對醫療責任賠償進行補貼，所以沒有強烈的追責傾向。

3.對家庭醫生的訪談

在對上海浦東新區曹路社區兩位均有近十年從業經驗的家庭醫生的訪談中，筆者了解到，兩位受訪者的主要服務對象均是中老年人，且大多伴隨有慢性疾病。在對待診療責任風險的態度上，受訪者均表示，全科醫生具有一定的知識局限性，院方崗位分配有時會遇到一些問題，可能會面臨自己不擅長的崗位，導致面診結果有偏頗。同時，兩位醫生對診療錯誤都保持較為樂觀的態度，由于以往的賠償案例并不多，所以普遍沒有風險意識。

由于上海轉診政策較為完善，所以家庭醫生普遍呈現出保守的診療態度。受訪者表示：“因為工作比較忙碌，可能會造成操作失誤。社區醫院設備及技術欠缺，沒辦法具體確診，藥物方面也不是很足夠，全科醫生的知識儲備有一定局限性，可能會造成一定的風險，但碰到無法及時確診的情況會馬上安排轉診到上級醫院，目前轉診政策比較完備，轉診快速?！?/p>

訪談中，兩位家庭醫生都表示沒有購買過醫責險，了解程度也不深?！叭漆t生都在基層，如果醫患關系處理得好的話，基本上很少會發生糾紛?！笔茉L者坦言，“醫責險我覺得有必要（買），盡管從前沒有出現過（事故），但每年交個幾百元（保費）還是可以接受的。”

?表3 簽約人群接受家庭醫生服務的內容

五、可行性結論及政策建議

（一）總結

經調查分析，本文認為上海開展家庭醫生責任保險存在必要性：一是老年人的身體健康狀況具有較高不確定性，不可控因素可能給家庭醫生帶來一定執業壓力，而保險可以代為處理賠償問題，讓家庭醫生專心進行診療工作；二是家庭醫生責任保險也能適用于基層醫療衛生機構，避免社區機構承擔過高的賠償金，維持財務的穩定性；三是可緩解老年人及其家庭與家庭醫生之間的醫患關系，尤其是可規避向上級醫院轉診時出現的連帶責任風險。

（二）可行性判斷

從調研對象給出的回答來看，傳統個人醫責險存在渠道推廣難、盈利能力弱、產品重疊高等問題，造成險種無法成為獨立承保運營的產品。而家庭醫生簽約制度讓家庭醫生進一步承擔了一定的法律風險，擴大了相關風險保障的需求面，這就形成了產品開發和業務推廣的規?；A。不過，由于此類產品具有公益屬性，如政府能提供適當補貼，將會更有利于該保險產品的銷售。

從需求側分析可以看到，隨著上海人口平均壽命的提高、老齡化程度的加深，人們對家庭醫生的需求將進一步增多。政府對家庭醫生制度的支持進一步促進了這一新型服務模式的發展，但同時也面臨著家庭醫生負荷不平衡、家庭醫生責任邊界有限、責任賠償風險意識不強等問題。從供給側分析，家庭醫生責任保險具有增速快、承保盈利性好、產品原理簡單、定價和保額相對可以做到公平和透明、市場存在成功案例等特點，但也面臨著寡頭壟斷、供給者少、缺乏保險政策支持的挑戰。

（三）政策建議

綜上，面對目前已暴露出來的問題，本文從如下幾點提出相關政策建議。

1.深化制度推行，發展人才隊伍

家庭醫生制度雖然在我國已經推行多年，但仍然面臨著地區、城鄉之間發展不均衡的特點，資源不均、人才短缺、制度欠統一和規范等問題仍然存在。為此，各地方政府應進一步深化家庭醫生制度發展，提高基層社區醫院建設投入，提高家庭醫生薪資待遇水平；提升基層家庭醫生隊伍的整體素質，緩解基層醫療機構招不來、留不住優秀人才的狀況；避免因醫療技術水平的差異而埋下風險隱患。

2.增強風險意識，做好職業培訓

風險管理涉及我們生活的方方面面，不能因個人風險意識淡薄、存在僥幸心理而否定保險作為風險轉移工具的必要性。在專業技術工作中，不論工作人員如何恪盡職守，損害賠償責任是不可能絕對避免的，因此，有必要對家庭醫生進行系統的風險防范教育，并制定風險防范準則。要加強風險防范宣傳，將風險識別和控制的相關課程加入職業培訓的課程中，增強基層醫務人員的風險防范意識。

3.財政補貼激勵，立法強制投保

個人投保風險大，承保企業成本高、難盈利的問題，僅僅依靠市場自我調節往往難以達到理想效果。此時需要政府干預介入，引導市場體系的搭建，創造良好健康的發展環境，通過制定法律法規、完善制度，逐步引導基層家庭醫生將執業風險以保險的方式來轉移化解。針對風險同質且較為分散的社區衛生服務中心、小型醫療機構，可采用政府主導的方式進行統保，集中招標采購，解決供需雙方對接難、銷售成本過高的難題。面對基層合格的全職家庭醫生及護士群體，可借鑒美國家庭醫生制度，將投保責任保險作為執業上崗的必要條件；同時，當地政府可以按照職級高低及從業年限長短給予階梯型財政補貼，以個人和財政比例分攤、共同支付保費的方式減少醫生經濟負擔，促進早期市場的活躍程度。對于那些承保效果好、創新能力強的保險公司給予此項業務的稅收優惠，增強保險公司參與的積極性。