超聲VCI直徑對脊柱麻醉后低血壓的預測價值

顏巧巧

·論 著·

超聲VCI直徑對脊柱麻醉后低血壓的預測價值

顏巧巧

溫嶺市第四人民醫院麻醉科，浙江溫嶺 317502

探討超聲測量下腔靜脈（vena cava inferior，VCI）直徑對老年脊柱麻醉（spinal anaesthesia，SA）后低血壓（hypotension after spinal anesthesia，HASA）預測的價值。選擇2020年1月至2021年6月在溫嶺市第四人民醫院接受91例SA的髖/膝關節手術老年手術患者作為研究對象，觀察超聲測量呼吸末靜脈直徑（end-expiratory vena cava inferior，expVCId）與老年SA患者HASA的關系。91例SA患者中34例發生HASA，發生率為37.36%，其余為非HASA組。HASA組和非HASA組患者美國麻醉協會分級、expVCId、正性肌力藥、血乳酸等比較，差異有統計學意義（<0.05）。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線顯示expVCId預測HASA的敏感度、特異性、cut-off、曲線下面積（area under curve，AUC）、95%分別為85.3%、64.9%、1.69mm、0.770和0.670～0.852。超聲測量下腔靜脈VCI對老年SA后HASA預測具有一定的價值。

脊柱麻醉；低血壓；下腔靜脈；血管直徑；超聲檢查

脊柱麻醉（spinal anaesthesia，SA）是下腹部、四肢手術的常用區域麻醉方式，其優勢在于可提供術中充分的鎮痛和肌肉放松，允許患者早期活動，靜脈血栓發生率低[1]，但存在發生低血壓的風險[2]。低血壓是SA的常見并發癥，SA后交感神經阻滯導致全身血管阻力和心輸出量降低，導致出現低血壓[3]。SA前或SA期間服用晶體和膠體溶液是預防SA后低血壓的常用方式，目前單一參數難以準確顯示患者的血容量狀態，臨床常需要對中心靜脈壓、超聲心動圖、橈動脈脈壓等綜合分析進行判定[4]。近年來，下腔靜脈（vena cava inferior，VCI）直徑已經成為無創、簡便、快速評估體容量和液體反應的替代方式，但用于SA后低血壓（hypotension after spinal anesthesia，HASA）的報道較少[5]。因此，本研究旨在探討超聲下呼吸末靜脈直徑（end-expiratory vena cava inferior，expVCId）與老年SA患者HASA的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年6月在溫嶺市第四人民醫院接受SA的髖/膝關節手術老年患者91例作為研究對象，其中男42例，女49例；年齡60～79歲，平均（70.13±5.47）歲；美國麻醉協會分級（American Society of Anesthesiology，ASA）≤Ⅱ級。手術類型：髖關節手術63例，膝關節手術28例。納入標準：①年齡60～80歲。②性別不限；③患者無SA禁忌證。④既往未接受過SA，由同一組麻醉醫師完成術中麻醉。排除標準：①急診手術患者；②存在SA禁忌證（如顱內壓升高、穿刺部位感染、心功能嚴重不全等）者；③精神疾病及嚴重認知功能障礙者。入選患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書，經溫嶺市第四人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：Y201903007）。

1.2 研究方法

患者進入手術室前記錄患者的年齡、性別、體質量指數、使用的藥物、手術方案等，術前用藥或水化預處理前予超聲檢查。采用MyLab超聲診斷系統，凸陣探頭2～5MHz，由具有10年超聲經驗的醫生測量呼吸末靜脈直徑（end-expiratory vena cava inferior，expVCId）。術中監測患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。行橈動脈插管并采集動脈血氣，患者坐姿時通過25G脊柱穿刺針采L3/4和L4/5椎間隙進入蛛網膜下腔，注射12.5mg（2.5ml）0.5%的布比卡因，在第5、10、20、25、30min測量并記錄MAP。手術期間，根據術前基礎值，患者MAP低于30%定義為低血壓。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 HASA發生率及患者資料比較

91例患者中34例發生HASA，發生率為37.36%，為HASA 組，其余為非HASA組，兩組患者的ASA分級、expVCId、正性肌力藥、血乳酸比較，差異有統計學意義（<0.05），兩組患者的年齡、性別、體質量指數、手術類型、糖尿病、高血壓、術前液體量比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

表1 術前低血壓發生率及患者資料比較

2.2 expVCId與HASA的獨立相關性及預測價值

以術中監測到HASA為金標準，繪制expVCId預測HASA的ROC曲線，ROC曲線顯示expVCId預測HASA的敏感度、特異性、cut-off、AUC、95%分別為85.3%、64.9%、1.69mm、0.770和0.670～0.852，見圖1。進一步分析顯示，expVCId≤1.69mm和expVCId>1.69mm患者HASA的發生率分別為59.18%（29/49）、11.90%（5/42），差異有統計學意義（2=21.601，<0.001），見圖1。

3 討論

SA是目前臨床應用廣泛、麻醉效果確切、并發癥相對較少的麻醉方法，但正如本研究前面所提到，SA可能導致低血壓等并發癥發生[6,7]。既往對接受SA老年人群的研究中，HASA的發生率為69%，使用抗高血壓藥物的老年人群中HASA發生更普遍[8,9]。本研究中未發現高血壓和糖尿病等伴隨疾病不增加HASA的發生率，但ASA高的患者中觀察到HASA發生率增加。本研究中患者低血壓發生率為37.36%，低于上述研究，可能與不同研究中患者人群特征等相關。

圖1 expVCId預測HASA的ROC曲線

研究發現，SA誘導的交感神經失神經導致外周血管擴張和中心血容量的重新分布，可能導致靜脈回流到心臟的血液減少[10,11]。在確定血管內容量狀態時，臨床上一般采用臨床評估、血氣參數、尿量等進行判定，但臨床評估、尿量隨訪在危重患者中存在偏差，中心靜脈導管檢測需要時間，且存在氣胸、血胸、感染等并發癥[12,13]。超聲測量VCI直徑是近年來的一種成像方法。張力[14]測量28例出血性休克和50名志愿者的VCI直徑、休克指數、收縮動脈壓、舒張動脈壓、休克指數等參數，結果顯示休克患者收縮動脈壓、舒張動脈壓、VCI直徑降低，休克指數升高，該研究認為評估VCI直徑是評估危重患者血流動力學和容積狀態的非侵入性有效方式。本研究中觀察了超聲對SA患者VCI直徑和cVCI預測HASA的價值，結果ROC顯示expVCId預測HASA的敏感度、特異性、cut-off、AUC、95%分別為85.3%、64.9%、1.69mm、0.770和0.670～0.852。既往一項包括115例ASA 1～2級矯形外科患者（患者年齡18～75歲）研究中，SA前用超聲測量VCI的橫行直徑，并根據直徑將患者分為<1.5cm、1.5～2cm和>2cm三組，本研究中觀察到20%（23/115）患者發生HASA，3組發生率分別為52%、34.8%和13%[11]。

既往一項對胸部和腹部鈍性損傷的薈萃分析[15]顯示，低血容量患者pH值降低，乳酸含量升高。本研究中HASA患者乳酸變化結果與上述結果一致，結果提示，HASA可能是低血容量導致。Ceruti等[16]采用隨機前瞻性對照研究觀察160例SA手術患者，該研究將患者隨機分為兩組，即SA前接受超聲檢查和未接受超聲檢查的患者，該研究結果中超聲檢查指導的患者術前總液體量明顯升高，而血管活性藥物應用量減少，說明在超聲測量VCI的指導下應用液體可降低SA后低血壓的風險。Ayyanagouda等[17]通過對80例SA下接受腹股溝疝和鞘膜積液手術的患者研究顯示，超聲測量VCI指導下液體應用可降低血管升壓藥物應用，提示SA前用超聲測量VCI直徑及相應的液體療法可改善患者的血容量，降低HASA的發生率。

綜上所述，超聲測量下腔靜脈VC對老年脊柱麻醉后低血壓預測具有一定的價值。

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Predictive value of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter for hypotension after spinal anesthesia in elderly patients

Department of Anesthesiology, Fourth People's Hospital of Wenling City, Zhejiang, Winling 317502, China

To investigate the value of ultrasonic measurement of vena cava inferior(VCI) diameter in predicting hypotension (HASA) after spinal anesthesia (SA) in the elderly patients.A total of 91 elderly patients undergoing hip/knee joint surgery with SA in the Fourth People's Hospital of Wenling City from January 2020 to June 2021 were selected as the study subjects and the relationship between the ultrasonic measurement of the end expiratory vena cava inferior (expVCId) and HASA in elderly spinal anesthesia patients were observed.34 of 91 patients sufferred HASA, and the incidence rate was 37.36%, the others were non HASA group. There were significant differences between HASA group and non HASA group in terms of American Anesthesia Association classification, expVCId, positive inotropic agents, blood lactic acid, etc, the difference was significant (<0.05). Receiver operating curve (ROC) showed that the sensitivity, specificity, cut off, area under curve (AUC) and 95%of expVCId in predicting HASA were 85.3%, 64.9%, 1.69mm, 0.770 and 0.670-0.852, respectively.Ultrasonographic measurement of VCI in inferior vena cava has certain value in predicting hypotension after spinal anesthesia in the elderly patients.

Spinal anesthesia; Hypotension; Inferior vena cava; Vessel diameter; Ultrasonic examination

R658

A

1673-9701(2022)36-0049-03

（2022–08–11）

（2022–09–12）