老年腦梗死靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素

范建平 曾 俊 厲 娜

·論 著·

老年腦梗死靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素

范建平1曾 俊1厲 娜2

1.金華康復醫院內科，浙江金華 321000；2.金華市中心醫院神經內科，浙江金華 321000

研究老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素。選擇行靜脈溶栓治療的老年腦梗死患者290例，按照靜脈溶栓后是否出現出血性轉化分為出血性轉化組（=56）與非出血性轉化組（=234），比較兩組患者的基本資料及血清25羥維生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）的變化，采用單因素分析及Logistic回歸模型分析出血性轉化的危險因素。兩組患者在年齡、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、Fazekas分級、血清25OHD、血清鈣、應激性血糖升高比值（stress hyperglycemia ratio，SHR）方面比較，差異有統計學意義（<0.05）；多因素分析結果，NIHSS評分>9分、Fazekas分級、血清25OHD>18μg/L、血清鈣≥2.25mmol/L及SHR>1.18是老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的獨立影響因素（<0.05）。識別老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素，對預防靜脈溶栓后出血性轉化具有重要價值。

老年人；腦梗死；靜脈溶栓；出血性轉化

近年來，我國老年人群中腦梗死的患病率越來越高，在規定時間窗內采取靜脈溶栓對改善患者預后具有重要意義[1]。腦梗死靜脈溶栓后主要并發癥為出血性轉化，嚴重影響疾病的恢復及患者的預后，再加上老年患者血管逐漸硬化、彈性減退及合并多種基礎疾病等，增加了患病的風險。所以，腦梗死后靜脈溶栓治療前需及時發現出血性轉化的危險因素，并做好早期干預工作[2,3]。Soh等[4]研究認為，腦梗死患者機體多缺乏維生素D，且疾病的病理狀態與血清25羥維生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）相關，維生素D水平高的腦梗死患者腦缺血體積及功能障礙均明顯優于維生素D水平低的患者[5-7]。本研究旨在探討老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2019年7月至2022年6月金華市中心醫院收治的老年腦梗死患者290例。納入標準：①經頭顱CT或MRI明確診斷[8]；②年齡≥60歲；③符合重組組織型纖溶酶原激活劑使用適應證，且發病至靜脈溶栓時間<4.5h；④近3個月內未服用過維生素D及相關制劑；⑤臨床資料完整。排除標準：①行動脈溶栓、機械取栓等血管內介入手術；②顱腦損傷；③合并心、肝、肺等臟器功能嚴重損傷；④溶栓前已出現顱內出血；⑤合并血液系統疾病、急慢性感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者年齡、性別、體質量指數、合并癥、血壓、病情嚴重程度、抗凝或抗栓藥物使用史、發病至溶栓時間、腦白質疏松程度等臨床資料。其中血壓于靜脈溶栓前測定；病情嚴重程度于溶栓前采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）進行評價[9]；腦白質疏松程度由影像科醫生采用Fazekas分級進行評價，總評分0分為0級、1～2分為Ⅰ級、3～4分Ⅱ級、5～6分Ⅲ級[10]。

1.2.2 實驗室指標測定 患者入院后取空腹外周靜脈血檢測血小板計數、白蛋白、血清25OHD、血清鈣、血漿同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activeated partial thromboplasting time，APTT）等，并計算應激性血糖升高比值（stress hyperglycemia ratio，SHR）：入院后靜脈血糖/[1.59×入院次日晨起血清糖化血紅蛋白（glycosylated Hemoglobin，HbA1c）-2.59][11]。

1.2.3 出血性轉化判定 分別于靜脈溶栓后24h內復查頭顱CT，根據歐洲合作組織急性卒中研究Ⅲ中提出的診斷標準判斷是否發生出血性轉化，包含腦實質及腦梗死范圍內出血或點狀滲血[12]；并將患者分為出血性轉化組和非出血性轉化組。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組各項臨床指標比較

兩組患者在年齡、NIHSS評分、Fazekas分級、血清25OHD、血清鈣、SHR方面比較，差異有統計學意義（<0.05）。見表1。

2.2 老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素

采用二元Logistic回歸模型進行多因素分析，結果表明NIHSS評分>9分、Fazekas分級、血清25OHD>18μg/L、血清鈣≥2.25mmol/L及SHR> 1.18是老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的獨立影響因素（<0.05），見表2。

3 討論

NIHSS是評估腦卒中患者神經功能缺損程度的重要指標，腦梗死患者靜脈溶栓前NIHSS評分越高，患者神經功能缺損越嚴重，梗死面積及腦水腫也相對更大，從而使血管受壓缺血程度更明顯、血管壁通透性及血管完整性更差，靜脈溶栓治療將血栓溶解后會形成明顯的再灌注損傷，因此NIHSS反映的神經功能缺損程度是靜脈溶栓后出血性轉化的重要因素[13]。美國心臟學會/美國卒中學會的指南建議，腦梗死患者發病4.5h內若NIHSS評分>25分，則說明患者溶栓后出血風險偏高，應慎重采取靜脈溶栓治療[14]。還有研究分別將溶栓前NIHSS評分>17分、≥13分作為腦梗死靜脈溶栓后出血性轉化的獨立危險因素[15]。本研究結果發現，NIHSS評分>9分是老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的獨立影響因素（<0.05）。

腦白質疏松是一種腦白質脫髓鞘改變，多因自身免疫性疾病、大腦缺氧、缺血、腦灌注不足等導致；腦白質疏松者從病理學方面來看多存在顱內小動脈硬化、血-腦脊液屏障高通透性、血管間隙變化及血管內皮受損等問題，上述因素均可導致腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的風險增高[16]。方煥煥等[17]研究表明，伴有中重度腦白質疏松的老年急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后，出血性轉化的發生率更高，腦白質疏松與出血性轉化。Fazekas分級是基于影像學反映腦白質疏松程度的特異性指標，本研究結果發現，Fazekas分級是老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的獨立影響因素，Fazekas分級越高，出血性轉化風險越大。

表1 兩組各項臨床指標比較

注：△1mmHg=0.133kPa

表2 老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素

血清25OHD不但參與機體骨代謝和鈣磷平衡，還與急性腦梗死的梗死體積存在聯系，且能預測短期神經功能結局[18]。既往認為，機體維生素D正常時血清25OHD水平≥30μg/L，維生素D不足時血清25OHD水平為20～29μg/L，維生素D缺乏時血清25OHD水平<20μg/L[19]。李海俠等[20]研究報道，我國老年人群中維生素D缺乏率高達68.81%。本研究發現，兩組患者血清25OHD水平的中位數分別處于維生素D缺乏及不足間，說明該現象在老年腦梗死患者中亦普遍存在。本研究將兩組患者整體血清25OHD中位值作為作為分界進行賦值，結果顯示，血清25OHD>18μg/L老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的保護性因素，血清25OHD越低出現出血性轉化的風險越大。但目前對于血清25OHD導致靜脈溶栓后出血性轉化的的機制尚未明確，可能與維生素D參與鈣磷代謝有關，因為機體血清鈣水平降低可對凝血功能造成影響，引發血管張力增大及血壓增高，進而導致靜脈溶栓后出血性轉化的風險增高。孫若楠等[21]研究發現，腦梗死靜脈溶栓前血清鈣水平與溶栓后出血性轉化出血范圍擴大風險呈負相關。本研究結果也證實，血清鈣≥2.25mmol/L是老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的保護性因素，提示血清鈣水平越低則靜脈溶栓后出血性轉化風險越大。

機體在應激狀態下可分泌大量兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等應激激素，使胰島素與糖異生間相互抵抗，從而導致血糖水平在短時間內快速增高[22]。應激性血糖增高反映的是血糖水平相對于基礎值的急性增高，并不是高血糖本身。既往研究多基于即刻血糖分析腦梗死靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素，但患者血糖高不但與長期血糖控制不佳有關，亦可能與應激性反應有關。因此本研究擬采用SHR作為老年腦梗死靜脈溶栓后出血性轉化的可能因素進行分析，將其納入Logistic回歸模型后發現，SHR>1.18是老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的獨立影響因素，說明SHR對預測出血性轉化具有一定的價值，可能由于SHR越高，機體應激性血糖水平也越高，神經激素紊亂及炎癥程度也越嚴重，且應激性高血糖還會誘發機體釋放大量炎癥因子及細胞毒性T淋巴細胞，出血性轉化的發生風險明顯增大；同時，應激性高血糖還會對溶栓后血-腦脊液屏障造成損害，進一步增加腦出血的發生風險。

綜上所述，NIHSS評分、Fazekas分級、血清25OHD、血清鈣及SHR是老年腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的獨立影響因素，基于上述影響因素建立預測模型，對高風險患者加強溶栓期監護及個體化干預，有利于減少靜脈溶栓后出血性轉化的發生。

[1] 王隴德, 彭斌, 張鴻祺, 等. 《中國腦卒中防治報告2020》概要[J]. 中國腦血管病雜志, 2022, 19(2): 136-144.

[2] 楊志祥, 楊思遠, 劉翠, 等. 中性粒細胞升高對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉化的影響[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2020, 41(5): 442-445.

[3] 曹海蓮. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血性轉化危險因素臨床觀察[J]. 臨床研究, 2021, 29(2): 39-40.

[4] Soh V, Tan SJX, Sehgal R, et al. The relationship between vitamin D status and cardiovascular diseases[J]. Curr Probl Cardiol, 2021, 46(7): 136-141.

[5] 陳紅輝, 林素涵, 林彩丹, 等. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素分析[J]. 全科醫學臨床與教育, 2020, 18(12): 1123-1125.

[6] 陳敏, 馮靈, 汪銳, 等. 影響急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化預后的危險因素分析[J]. 北華大學學報(自然科學版), 2021, 22(5): 639-643.

[7] 楊瑞, 魯雪珍. 老年急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血危險因素分析及預警模型構建[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2021, 24(23): 2054-2063.

[8] 中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經科雜志, 2018, 51(9): 666-682.

[9] 鐘士紅, 范文輝, 李浩. 替羅非班在急性腦梗死溶栓后再閉塞中的治療價值及對vWF、sCD40L、NIHSS評分等的影響[J]. 中國醫院藥學雜志, 2020, 40(11): 1238-1241.

[10] 陳嫄, 張淼, 王艷, 等. 阿爾茨海默病伴腦白質病變患者認知功能及精神行為特征[J]. 中國現代神經疾病雜志, 2021, 21(11): 951-959.

[11] 吳伏鵬, 朱曉光, 李梅芳, 等. 應激性血糖升高比值對急性心力衰竭患者預后的評估價值[J]. 中華急診醫學雜志, 2021, 30(3): 318-322.

[12] Bluhmki E, Chamorro A, Dávalos A, et al. Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS Ⅲ): Additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2009, 8(12): 1095-1102.

[13] 李洪杰, 杜昌儒, 鄧博師, 等. 高齡急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2020, 19(10): 740-744.

[14] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association[J]. Stroke, 2018, 49 (3): e46-e110.

[15] 楊潔, 謝小華, 連萬成, 等. 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后出血轉化風險預測模型的構建[J]. 疑難病雜志, 2022, 21(4): 371-376.

[16] 卞靜, 黃婷婷, 李自保, 等. 腦梗死靜脈溶栓后出血轉化的危險因素分析及預測模型建立[J]. 安徽醫學, 2021, 42(9): 992-996.

[17] 方煥煥, 霍燕, 侯青松, 等. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血性轉化的研究[J]. 腦與神經疾病雜志, 2021, 29(7): 454-457.

[18] 楊國濤, 張海柳, 李聰慧, 等. 血清維生素D水平與老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉化的影響[J].中國老年學雜志, 2022, 42(11): 2622-2624.

[19] Ramasamy I. Vitamin D metabolism and guidelines for vitamin D supplementation[J]. Clin Biochem Rev, 2020, 41(3): 103-126.

[20] 李海俠, 龔美亮, 鄧新立, 等. 中國老年人維生素D水平多中心調查分析[J]. 中華檢驗醫學雜志, 2021, 1(1): 39-44.

[21] 孫若楠, 趙源征, 朱迎慧, 等. 溶栓前血清鈣和尿酸水平對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血轉化的預測價值[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2021, 23(6): 617-20.

[22] Chen GY, Rren JL, Huang HH, et al. Admission random blood glucose, fasting blood glucose, stress hyperglycemia ratio, and functional outcomes in patients with acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis[J]. Front Aging Neurosci, 2022, 14(25): 782282.

Risk factors of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in elderly patients with cerebral infarction

FAN Jianping ZENG Jun LI Na

1.Department of Internal Medicine, Jinhua Rehabilitation Hospital, Zhejiang, Jinhua 321000, China; 2.Department of Neurology, the Central Hospital of Jinhua, Zhejiang, Jinhua 321000, China

To analyze the risk factors of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in elderly patients with cerebral infarction.A total of 290 elderly patients with cerebral infarction who were selected for intravenous thrombolysis, according to whether hemorrhagic transformation occurs after intravenous thrombolysis diuide into hemorrhagic transformation group and non hemorrhagic transformation the basic clinical data and laboratory indicators such as serum 25-hydroxyvitamin D 25OHD were collected from the two groups, univariate analysis and Logistic regression model were used to analyze the risk factors of hemorrhagic transformation.There were statistically significant differences in age, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, Fazekas classification, serum 25OHD, serum calcium, and stress hyperglycemia ratio (SHR) between the two groups of patients (<0.05). The results of multivariate analysis showed that: NIHSS score>9 points, Fazekas grade, serum 25OHD>18μg/L, serum calcium ≥2.25mmol/L and SHR>1.18 were the hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in elderly patients with cerebral infarction independent influencing factors (<0.05).Identifying the risk factors of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in elderly patients with cerebral infarction and establishing a predictive model is of great value in preventing hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis.

Elderly; Cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Hemorrhagic transformation

R745.1

A

1673-9701(2022)36-0063-04

范建平，電子信箱：fjp1007@163.com

（2022–08–10）

（2022–09–12）