DRG支付方式改革對公立醫院管理的影響探析

楊黎明

（北京朝陽醫院，北京 100020）

醫院是國家醫療服務的主體，可推動醫療衛生服務體系建設。公立醫院是醫療服務提供者、成本承擔方，在醫療體系中與各相關利益有直接聯系，同時也承擔著責任與風險，隨著國家醫療衛生體制改革政策的不斷調整與完善，在一定程度上影響著公立醫院的運行與發展。公立醫院自身建設與發展在強化內部管理的同時也取決于國家衛生體制機制的整體建設。由于公立醫院財政投入不足，醫療服務技術勞務價格未能調整到合理價格水平，加之政府長期控制醫療服務價格。在此背景下，公立醫院補償主要以藥品與耗材為主，依據項目付費逐漸出現弊端，會發生誘導患者過度消費醫療資源。為了進一步提升醫療服務質量，控制成本，國家倡導改革公立醫院補償機制，完善醫療服務體系，取消藥品加成，完善基本醫療保障支付方式。在這一背景下，2021年11月19日國家醫療保障局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求加快推行DRG/DIP支付方式。DRG支付是用來衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具，該付費方式可調整不合理費用結構，控制醫療費用持續增長，建立激勵約束機制，推進醫療、醫保以及以醫藥改革，提升醫院服務質量以及管理水平。

一、DRG支付方式概述

DRG支付方式是指結合醫療資源消耗相似性以及臨床病癥相似性，即患者疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，將患者進行合理分組，依據分組情況制定適宜醫療費用標準的一種預付打包收費方式[1]。較之傳統付費方式，DRG付費更加符合醫療服務的特點，可規范醫療機構診療服務行為，可讓患者享受優良的治療技術，減輕醫療負擔，其優勢顯著。當前我國公立醫院支付方式多見記賬式的按照診療項目后付費制度，因財務投入不足，醫療服務技術勞務普遍較低，醫院補償主要借助藥品以及耗材完成，依據項目付費制度被看作是誘導消費，極易導致醫療服務價格體系不平衡。因此我國提倡全面落實DRG支付方式，其目的在于借助整體打包的模式，摒棄項目付費制，規范醫療行為，對不合理醫療費用的產生進行有效遏制，對醫療服務價格結構進行不斷調整與優化，控制成本，實現財務精細化管理，提升管理質量[2]。

二、DRG支付方式對公立醫院管理的影響

（一）對醫療質量質控能力的提升有積極作用

公立醫院在實施DRG付費后，對成本管控要求提高，力求從檢查、藥品、耗材等多方面進行成本管控，加大成本管控力度，提升醫療服務質量，提高管理運營效率。同時這一支付方式要求同病、同價，可有效規范醫療行為，產生對比職能，對同病種超出的診療費用進行統計分析，對醫院找準自身功能定位起到激勵作用，有效提升醫療質量質控能力，通過提高診療水平以及服務質量，促使醫院整體經營水平提升，實現穩定發展。DRG支付方式的改革有助于提升患者就醫體驗和就醫獲得感，可避免患者進行非必需的大型檢查，減輕人民群眾就醫負擔，避免過度醫療，降低醫療負擔，提升服務質量，提高患者享受更優質的就醫體驗。

（二）完善醫院成本管控體系，提升醫療服務質量

在醫療衛生事業發展中，絕大部分醫院選用成本核算方式不夠全面，主要采用成本以及間接成本逐級分攤相結合的方式，這一成本核算方式下，間接成本分攤方面缺乏統一標準，導致以此標準進行成本核算，核算結果與實際出現出入。DRG支付方式的出現，為成本核算提出了更高的要求，可規范醫療行為，規避醫生在診療過程中使用高耗材，有效控制成本支出，進一步優化醫院成本管控體系，實現資源合理配置，提升醫療服務質量[3]。

（三）績效管理對學科能力發展有促進意義

既往管理模式存在粗放式特點，無法滿足醫療轉型要求。DRG支付方式改革下醫保管理，DRG主要以控制經濟費用為目標，促使醫院能夠通過醫保DRG付費改革，進一步提升醫院績效管理能力，可實現精細化管理，落實工作量積分。該支付方式主要以病種不同，將其難易程度以及風險系數納入績效考核體系，對各學科DRG收治組數、例數以及難度等實施院內考核，可提升學科能力，以優勢學科促進醫院整體醫療服務質量提高，同時也可對薄弱學科提出合理化改進意見，促進醫院轉型發展。

（四）推進醫院信息化建設

DRG付費通過打包付費的方式能夠鼓勵公立醫院主動控制成本以擴大結余，醫保變被動為主動，能夠對過度醫療以及醫療費用的不合理上漲進行有效約束，可有效提高資金使用率。該項改革能夠驅動醫保標準化以及信息化建設，建立起醫療智能監測體系，確保其科學性以及適用性，在醫保工作落實過程中，可規避人工抽查審核弊端，借助數據化技術實現向大數據全方位、全程以及全環節智能監控轉變，有效提高監管效率[4]。

DRG支付方式在促進醫療衛生改革的同時也為公立醫院的發展帶來了新的挑戰。DRG支付改革的目的在于規范醫療行為，遏制過度醫療，提升醫療質量，即提質控費增效。若醫院未能高效推進DRG支付改革，結合公立醫院發展狀況，對現有支付方式進行創新，實現精細化管理，極有可能出現DRG結余為負的情況，增加醫院經營風險。同時該支付方式的有效落實需要強大的信息化系統支撐，消除信息壁壘，但當前部分公立醫院信息建設不完善，阻礙DRG支付的推行。除此之外，這一支付方式需要將疾病進行分類編碼，要求手術與操作編碼系統高度統一，對病案書寫質量提出了更高的要求，對醫療服務能力提升將帶來更大的挑戰。

三、公立醫院應對DRG支付方式改革的對策建議

DRG付費管理在具體落實過程中，仍存在諸多風險點，導致DRG付費管理未能完全發揮其作用，需針對問題提出優化策略。

（一）加強醫療成本管控，構建基于DRG成本核算體系

第一，公立醫院管理者需改變固有思想理念，提高重視DRG成本管控程度，學習國家制度政策，創新醫院醫保管理模式，知曉管理要點，依據DRG成本管理要求，構建DRG成本核算體系，確保其可行性與全面性。強化思想建設，讓各科室醫務人員知曉DRG成本管控目的，營造氛圍環境。統籌規劃財務信息系統頂層設計，實現財務信息與各系統之間的數據共享，消除信息壁壘，便于預算工作的高效落實，借助信息化技術，加強醫療成本管控，將成本管控落實到診療全過程，全環節，確保數據信息的科學性與合理性，提升業務數據與信息之間的雙向協同運作效率，可對成本管控各環節進行約束。

第二，需依據醫院長期發展戰略目標，立足實踐，構建全成本核算基礎，確保其可行性以及規范性，以此為基礎，完善病種成本以及項目成本核算標準，劃分DRG支付改革下成本核算模塊，為后續成本管控工作的高效落實提供依據，產生規范作用。成本核算目標的建立并非意味著成本管控工作的落實，落實效果與執行效果有直接關系，醫院以及各科室醫務人員需要嚴格依據成本核算目標落實相應工作，提高執行力，并強化醫院監督職能，確保能夠及時發現各項工作進行過程中出現的問題，追其原因，提出解決策略，將規范作用發揮到極致。

第三，基于DRG的成本核算體系主要圍繞作業成本法開展精細化成本核算，其步驟是先核算各科室全成本，再核算臨床以及醫技科室各醫療項目成本，在此基礎上累加形成新城DRG病例成本。在核算臨床以及醫技科室成本時，也要對其他科室協助的成本進行核算，需考慮增加外部協助的成本，減去輔助的成本。通過成本核算步驟、具體科室作業設計等，歸納總結公立醫院DRG成本核算體系。構建核算體系時，需保障成本核算方法的合理性、可操作性。對間接費用的分攤，可依據醫院實際情況找到合理的分攤方式。公立醫院可嘗試跨行業學習成熟的成本核算方式，找到其中的共同點，加以運用。在精細度方面，可將醫療項目以及DRG成本核算與醫療價格相關聯，在作業成本法理念基礎上，找尋符合定價規則的成本分攤方法。

（二）對臨床路徑管理進行不斷優化

臨床路徑是醫療護理計劃中的一種新的理念與模式，較之傳統醫療模式，具有診療行為、提高資源利用率。但在實際應用中，受醫院水平參差不齊、病種覆蓋不全以及施行的標準不相同，同時部分醫院缺乏完善的管理體系，導致醫療機構對臨床路徑的應用推廣積極性不高，仍處于被動狀態。隨著DRG醫療支付改革推進，因DRG與臨床路徑有相輔相成、互相促進的特點，因此公立醫院需不斷優化臨床管理路徑，規范診療行為，確保藥品、耗材能夠合理使用，提高醫療品質，同時能夠促進各科室協作，提高核心競爭力。同時，公立醫院還需梳理臨床管理流程，規范診療路徑管理，對檢查以及治療項目實施統一標準管理，建立臨床管理模式，確保其合理性與規范性，優化疾病診斷治療管理流程，減少因醫療服務項目以及住院天數造成的差異，從根本上控制醫療成本，減少醫療支出，促使患者獲得優質的就醫體驗。此外，公立醫院應不斷健全臨床路徑管理組織，完善相關制度，依據管理需求以及具體流程，嚴格劃分工作職責，確保臨床路徑管理高效落實。

（三）建立或完善績效評價激勵機制

為了有效落實全面管控，實現DRG成本管控價值，需建立并完善DRG成本控制考核體系，可有效約束相關成本管控工作。首先，公立醫院需對項目成本以及DRG成本實行全面分析，對于DRG實際成本以及疾病診斷分類支付標準之間存在的出入加以分析，結合醫院各學科以及DRG病組的支付情況，制定成本管控目標，確保其科學性與可行性，明確成本管控具體方向，為各項工作的落實提供引導。其次，需健全并完善成本管控機制，一方面公立醫院需不斷強化并落實預算部門成本管控責任，落實成本管控工作，明確各部分之間的職責以及任務，實現資源合理配置；另一方面公立醫院需以醫療安全為基礎保障，結合DRG管控需求，可有效規范臨床路徑，全程監督各項工作落實情況。最后，建立并完善DRG成本管控評價績效體系，公立醫院管理人員需強化思想建設，知曉DRG成本管控對提升醫療質量的重要意義，對相關科室醫務人員展開思想教育，使其從意識上轉變固有理念，知曉醫療衛生服務的本質內容，為其講述DRG成本管控要點，可將DRG成本考核成績與醫院各科室人員績效考核相掛鉤，明確劃分各醫務人員在DRG成本管控工作中的責任以及職能，提高員工工作效率，便于在發現問題時能夠追責到人，充分調動醫務人員主觀能動性，發揮自身價值，提升醫院成本管控質量。相關人員需對細節工作加以重視，促使成本管控工作高效落實。

（四）優化病案質控流程，提高病案質量

DRG付費管理的不斷推進，對公立醫院病案質量要求進一步提高，公立醫院需以DRG為支撐，全面提升醫院病案質量。

第一，需加強臨床醫師病案書寫培訓，公立醫院可在全國范圍內開展醫保支付方式改革專題培訓，宣揚DRG付費的理念和精神，確保臨床醫師知曉醫療質量與安全的重要保證，解讀DRG付費政策。同時需分析病歷書寫以及病案首頁現存問題，提出改進策略，提高病案質量。及時向各科室反饋病歷書寫以及病案首頁存在問題，提出問題出現的具體原因，針對原因并提出改進措施，在整改過程中全程督促，進行定期總結反饋，提高臨床醫師病歷書寫水平以及病案首頁填寫正確率。

第二，強化病案質量審核力度。一方面，需將系統審核與人工審核相結合，提高審核的準確性。借助系統審核對病案首頁字段進行強制性校驗，對病案各項內容、邏輯關系以及費用合理性等內容進行審核，確保其合理性、規范性。但系統審核不可完全替代人工，可通過兩者的有效結合，以系統的精細化審核為主，輔以人工質控，實現雙重審核，保障病案質量。另一方面，科室審核以及機關審核相結合。科室審核臨床診斷內容，確保其完整性、準確性，同時需對診療行為進行審核，判斷是否符合診療原則，規避以及減少不規范診療行為發生。審核后，機關部門再次審核，加大審核力度，在審核過程中，若存在質量問題需及時提出，并分析問題發生原因，提出改進策略，促使病案質量持續性改進。

第三，需強化病案管理，可成立病案管理委員會，確保其獨立性以及權威性，負責全院病案管理的監督、控制以及管理工作，需每個季度召開一次病案質量管理會議，點評本季度病案質控情況，針對審核過程中出現的問題進行統一管理，提出改進建議，制定并完善管理決策，規范病案管理工作順利進行。定期需組織科室進行自查互查，提高病案質量。

第四，落實獎懲制度，需對病案質量進行考核，按照績效考核制度用以計算科室各種獎金，明細劃分病案質量扣罰項目，獎懲方式由各個科室自行制定。若病案質量合格，給予獎勵，如，進修學習、繼續教育培訓等。起到規范醫務人員病案書寫行為的作用。反之，若不合格，需采取相應的懲罰措施，給予扣罰措施。起到警示作用，可將書寫質量合格病案作為模板，供其他科室醫務人員學習。

（五）加強信息化建設，實現數據共享

隨著信息化時代的到來，各醫院還需不斷加強信息化建設，建立互聯互通的信息系統。公立醫院可為醫保辦配置電腦等辦公硬件設備，以科室信息化建設為導向，建立專業型硬件辦公平臺[5]。將HIS系統、病案系統以及結算系統之間互聯互通，確保患者能夠在出院時進行立即結算，各科室之間信息溝通共享，數據信息能夠互聯互通，使相關數據能夠在各平臺間自由轉化，增加DRG系統審核功能；依據業務實際需要開發數據庫，確保數據的有效性，對維護業務平臺需定期更新，對信息化建設進行完善，做好與政府DRG支付平臺聯通；需對信息化支撐體系進行逐步完善，依據DRG支付流程改造電子病歷系統。借助信息化系統能夠減少人工操作失誤現象發生，可有效保障數據的準確性，同時能夠通過HIS系統自動提取有關診療信息到病案首頁中，增加各環節審核功能，避免數據失真現象發生。

（六）設定醫保重點管控指標，提高醫保精細化管理水平

公立醫院需明確醫保重點管控指標，指標體系包含指標、維度以及條件等，指標需包含反映的具體數值、金額以及人數等，如總費用金額、統籌支付金額、自費金額、自付金額、藥品金額以及診療項目金額等，管控指標的建立需確保其合理性，依據管控指標落實管控工作，實現精細化管理。如醫保績效指標，從定義出發，可分為績效目標、績效指標以及評價方法等環節。醫保績效管理提倡以人民健康為中心，在“以收定支，收支平衡，預算可控”的基本模式下，依據當地經濟發展水平和基金承受能力，選擇具有指導性以及引領性的綜合指標，逐步建立起可考核、易評價的醫保基金績效管理體系。指標可劃分為兩個維度，即產生指標以及效益指標，前者包含數量指標以及質量指標，后者包含滿意度指標、醫療效益指標以及可持續影響指標等，完善指標可有效推進DRG付費管理進程，提升醫療質量。

四、結束語

DRG付費方式是當前各大公立醫院重點改革方向。通過DRG付費，醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構和醫保患者的管理更加精準，提高醫療服務質量，同時可提升醫院對病種效益的管理，強化病種成本核算。公立醫院可通過規范成本核算體系，結合醫院長期發展戰略規劃，合理采用信息化技術，完善績效考核體系，實現精細化管理，可推動公立醫院DRG支付改革進程，促使醫院穩定發展。