我國醫療損害鑒定中尸檢現狀及存在問題與改進建議

陳新山

1廣東金域司法鑒定所，廣東廣州，510330；2華中科技大學同濟醫學院法醫學系法醫病理學教研室,湖北武漢，430030

2018年8月31日，國務院公布了新的《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)，自2018年10月1日起施行。為更好地貫徹實施《條例》，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局于2018年9月17日發布了“關于做好《醫療糾紛預防和處理條例》貫徹實施工作的通知”(以下簡稱《通知》)及“附件：醫療糾紛中尸檢機構及專業技術人員條件”。

國務院《條例》明確規定了醫療糾紛解決途徑，規范了訴訟前的醫療損害鑒定活動。這將對做好醫療損害尸檢鑒定工作，妥善化解醫患矛盾，維護醫患雙方合法權益，構建和諧醫患關系等發揮重要作用。國家衛生健康委《通知》的附件對開展醫療糾紛中尸檢機構及專業技術人員條件進行了較明確的規定，對保證醫療糾紛中尸檢的科學性、準確性、時效性具有十分重要的意義。上述《條例》和《通知》的公布不僅重要，而且非常及時。本文根據我國尸檢工作實際，對目前我國醫療損害鑒定中尸檢的現狀及其部分文書中存在的問題進行分析，并提出一些改進建議，供國家有關部門和單位及同行們參考。

1 醫療損害鑒定中尸檢的作用及意義

醫療糾紛分為醫療事故和非醫療事故。同樣,醫療損害鑒定也包括醫療損害和無醫療損害兩種情況。無論是醫療糾紛還是醫療損害案(病)例在鑒定、調解處理或(和)進入訴訟審判之前，必須查明事實、分清責任；而涉及死亡的醫療糾紛或醫療損害案(病)例，及時對死者進行尸檢，查清死因及相關問題則是鑒定、調處和審判的前提和關鍵，也是最直接、最重要的科學依據；特別是醫療損害鑒定中尸檢和尸檢后反饋的一些信息資料不僅能查明死因及相關事實問題，對公平合理地鑒定、調處或(和)審判醫療糾紛和醫療損害案(病)例具有十分重要的作用及意義，而且還對驗證臨床診斷與治療、提高臨床診治水平，促進臨床醫學發展具有重要意義[1-3]。

例如，心慌、胸悶的患者在輸液治療兩三分鐘內就突然死亡，這究竟是藥物過敏、醫院用錯藥，還是患者因病猝死？如果不做尸檢就很難、甚至不可能查清這些問題。如果在鑒定和調處時，僅從現有的病歷資料去分析，或是憑個人經驗進行推測，而無確切的事實根據，則難以準確鑒定、妥善調處和公平審判；就不能保護醫患雙方的合法權益。所以對涉及死亡的醫療損害鑒定應先做尸檢，而且要及時進行，不能待雙方久調無果、久拖不決后再做尸檢；應引起醫療損害案例當事雙方及有關部門的高度重視。

2 醫療損害鑒定中尸檢的現狀

2.1 醫療損害鑒定中的尸檢率低

盡管近些年來我國醫療糾紛不斷增多，但涉及死亡的醫療糾紛和醫療損害案例的尸體解剖率較低[3]。雖然目前沒有全國大樣本的準確統計報道，但這是基本事實無疑。分析其原因可能與以下幾方面有關。①國家對尸檢的立法滯后。除原衛生部在40余年前的1979年發布《解剖尸體規則》外，至今無一部關于尸體解剖的法律法規。這個《解剖尸體規則》只是原衛生部的行規，不是國家法律；其內容不全，部分條文明顯滯后，遠不能滿足目前的需要，對醫療損害尸檢亦無嚴格的約束力和法律上的實用性和指導意義。②國家有關部門、當事醫院和調處或審判等單位對尸檢及其文書的認識不足、重視程度不夠，宣傳力度不大，或者是執行力不強。國務院文件無論是2018年頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》，還是此前于2002年頒布的《醫療事故處理條例》都對尸檢作出了明文規定。其中2002年的第18條是“拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任”；2018年的第26條是“不同意或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任”。但在實際工作中并未完全照章執行。有的案例是沒有及時對尸檢進行告知，有的是側重宣傳醫方賠償數額而不是應該從中吸取的經驗教訓及尸檢的作用和意義等。如果嚴格按照國務院文件執行，倒逼大家重視尸檢、及時實施尸檢，必將大大提高其尸檢率，有利于醫療損害案(病)例的鑒定、調處和審判。③有的死者家屬對尸檢的作用和意義認識不足，法律意識不強或者是受封建思想的影響，不愿尸檢或只想向醫院索賠。④后期才發生醫療糾紛問題。由于患者在醫院死亡當時或短時間內沒有發生醫療糾紛，待過一段時間后患方再因某種原因而發生醫療糾紛或認為存在醫療損害，要求進行鑒定和調處；可這時死者尸體已經火化，故不能進行尸檢。

2.2 醫療損害鑒定中尸檢的委托及尸檢類型

目前我國的醫療損害鑒定中尸體解剖大致分為病理解剖和法醫解剖兩類。

2.2.1 病理解剖。病理解剖(pathological autopsy)是一種普通解剖，由醫學院校的病理學系(教研室)或醫院的病理科或尸檢中心實施，委托方包括國家衛生健康委員會、醫學會、醫療糾紛人民調解委員會或醫院與家屬共同委托。其尸檢目的主要是查明死者的死因，但少有涉及醫療過錯和醫療損害及其與死亡之間的關系的鑒定，這樣就不能滿足目前醫療損害鑒定的需要，也與國務院《條例》和國家衛生健康委《通知》的精神不符。

2.2.2 法醫解剖。法醫解剖(forensic autopsy)屬于司法解剖，是由公安局、檢察院，醫學、公安和政法院校的法醫學系(教研室)和在各省市自治區司法廳(局)注冊的社會鑒定機構的法醫實施的法醫解剖或稱法醫病理解剖，除一部分是接受前述各部門委托外，主要還是受理由公安局、檢察院、法院等司法部門和安保部門的委托，以及保險等其他部門的委托。對于醫療糾紛和醫療損害案例，通過法醫解剖在明確了死亡原因后，有些病例還要進行有無醫療過錯和醫療損害及其與死亡之間的關系的鑒定。

2.3 醫療損害尸檢及其文書中存在的問題

無論什么樣的尸檢，其檢驗結果均是通過尸檢報告或鑒定意見書的文書形式反映出來。因此，尸檢文書的質量直接反映了尸檢的質量和水平。如果尸檢及其文書的質量不高，不僅容易引起人們對該尸檢及其文書的懷疑，而且對醫療糾紛和醫療損害案例的調處、訴訟和審判產生不利的影響[4-8]。目前我國醫療損害鑒定中尸檢現狀的一個重要問題就是不同程度地存在尸檢本身及其文書質量問題。其中文書的主要問題如下。

2.3.1 病理解剖報告書存在的問題。目前我國除了尸檢率低外，主要還是病理解剖報告文書的質量問題，具體表現如下。

法醫解剖的司法鑒定意見書有全國統一的文書格式和要求，與其不同的是，病理解剖報告缺乏全國統一規范的病理解剖報告文書格式。根據筆者對一組2014-2016年6個省市自治區的16例病理解剖報告文書資料的回顧性研究，發現16例病理解剖報告書僅文書名稱就有8個，其中有1個單位有2個不同名稱的報告文書[4]，更不要說文書中的格式各種各樣了。

根據對上述16例病理解剖報告書的質量分析，病理報告書除了文書題目、標題和格式問題外，文書本身也存在不少質量問題。包括：①缺少基本信息和病歷資料；②尸體解剖、病理檢驗和病理閱片記錄不全；③病理描述和病理診斷不準確、不規范、相互交叉或不一致；④部分報告文書無死因或死因結論不明；⑤無分析說明或(和)未回答委托方的尸檢要求；⑥無圖照或圖照不全和圖照質量不高；⑦簽名蓋章不全。

目前進行病理解剖的目的除少部分用于教學、科研和反饋臨床診療信息外，絕大部分病例是因發生醫療糾紛后，受衛生主管部門、醫院或醫方與死者家屬共同委托要求查明死因及相關問題，為其進行醫療糾紛鑒定、調解和審判提供科學依據。但是做完尸檢后如沒有死因結論和分析說明以回答委托方提出的有關問題，則不僅沒有達到進行尸檢的目的，而且還會給其后醫療糾紛或醫療損害的鑒定、調解或(和)審判造成困難[8]。例如某患者輸液數分鐘內就突然發生死亡，患方懷疑是藥物過敏或是醫方用錯藥或其他輸液問題等導致的死亡，醫方則認為患者是因心臟病猝死；經過尸檢后，如果不查明其真正死因、不檢查和回答有無過敏、是否存在空氣栓塞等及其與死亡之間的關系，則這樣的尸檢不僅存在質量問題，更主要是枉做了一次尸檢，有的甚至丟失了重要證據，為其后的復核造成隱患。

2.3.2 法醫解剖及司法鑒定意見書存在的問題。與病理解剖報告文書全國沒有統一規定不同，法醫解剖司法鑒定意見書有全國統一的文書格式規定。司法部于2007年就印發了《司法鑒定文書規范》文件，明確規定其名稱統一為“某司法鑒定中心司法鑒定意見書”，其中“某司法鑒定中心”為鑒定單位，是可變的；后面的“司法鑒定意見書”則是固定的，不能、也沒必要變動。同時對“司法鑒定意見書”中的一級欄目格式也作出了統一規定。雖然基本格式不存在大的問題，但是，根據本文對一組2005-2017年全國11個省市自治區的26例法醫解剖報告文書資料的回顧性研究[5]，發現仍有一些不足。如舊版使用的檢驗過程，新的規定是鑒定過程，但仍有的寫成檢驗過程、尸體檢驗或檢驗過程及所見，均與新的文件要求不符。

由于法醫解剖司法鑒定意見書有全國統一規定，文書一級標題和基本格式差別不大，但鑒定意見書中的具體內容存在的問題不少。主要表現在：①案情簡單或只用病歷資料代替案情；如26例中3例雖有“檢案摘要”標題，但其下沒有具體內容，而僅寫個“略”字；②尸解和病理檢驗的記錄、描述和病理診斷不完整、不準確、不規范；③分析說明條理不清，邏輯性不強；④部分鑒定意見不明確、具體，有的甚至有誤；⑤無圖照，圖照不全或質量不高、取舍不當；⑥文字和打印問題等。例如分析說明中未做鑒別分析，如患者就醫過程中因腦出血死亡，但分析說明中未說明腦出血是病理性還是外傷性的，若是病理性腦出血未進一步檢查和分析其原因是高血壓病變還是動脈瘤或血管畸形破裂所致。再如，對是否存在醫療損害和醫療過錯及其與死亡之間的關系沒有分析清楚，做到有理有據等。

3 對存在問題的改進建議

3.1 重視尸檢及其文書的質量問題

醫療損害案例的尸檢文書是醫療損害病例鑒定、調處或(和)審判的重要科學證據。隨著司法鑒定改革和醫藥衛生體制改革的不斷深入和健康中國戰略的實施，現對尸檢及其鑒定文書提出了更高要求。我國病理解剖報告書和法醫學司法鑒定文書的質量存在的問題除了專業方面外，主要還是有關主管部門、開展尸檢的單位及個人對其認識不足和重視程度不夠，如對病理解剖報告和鑒定意見書的復核把關不嚴等。因此，要重視病理解剖報告和司法鑒定意見書的質量問題，認識到尸檢不僅技術要求高，而且社會責任重大，必須保證其質量。國家有關部委、中國醫師協會和中華病理學會等部門應盡早組織制定全國統一的病理解剖報告文書的名稱和基本格式[4]。此外，由于《條例》的配套文件或規定不完善、操作性不強，加上各地不同單位的條件差異和解剖者的資質與水平不一，故在具體實施尸檢過程中也會存在一定的差異。建議各地尸檢機構要嚴格執行《條例》附件中規定的“醫療糾紛中尸檢機構及專業技術人員條件”，加強相應硬件建設、改善尸檢設施，為做好尸檢工作創造良好條件。

3.2 加強業務培訓，提高尸檢及其文書的質量

尸檢文書質量除了與文書的撰寫、編排和打印有關外，還與尸檢者的尸檢技術和死因鑒定水平密切相關。因此，國家主管部門及各尸檢單位或機構要加強從業人員的業務培訓，提高尸檢技術、死因鑒定及其文書的質量。法醫尸檢人員既要加強理論學習，又要注意尸檢的規范化和標準化，以及病理切片閱片能力，提高死因鑒定水平和文書撰寫質量。病理解剖人員應補充學習一些有關死亡、死后變化和死因鑒定的理論及全面系統的尸檢技術，提高醫療損害鑒定的尸檢水平及其文書質量，以滿足國務院文件第36條的規定要求：醫學會、司法鑒定機構作出的醫療損害鑒定意見應當載明并詳細論述國務院《條例》規定的下列內容：是否存在醫療損害以及損害程度、是否存在醫療過錯、醫療過錯與醫療損害是否存在因果關系、醫療過錯在醫療損害中的責任程度。

3.3 強化監管和質量監控，從制度上保證文書質量

無論是病理解剖還是法醫解剖，嚴格、科學的監管是提高尸檢及其文書質量的一個重要方面。有關主管部門和各有關單位或機構均應加強監督管理和質量監控，除制定相關規章制度和嚴格執行相關技術標準與技術規范外，主要還是應定期或不定期地進行抽查，報告文書在發出之前內部要逐級復核和認真校對，以便發現問題及時糾正；同時對本單位或機構某一時期的病理解剖報告和司法鑒定意見書集中開展回顧性分析研究或抽查，進一步發現問題、改進不足，定能逐步提高。此外，建議國家有關部門應盡早組織制定我國《尸體解剖法》及其他相應規章，以取代1979年原衛生部關于《解剖尸體規則》的部門行規，從法律和法規上保證尸檢及其報告文書的質量[5，9]。