《中華人民共和國民法典》背景下醫療機構的安全保障義務及其認定

岳遠雷，陳紹輝

1湖北中醫藥大學人文學院，湖北武漢，430065；2江西師范大學政法學院，江西南昌，330022

當前，醫療機構怠于履行安全保障義務造成患者人身、財產損害的案件不斷涌現，此類糾紛已成為醫療訴訟的新類型。然而，這類糾紛并沒有引起醫方、患方和社會層面的充分關注，法院對這類案件的裁判亦未形成統一的裁判規則。筆者以“醫療機構安全保障義務”“醫療機構安保義務”為主題，在CNKI數據庫進行檢索，得到相關論文26篇，經過仔細閱讀，發現沒有相關論文針對《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)背景下醫療機構的安全保障義務進行專門性研究。《民法典》的頒布施行已成為民商事法律進入體系化時代的標志[1]，本文主要結合《民法典》侵權責任編第1198條的規定對醫療機構的安全保障義務及其認定予以體系化探討，以期對此類糾紛案件的解決有所裨益。

1 醫療機構安全保障義務概述

1.1 安全保障義務的界定及其立法變遷

安全保障義務是指民事主體依照合同約定或者法律規定，對他人的人身、財產安全所負擔的注意義務，若安全保障義務人沒有盡到此項注意義務時，須依法承擔相應的損害賠償責任[2]。在我國，經營者的安全保障義務最初由司法判例所創立。從學理上而言，我國的安全保障義務來源于德國法上的交往安全義務理論[3]，并最終為《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《人身損害賠償解釋》)第6條所借鑒吸納，原《中華人民共和國侵權責任法》(以下簡稱《侵權責任法》)第37條在此司法解釋的根基上首次在法律層面就違反安全保障義務的侵權責任作出了規定，《民法典》第1198條在此基礎上進行了完善，并作出了新的表述。

從上述立法的發展演變而言，安全保障義務的規則有以下變遷。第一，安全保障義務的法律主體更加明確。《人身損害賠償解釋》有關安全保障義務的主體較為寬泛。《侵權責任法》尤其是將“其他社會活動”限定為“群眾性活動”。《民法典》在《侵權責任法》的基礎上，一方面擴大了公共場所的列舉范圍，增加了“機場、體育場館”；另一方面將安全保障義務的法律主體限定為“經營場所、公共場所的經營者、管理者”，相比于《侵權責任法》有關表述則更為周延和精確。第二，權益保護范圍從人身權益擴大到財產權益。《人身損害賠償解釋》將安全保障義務的權益保護范圍限定為人身權益，《侵權責任法》和《民法典》則擴大了財產權益，具體表現為使用“造成他人損害”的表述。第三，關于安全保障義務人向第三人的追償權。《人身損害賠償解釋》明確予以認同，但《侵權責任法》卻沒有規定，這導致理論和實務中存在巨大的爭議，《民法典》最終明確規定“可以向第三人追償”。

1.2 醫療機構作為安全保障義務主體的理論依據

依據《民法典》第1198條的規定，負擔安全保障義務的主體是特定主體。《民法典》第1198條對經營場所和公共場所作了列舉，但醫療機構是否屬于上述法律所指的經營場所或公共場所，則不甚明了。在我國，公立醫療機構被認為是具有不以營利為目的公益性質的醫療衛生事業單位，其性質并不同于以營利為目的經營者。就此而言，似乎并不能將醫療機構尤其是公立醫療機構視為經營者，其診療場所是否屬于《民法典》所指的“經營場所”不無疑問。那么，醫療機構是否為公共場所？《公共場所衛生管理條例》僅將“候診室”明確列舉為公共場所，但對于醫療機構除候診室以外的其他場所是否為公共場所則沒有明確規定。理論和實踐中，醫療機構是否為公共場所存在較大的爭議，從打擊和處置醫鬧等擾亂醫療秩序的違法行為出發，醫療界和司法機關對此持肯定態度[4]。2019年通過的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第46條明確規定“醫療衛生機構執業場所是提供醫療衛生服務的公共場所”。如此，醫療機構作為公共場所為立法所肯定，其作為安全保障義務的主體應無疑義。同時，即便法律未將醫療機構明確規定為公共場所，其作為安全保障義務的主體也完全能夠成立。司法實踐中，公共場所被認為是供不特定人出入、通行、活動的場所，其具有公共性、開放性、人員流動性等特點。因此，具有類似功能的場所都可以被視為是公共場所，因而學界普遍認為醫院等企事業單位及政府機關的營業場所和其他向公眾開放的場所，都屬于公共場所。

2 醫療機構安全保障義務產生的根據及其法律性質

2.1 醫療機構安全保障義務產生的根據：綜合說

關于醫療機構安全保障義務的本質及根據，學術界分歧較大，大致包括以下學說觀點。首先，合同義務說認為醫療機構安全保障義務是基于信賴關系而產生的契約義務，具體為合同上的附隨義務[5]。其次，法定義務說認為醫療機構安全保障義務原則上屬于法定義務，源于法規、法律的直接規定。再次，注意義務說認為醫療機構安全保障義務既不同于契約義務也不同于法定義務，其在性質上與英美法系的注意義務相類似[6]。最后，綜合說認為醫療機構安全保障義務既可來自法律規定，也可來自合同約定，受害人可基于最佳利益原則選擇最益于本人的訴訟策略[7]。

醫療機構作為安全保障義務的主體，其義務來源宜采取綜合說。從實踐看，醫療機構的安全保障義務既來自合同約定，也來自法律規定。一方面，患方到醫方就診即與醫方形成醫療契約關系，醫方除應履行診斷治療義務之外，還應該對患方承擔保密、說明、保護等附隨義務[8]，其中保護義務表現為醫療機構基于患者的信賴和期待，采取適當措施保障患者人身、財產安全，避免患者的權益受到醫療機構及第三人的侵害；另一方面，法律、法規亦明確規定了醫療機構的安全保障義務，例如《中華人民共和國精神衛生法》第38條相關條款規定。同時，采取綜合說更有利于充分保障患者及其他進入醫療機構內人員的合法權益。考量到患者本身的健康狀態和對醫療服務的合理期望以及醫患之間的醫療服務契約關系，醫方應當對患者擔負更高的安全保障義務。考慮到醫方對患者以外其他人員的安全保障義務并沒有特別之處，因此本文主要探究醫療機構對患者的安全保障義務。

2.2 醫療機構違反安全保障義務：違約抑或侵權

如前所述，醫療機構的安全保障義務既可能來自合同約定，也可能來自法律規定。此種情形下，醫方對患者所負有的安全保障義務既是合同義務，也屬于法定義務。因此，當醫療機構違反安全保障義務造成患者人身財產損害的，也就發生違約和侵權的競合。對此，《民法典》第186條允許受損害方選擇以違約或侵權為由提起訴訟。盡管違約責任和侵權責任在舉證責任、責任承擔方式、損害賠償等方面存在一定的差異，但隨著《民法典》第996條允許違約責任主張精神損害賠償，至少在侵害人格權的責任競合領域，兩者在賠償范圍、責任效果等方面幾乎沒有差別。因此，實踐中對于醫療機構違反安全保障義務侵害患者人身權的，部分患者是以違約為由提起訴訟，法院對這類案件的審理與侵權案件幾乎沒有區別，一旦認定醫療機構違反安全保障義務的，即認定其應當承擔違約責任。值得注意的是，如果患者所受損害是第三人造成的，醫療機構未盡到安全保障義務的，若是侵權責任，根據《民法典》第1198條第2款的規定，醫療機構承擔的是補充責任；若是違約責任，醫療機構則是在損害范圍內承擔自己責任。此種情形下要求醫療機構承擔違約責任，無疑更有利于保護患者的合法權益。當然，本文主要是從侵權責任法視角探討醫療機構的安全保障義務及其責任問題。

2.3 醫療機構違反安全保障義務：獨特侵權抑或醫療損害

安全保障義務法律責任是由于義務人怠于履行而導致的侵權責任，從而區別于行為人違反注意義務的積極侵權行為。因此，我國《民法典》上的安全保障義務不同于英美法中的“注意義務”。在英美法中，注意義務是用來判斷過失侵權行為中行為人有無過失的認定標準[9]。具體到醫療領域，醫療機構違反安全保障義務表現為怠于履行積極的管理義務和風險防范義務，從而導致患者遭受來自醫療機構或第三人的侵害，該損害并非直接由診療行為造成，而是醫療機構管領下的物件或第三人的行為所致。相反，在診療過程中，因醫療機構違反診療義務而導致患者損害的行為都屬于醫療過錯，依據《民法典》侵權責任編的相關規定，醫療機構應承擔醫療損害責任。有學者認為醫療活動中的安全保障義務主要包括診斷安全保障義務、治療安全保障義務和組織安全保障義務[10]，這一觀點明顯擴大了安全保障義務的范圍，將安全保障義務的侵權行為與違反診療義務的醫療侵權相混淆。可見，醫療機構違反安全保障義務與違反診療義務，兩者分別為違反安全保障義務責任和醫療損害責任，應當以“診療活動”為標準，對二者嚴格加以區分。然而，司法實踐中不少法院將醫療機構違反安全保障義務的行為視為違反診療注意義務，這類案件似乎傾向于將醫療機構對其物件的管理義務視為是診療義務的組成部分，從而將醫療機構違反安全保障義務的過錯等同于醫療過錯，進而認定醫療機構應承擔醫療損害責任，而非違反安全保障義務的侵權責任。筆者認為，這一做法并不可取，明顯混淆了兩種責任的適用依據和前提。

3 醫療機構安全保障義務的類型及其體系化

認定醫療機構是否違反安全保障義務，前提是合理厘定安全保障義務的范圍。這就有必要采取類型化和體系化思維，根據此類侵權行為的性質和類型，確定安全保障義務的具體內容。具體而言，依據《民法典》第1198條規定，醫療機構的安全保障義務包括兩類：一是防止患者遭受醫療機構侵害的安全保障義務；二是防止患者遭受第三人侵害的安全保障義務。基于此分類，進一步厘定兩項安全保障義務的具體內容，從而實現醫療機構安全保障義務的體系化構建。

3.1 防止患者遭受醫療機構侵害的安全保障義務

依據《民法典》第1198條第1款規定，此種情形下的安全保障義務要求醫療機構盡到謹慎注意之義務，確保不因自己的行為或管理、控制下的物件及人員給他人造成損害，旨在要求醫療機構對其創造、提升或擔負的風險負責[11]，其具體包括以下義務。

3.1.1 設施、設備的安全保障義務。醫療機構應保障其場所內的建筑、設備、設施符合安全標準，不存在安全隱患，從而避免患者或其他人員在醫療場所內受到人身傷害。第一，醫療機構的建筑、設備、設施必須符合國家的強制性標準，如果沒有國家強制性標準的，就應當符合行業規范標準或者進行此類活動應達到的安全標準要求[12]。醫療機構的建筑必須符合上述規范標準，并經主管部門驗收合格，否則就不可投入使用。第二，對于相關設備設施和物品，醫療機構應定期巡查、維護和修理，消除安全隱患和危險因素，確保設備、設施處于合乎使用的良好狀態。同時，應關注安全保障義務人行為的整體性[13]。例如，在李某等訴潛江市精神病醫院醫療損害責任糾紛案中，患者乘人不備將被套上的六根布帶拆下，在病房衛生間窗戶的防護網上打結自縊。本案中，被套系帶確實存在不安全隱患，從而為患者的自殺提供了條件，被告醫院疏于注意，因而法院認定其存在一定的過錯。

3.1.2 風險警示與預防義務。對于醫療場所可能存在的風險，醫療機構應采取適當的警示、告知、指示等措施，通過影響受害人的行為以防止危險的發生。首先，警示義務。例如，地面濕滑或不平整，應設置警示標志，提醒患者注意。其次，告知義務。例如，對于具有自殺風險的精神障礙患者，醫療機構應對患者的近親屬、監護人充分履行告知義務，以及告知陪護人員和家屬應注意的事項。對于開放病房的住院患者，醫療機構應告知患者家屬必須安排陪護人員，要求家屬嚴防患者實施自殺、自殘行為，并提醒相關注意事項。再次，禁止義務。該義務要求義務人應采取合理措施防范、禁止他人進入具有危險性的場所。例如，對于醫院內建筑施工場所應予以封閉，防止患者進入。最后，指示義務。對具有潛在危險的設備、設施的使用予以指示和說明，防止使用不當導致危險的發生。

3.1.3 服務管理的安全保障義務。這一義務要求醫療機構在管理過程中盡到組織、監督、控制和管理義務，從而防止損害的發生。第一，組織義務。醫療機構應建立完善的組織管理機構，配備安全保障人員，并保證有關人員的配置可滿足醫療服務和管理的需求。第二，調查義務。調查義務是指調查自己危險源的狀況。行為人應對自己控制的場所或物件等盡到合理的調查義務，檢查可能存在的危險源，避免因危險源而導致的他人人身或財產損害。第三，監督、控制義務。醫療機構應根據患者的護理級別、危險程度等采取相應的監控措施，尤其是對具有自殺、自殘、暴力危險的患者進行密切監控，對患者實施的危險行為予以及時制止和處置，以防止損害的發生或擴大。

3.2 防止患者遭受第三人侵害的安全保障義務

依據《民法典》第1198條第2款規定，此種情形下的安全保障義務要求醫療機構采取積極措施防止患者遭受來自醫療機構以外的第三人的侵害，其具體包括以下義務。

3.2.1 預防義務。預防義務是指醫療機構應采取適當的預防措施防止患者遭受來自他人的侵害。例如，醫療機構應完善安保制度，安排保安定時巡邏和門衛值班，對院內可疑人員進行盤問；產科、新生兒科應加強出入管理，防止新生兒丟失；精神科應加強對具有暴力風險的精神障礙患者的管理和監控，防止其實施傷害他人的行為。

3.2.2 報告義務。報告義務是指當義務人知道或者應當知道可能發生的危險時，若通過自己的行為無法避免該損害發生的，應向有關部門報告，請求其采取相應措施，以避免危險的發生。具體到醫療場合，當醫療機構發現患者遭受人身、財產損害時，應及時通知患者家屬或報警。

3.2.3 救助義務。救助義務是指義務人對于已經或正在發生的損害，應及時采取有效的手段予以減少或制止損害的出現。具體而言，對于醫療場所內將要發生或正在發生的侵權行為，醫療機構應及時采取救援、制止、保護等措施，防止患者遭受損害或避免損害的擴大。例如，醫院保安發現盜竊時，應及時予以制止，并采取適當的控制措施。

4 醫療機構違反安全保障義務責任認定

4.1 認定違反安全保障義務的考量因素

醫療機構安全保障義務的內容具有抽象性，必須根據個案來作出認定，至于在認定過程中所應考量的因素，學界存在不同觀點。綜合現有學說，對安全保障義務認定的考量需要根據案件的具體情況權衡多種因素后加以判斷。首先，損害或危險的發生可能性及其嚴重程度。一般而言，損害或危險發生的概率越高，所造成的損害越嚴重，義務人的安全保障義務越高。其次，義務人的安全保障能力。安全保障義務人的認定應考慮風險的可預見性和可控性，以及義務人的安全保障能力。這就要考慮義務人的資質、所處行業、從事活動的專業性及其要求等，就此而言，專業人員和機構應承擔更高的安全保障義務。再次，受害人的合理期待及其自我保護能力[14]。患者的自我保護能力也是醫療安全保障義務認定需要考量的因素。從保障兒童患者的合法權益角度考慮，由于兒童患者的醫療風險控制能力和識別能力較低，醫療安保義務人就應承擔較高的醫療注意義務。最后，風險防范的成本和效益。確立醫療安全保障義務既不能過度增加醫療機構的成本和負擔，也不能因為該醫療法律義務的設定遏制醫療法律允許的活動。

從司法實踐看，醫療機構安全保障義務的認定應綜合上述因素予以全面的利益衡量，進而作出判定，且一般會重點考慮以下兩方面的因素。第一，是否屬于專科醫療機構。一般而言，相對于其他普通醫療機構，專科醫療機構具備從事特定疾病診斷、治療的專業人員、設備和設施，具有更高的診斷和治療能力，因而應承擔更高的注意義務，患者對其治療、安全保障等方面抱有更高的期待和信賴。因此，司法實踐中醫療機構的專業性往往成為法院認定被告注意義務的重要考量因素。例如，在郝某訴吉林市舒蘭精神病醫院醫療損害責任糾紛案中，患者在住院期間將床單撕成布條，懸掛在窗外護欄上自縊死亡。對于被告的過錯，法院以被告作為精神醫療專業機構之屬性，認為其從事的醫療行為擁有更高的技術性和專業性，應當對精神病患者負有特殊的高度注意義務和專門的護理義務。在李某等訴佛山市南海區中醫院醫療損害責任糾紛案中，患者在被告醫院住院治療期間跳樓自殺。對于被告過錯的認定，法院考慮到被告醫院系普通醫院而非精神科專科醫院，其注意義務應低于專業的精神衛生機構，要求被告醫院阻止該損害后果的發生，已超出其注意義務的限度。第二，保障對象的特殊性。醫療機構安全保障義務的對象是患有疾病的患者，這些患者往往缺乏自我保護能力和風險防范能力，這就要求醫療機構應對患者承擔更高的注意義務，以防止其遭受人身、財產損害。例如，精神障礙患者往往具有更高的自殺、自殘風險，且自殺具有沖動性、突發性、隱蔽性等特點，難以預測和防范，這就要求醫療機構采取適當的措施以及進行密切監控，以消除院內可能存在的為患者自殺提供條件的危險因素[15]。

4.2 違反安全保障義務的舉證責任認定

在醫療機構的封閉環境下，由于缺乏外部證據，患者在醫療場所內受到的人身傷害往往缺乏相關證據證明醫方的過錯和致傷原因。因此，這類案件中有關醫方是否違反安全保障義務的舉證責任分配最為關鍵。根據《民法典》第1198條的規定，違反醫療機構安全保障義務的民事責任適用過錯責任原則，然而，學界對于過錯的判定存在不同的看法。楊立新學者認為違反安全保障義務侵權行為責任應選用過錯推定原則，侵權人應就其主觀上無過錯、未違反安全保障義務負擔提供證據的舉證責任，否則推定存在過錯[16]。王利明學者則認為應以安全保障義務的違反來判定過錯，其證明責任應由受害者負擔[17]。理論和實務中多數意見主張違反安全保障義務的侵權責任應由受害者提供證據證明安全保障義務人具有過錯，若法規、法律沒有明確規定，就不可以采用過錯推定的方式進行責任認定。然而，司法實踐中這一多數意見并沒有完全得以體現，不少案件中法院對于醫療機構是否履行安全保障義務仍然采取舉證責任倒置，即由醫方負擔提出證據責任，若醫方不能證明其已經履行醫療安全保障義務，則推定醫方具有過錯。例如，在吳某訴泗洪縣腦科醫院醫療損害責任糾紛案中，原告吳某在被告腦科醫院全托封閉型治療時摔傷，左股骨頸粉碎性骨折。法院認為，精神障礙患者對外界的認知能力以及對事物的判斷能力低于普通人。因此，醫方應配置合適的設備、設施，保障住院治療和就診患者的人身安全，避免其受到損害。被告醫院作為專業醫療機構，應為原告提供安全保障設施，確保治療期間的人身安全。對于本案被告是否履行安全保障義務，法院認為應由被告承擔舉證責任，即對過錯的認定實際上采取的是舉證責任倒置。筆者認為，采取過錯推定和舉證責任倒置固然有利于保護處于弱勢地位的精神障礙患者的合法權益，亦符合醫患雙方舉證能力失衡之客觀事實，但也可能導致醫療機構安全保障義務的過度擴張，致使醫療機構承擔過重的注意義務。因此，若法律沒有明確規定，在此情形下，違反醫療機構安全保障義務的過錯證明責任應由原告承擔。

4.3 違反安全保障義務責任份額與追償權的確定

根據《民法典》第1198條第2款的規定，在第三人侵權的場合下，醫療機構所要擔負的賠償責任并不是與直接侵權人共同承擔按份責任或連帶責任，而是補充責任。所謂補充責任，則意味著安全保障義務人承擔的是第二順位的賠償責任。補充責任意味著安全保障義務人擁有類似一般保證人的先訴抗辯權[6]。具體而言，在補充責任和自己責任發生責任競合時，受害人應先向自己責任人請求賠償，只有在自己責任人下落不明、賠償不足或不能賠償，無法執行第一順序的賠償請求權時，才可向補充責任人請求賠償。這樣補充責任不僅無法減少訟累，還剝奪了受害人選擇被告起訴的權利，從而有可能對受害人的賠償權利保護不到位[18]。針對這一不足，可行的辦法是允許受害人同時起訴第三人和補充責任人，在明確各自責任的基礎上，裁判文書寫明首先執行第三人，在第三人的財產不足以全部清償時，補充責任人所應承擔的責任大小。對于補充責任人的賠償范圍，理論和學說認為，它并不是直接侵權人不能賠償的部分，而是“相應”的部分。“相應部分”的賠償責任應根據違反安全保障義務人的行為的原因力和過錯程度來確定其應當擔負的侵權責任的份額，并不意味著“全部補充”[19]。

具體到醫療場合，在第三人侵權導致患者損害的情況下，應由實施侵權行為的第三人承擔直接責任，醫療機構只有在第三人不能賠償、賠償不足等情形下承擔補充責任。醫療機構的不作為行為與第三人的作為行為相互結合共同給患者造成了侵權損害。其中，醫療機構的不作為行為屬于次要原因，第三人的作為行為屬于主要原因。綜合比較醫療機構和第三人的過錯和原因力，在內部責任份額的認定上，醫療機構僅需承擔較小的賠償責任份額，而第三人應承擔絕大部分的賠償責任份額。然而，司法實踐中，有關醫療機構違反安全保障義務的侵權責任并沒有完全按照上述規則予以認定，法院似乎更傾向認為醫療機構違反安全保障義務的行為系直接侵權，承擔的是按份責任而非補充責任。法院的判決既沒有認定直接侵權人的賠償責任，也沒有明確醫療機構所承擔的賠償責任是補充責任。本文認為，司法實踐中的有關裁判并不符合法律的規定，實際上混淆了違反安全保障義務的侵權責任和違反診療注意義務的醫療損害賠償責任，其裁判思路和方法并不可取。