云手加外展架預防肱骨近端骨折術后功能障礙

劉明 錢宇航 尹豫 步建立

肱骨近端骨折多發生于60歲以上的老年人[1]，占全身骨折的5%[2]，僅次于髖部骨折和橈骨遠端骨折[3]，該部位為松質骨向密質骨過渡區域，是肱骨最薄弱的部位，所以外傷后多為粉碎性、不穩定骨折，目前手術治療已得到了骨科同行的認同[4]，但骨折術后易出現感染、肩峰撞擊、活動受限、創傷性肱骨頭壞死、創傷性肩關節炎等并發癥一直沒有得到解決[5]，這往往是出現醫患糾紛的根源所在，也是令外科醫生頭疼的問題，本研究回顧性分析2018年1月至2020年1月我科收治的86例肱骨近端骨折患者的臨床資料，探討云手結合定時定角度外展架固定康復鍛煉對預防肱骨近端骨折術后肩關節功能障礙的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月我科收治的86例肱骨近端骨折患者的臨床資料，其中男37例，女49例；年齡39～88歲，平均(68.71±10.52)歲。對照組男21例，女22例；年齡40～88歲，平均年齡(68.56±9.29)歲；觀察組男20例，女23例，年齡39～88歲，平均年齡(68.86±11.73)歲。2組患者在年齡、性別方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 (1)外傷致肱骨外科頸骨折患者；(2)臨床資料齊全；(3)術前肩關節無功能障礙；(4)隨訪滿1年。

1.3 手術方法 根據患者的身體條件選擇全身麻醉或者臂叢阻滯麻醉，麻醉成功后，患者擺沙灘椅體位，患肩下墊高，使患肩下垂，方便手術，術區常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術巾單，取患肩肩峰外側縱行切口，不超過肩峰下5 cm，長約8 cm，依次切開皮膚、深筋膜，鈍性分離三角肌，顯露肱骨近端骨折斷端，注意保護斷端周圍軟組織以及骨膜，清除骨折斷端間的軟組織及血凝塊，采取利用杠桿原理進行骨折復位，復位方式如下圖1所示，將鎖定解剖鈦板置于肱骨大結節最高點下0.5 cm，大結節后1 cm，依次擰入1～2枚普通松質骨螺釘及1枚鎖定螺釘固定鎖定解剖鈦板與肱骨頭，G型臂透視正、側、斜位，見骨折復位良好后擰入剩余的螺釘，再次用G臂透視見：骨折復位滿意，力線佳，內固定位置佳，長短合適。被動活動肩關節，內固定穩固，無摩擦感及卡頓感。術中常規探查肩袖有無損傷，若存在損傷，用帶線鉚釘給予修復，術區未見活動出血，用大量碘伏0.9%氯化鈉溶液、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗后，依層次逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4 術后康復鍛煉方式

1.4.1 觀察組：術后即用肩關節外展架固定患肩，每天上午8∶00時將患肩固定于前屈30°，外展90°位置，行云手鍛煉，即健康手托住患肩手做水平外展架固定范圍內的畫圈運動，使患肩被動活動，預防肩關節周圍組織粘連，加快患肩血運，促進骨折愈合。每天晚上20∶00將外展架去除，三角巾懸吊固定，術后3周后行常規康復方案[6]，即：術后3～5周進行肩部肌肉等長收縮練習；術后5～6周行患肩被動外展至輕微疼痛，內旋至輕微疼痛鍛煉；術后7～12周進行肩關節各方向關節活動訓練，滑輪和爬墻梯訓練，肩部肌肉等長收縮訓練，耐力訓練，日常生活活動訓練；術后12周進行肩關節各方向牽拉訓練至輕微疼痛，肩部肌肉抗阻力鍛煉至輕微疼痛，耐力訓練。術后3～12周鍛煉期間加用云手鍛煉方式，即：健康手托住患肩手，使患肩處于放松狀態，于胸前畫最大范圍圈，由水平畫圈逐漸加大肩關節前屈外展角度。

1.4.2 對照組:在術后3周內將患肢處于自動體位，術后3周后行常規康復方案。

1.5 觀察指標 (1)骨質疏松；(2)骨折愈合時間；(3)肩關節功能恢復時間；(4)肩關節功能恢復程度 術后1年時對患者進行隨訪并用Neer肩關節功能評分法對患者患肩功能評分，評分指標：疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%，優、良為無功能障礙，可、差為有功能障礙[7-9]。

2 結果

2.1 2組患者是否合并骨質疏松情況比較 觀察組與對照組合并骨質疏松發生率比較,差異無統計學意義(P=0.112>0.05)。見表1。

表1 2組患者是否合并骨質疏松情況比較 n=43，例(%)

2.2 2組患者肩關節功能恢復程度情況比較 觀察組治療優良率經卡方檢驗明顯優于對照組，差異有統計學意義(P=0.028<0.05)。見表2。

表2 2組患者肩關節功能恢復程度情況比較 n=43，例(%)

2.3 2組患者骨折愈合時間、肩關節功能恢復時間比較 觀察組在肩關節功能恢復時間方面均少于對照組，差異有統計學意義(P=0.000<0.05)。2組在骨折愈合時間方面差異無統計學意義(P=0.233>0.05)。見表3。

表2 2組患者骨折愈合時間、肩關節功能恢復時間比較

3 討論

肱骨近端骨折多發生于>60歲的老年人，隨著我國老齡社會程度的加重，肱骨近端骨折的發生率也不斷增加[10-13]，肱骨近端骨折多為粉碎性，大都需要手術治療，手術方式包括人工肩關節置換術和切開復位內固定術，研究表明，肱骨近端骨折切開復位鋼板內固定術使多數肱骨近端骨折獲得滿意的效果，但術后易出現感染、肩峰撞擊、活動受限、創傷性肱骨頭壞死、創傷性肩關節炎等并發癥一直是令骨科醫生頭疼的問題，給患者的臨床治療效果帶來不利的影響[14,15]，而上述并發癥的出現與手術的效果及術后功能鍛煉密切相關[16，17]，自1958年國際內固定研究協會(AO，Arbeitsgemeins fur Osteosynthesefragen)提出“復位、固定、無創、康復鍛煉”的骨折治療原則以來，復位、固定、無創在廣大醫生中貫徹的比較徹底，但康復鍛煉往往重視不夠，而康復鍛煉卻是骨折治療密不可分的一部分[18]，康復鍛煉貫徹不徹底的原因可能是因為康復訓練是一個長期且復雜的過程，而患者術后出院時恰恰是康復鍛煉開始時，而我國康復醫院發展滯緩，出院后沒有正規的人員帶領患者康復鍛煉，鍛煉時的疼痛讓很多患者鍛煉的程度不夠，而鍛煉不當加上骨質疏松又會出現內固定松動，骨折移位，內固定失敗。

本研究利用云手結合定時定角度外展架固定康復鍛煉預防肱骨近端骨折術后肩關節功能障礙，簡單易掌握，鍛煉時痛苦小，且效果良好。觀察組在肩關節功能恢復時間及肩關節功能恢復程度上明顯優于對照組(P<0.05)。據文獻報道，當肩關節處于一個狀態時間過長時，肩關節囊張力側處于展開狀態，使其部位的瘢痕組織發生彈性形變和塑形形變，而與張力側相反的位置的關節囊處于褶皺狀態，使關節囊及瘢痕組織發生攣縮，不利于肩關節功能的恢復[19]。老年人肌肉松弛，患肩長期處于下垂狀態，使三角肌進一步松弛變長，肩關節上間隙增寬，下間隙變窄，肩關節不穩，產生疼痛，更不利于肩關節的康復鍛煉。本研究在肱骨近端骨折術后即將肩關節固定于外展90°，前屈30°位置，12 h/d，這樣在患肩處于外展前屈固定位置時，下面的關節囊處于伸展狀態，避免了關節囊下壁的攣縮粘連，在患肩處于自主狀態時，上面的關節囊處于伸展狀態，避免了關節囊上壁的攣縮粘連，肩關節固定時加以云手被動鍛煉肩關節活動，進一步避免了肩關節周圍軟組織的攣縮粘連，并加快肩關節周圍血運，有利于術后消腫及骨折的愈合。

另外肱骨近端骨折多發生于>60歲的老年人，骨質疏松患者較多，術后抗骨質疏松治療尤為重要，骨質疏松可減緩骨折的愈合速度，增加愈合時間，不利于術后肩關節功能的恢復，我們的經驗是[20-25]：(1)每日早晚沐浴陽光0.5～1 h；(2)口服鈣劑，補充維生素D，多食用含鈣量高的食品；(3)適當有氧運動；(4)應用雙膦酸鹽和地諾單抗藥物，如唑來膦酸鈉等；(5)戒煙戒酒，減少濃茶、咖啡、碳酸飲料的攝入。

綜上所述，肱骨近端骨折術后采取云手加定時定角度外固定康復治療，能有效地促進肩關節功能恢復，縮短恢復時間，減少并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。