老齡化背景下東莞家庭醫生簽約問題研究

吳澤旭，曾彩鳳，方妙英

（東莞理工學院，廣東 東莞 523000）

為推進“健康中國2030 戰略”，2016 年國務院醫改辦等七部委聯合下發意見，要力爭把家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋，切實維護群眾生命健康。據國家統計局數據，截至2019 年年末，60 周歲及以上的人口占全國總人口的18.1%。同時，東莞市60 周歲以上的戶籍人口已達到32.97 萬多人，屬于老齡化水平比較高的地區。在人口老齡化的背景下，市民對于推動基層醫療衛生服務模式轉變和改善自身健康狀況的需求持續上升。

1 東莞市家庭醫生服務現狀

1.1 東莞家庭醫生簽約現狀

根據文獻查閱、問卷調查和現場訪問的調研結果，位于粵港澳大灣區的東莞市，老齡人口呈現出基數大、速度增長快、年齡偏高的情況，目前家庭醫生簽約服務已逐步在東莞市各鎮街的社區衛生服務中心（站）開展，已簽約268 萬人，簽約率達到32%，其中簽約重點人群67 萬人，簽約率達60.79%。

1.2 影響已簽約居民滿意度的因素

在簽約了家庭醫生的受訪者中，89.4%受訪者對家庭醫生的服務感到滿意，有10.6%的人不滿意。不滿意的受訪者中，主要是對家庭醫生的醫療設施感到不滿意，而影響已簽約居民滿意度的主要因素依次有：性別、是否患有慢性疾病、自評健康、簽約知曉度以及服務利用情況。未簽約居民不愿意簽約的主要原因依次為：不了解家庭醫生政策、不知道簽約申請方法、機構設備不足以及不信任機構醫生。

1.3 家庭醫生服務供需現狀

在需求側，家庭醫生服務滿足了慢性病治療的需求。東莞市老齡化水平高成為常態，老年人患有慢性病的概率逐漸增加，慢性病治療時間長且不易治愈，需要醫患形成長期穩定的診療模式，進行長期服藥和定期治療。同時，人們越來越關注預防和控制疾病。據調查，53.09%的市民認為自身需要建立“健康檔案”。作為一種新型的醫療服務模式，家庭醫生的相當部分需求尚未釋放，隨著觀念轉變，其需求將進一步加大。

在供給側，東莞市采用“1+1+N”的模式，在簽約一人的基礎上，配套一個家庭醫生團隊和 N 個上級醫院的專科醫生，有效進行檢查、診斷、治療或轉診的工作。向居民提供健康管理包、普惠包和個性化服務包等 3 大類 11 種服務包，面向不同群眾推行差別化的簽約服務。但是全市醫務人員數量緊缺，質量參差不齊。家庭醫生在專業人才上的供給存在嚴重不足，全面、持續、個性化的服務供給有待提高。

可見，東莞家庭醫生服務包所供給的服務與居民需求基本匹配，東莞家庭醫生提供了常見病的診療、健康咨詢、健康體檢、慢性病管理、建立健康檔案等服務，基本涵蓋市民迫切需求。

2 東莞“簽而不約”家庭醫生服務存在的問題

2.1 家庭醫生團隊數量質量參差不齊，缺乏專業人才

東莞家庭醫生隊伍基礎不牢且底子薄弱，整體的隊伍存在著知識水平更新緩慢、提供的服務質量參差不齊、年齡過大等問題。2019 年東莞的全科醫師達1667 人，而東莞市的常住人口則有846.45 萬。按國家的標準來看，1000 名常住人口就要匹配2 名全科醫生，以此比較，當前東莞市每2 名全科醫生就要匹配萬名常住人口，明顯離國家的配置要求距離尚遠。同時，家庭醫生服務能力存在不足，無法匹配基層醫療服務水平需求。

2.2 居民對家庭醫生政策不了解，宣傳不到位

據調查，在不愿意接受家庭醫生服務的東莞市民群體中，59.3%的受訪者表示不愿意接受的原因是“對家庭醫生政策不了解，不知道有這種服務模式”，45.3%的居民表示“不知道簽約申請方法”。受制于傳統看醫觀念也讓部分居民難以全面接受，因此在簽約的過程中居民難以表現出接受、理解和信任。

2.3 家庭醫生推進過快，重“量”忽“質”

東莞市政府對于推進家庭醫生簽約服務工作有著明確的規劃和要求，《東莞市推進家庭醫生簽約服務制度的實施方案》中提到，2017 年至2018 年，重點人群的簽約覆蓋率要從30%以上提升至40%以上。緊迫的時間、巨大的工作量、人手的缺乏導致了很多簽約達成，卻沒有切實落實。在對家庭醫生的訪談中，醫生普遍表示“簽約服務工作量大，人員短缺”，造成了較大的簽約壓力，社區居民在快速推進的家庭醫生簽約服務中對簽約協議也存在諸多不理解，阻礙了家庭醫生在東莞的落實和完善。具體表現為：

（1）醫療衛生服務碎片化，連續性服務不健全。例如患者出院過程中從醫院到社區、家庭的轉移安排不到位，專門康復和護理服務之間存在斷層的現象。致此原因一方面是公共衛生服務能力的薄弱，全科醫生數量和專業機構不足，使得護理康復等服務內容涉及有限；另一方面是配套措施未完善落實，轉移尚缺明確規定，服務內容銜接不暢。

（2）家庭醫生制度不完善，缺乏相關激勵保障政策。家庭醫生待遇問題，缺乏相應的補貼激勵政策；公共服務的經費投入不足；權責劃分不明確，擔任資格、工作內容、激勵機制、晉升通道沒有清晰的規定，同時也沒有形成以服務績效為導向的激勵方式，無法調動工作積極性。

3 國內外推進家庭醫生簽約服務先進經驗

國內外關于推行家庭醫生簽約服務有較為豐富的經驗。例如，美國推行市場化的家庭醫生簽約服務模式，將保險與醫療捆綁，實行經費預付管理，強調“保險+醫療”，醫生掛靠的集團醫院盈利主要通過年預付費制來獲取利潤，會員生病越少則集團醫院盈利越多。而英國在政策上強勢實行家庭醫生首診，將家庭醫生置于上下轉診的必要環節。患者生病后要先找家庭醫生診斷，由家庭醫生簽轉診單才能去大醫院完成進一步治療，當患者病情好轉，醫院再將其轉回家庭醫生處完成后續的康復保健。

在國內，廈門探索構建“1+1+N”模式，由1 名健康管理師、1 名全科醫生以及N 名不同學科的專科醫生構成模式的醫療管理團隊。健康管理師和全科醫生負責日常針對性診療和照護，遇到出現急危重難病癥的情況，由全科醫生負責對接轉診到相應的專科醫生。上海市推廣家庭醫生工作室“13533”工作方法，以居民的健康管理為中心點，協同全科服務團隊與中心、中心與其他醫療機構的技術服務以及與社區協同，提供監測式、關懷式、約定式、跟蹤式以及互動式這五類服務。

4 解決東莞“簽而不約”家庭醫生服務問題的建議

堅持以人為本的中心思想，以新公共管理理論和契約理論為指導，借鑒國內外家庭醫生服務的先進經驗和啟示，結合東莞市醫療發展現狀，本文提出以下幾點優化路徑，建立更便利、個性以及完善的東莞市家庭醫生簽約服務體系。

4.1 讓家庭醫生“簽而有約”——打造團隊，提升家庭醫生醫療服務水平

提升家庭醫生團隊質量，打造醫術過硬團隊。家庭醫生制度的關鍵與核心就是醫生團隊，醫療服務中心須持續努力逐步解決家庭醫生數量缺乏和質量參差不齊的短板問題。建議有關部門可以多渠道多方向培養社區家庭醫生：一是通過規范化培訓來增加基層醫生及醫療衛生專業性較強的家庭醫生質量，為家庭醫生團隊蓄力；二是通過將存量進行有效的轉化，即通過在職、在崗培訓以及再教育相結合的方法來進一步提升家庭醫生的專業能力與服務質量。打造“15 分鐘服務圈”，健全社區衛生服務站設置。東莞應根據自身基層結構的定位，規劃各社區服務站的網絡服務布點，充分發揮社區衛生服務站“以點帶面”的作用，打造“15 分鐘服務圈”，讓居民在步行15 分鐘之內就可享受家庭醫生服務。

此外，要合理布局科室，進一步規范居民與家庭醫生簽約、就醫流程，按照東莞市社區醫療衛生標準來配置社區的醫療設備，將全社區衛生服務機構進行不斷的優化升級，發揮各中心社區服務站優勢，讓居民在社區中享受到更加便利可靠的醫療服務。

4.2 讓家庭醫生沒有“后顧之憂”——完善機制，健全簽約服務管理體系

（1）完善家庭醫生服務監管制度，健全簽約服務管理體系。家庭醫生服務內容包括基本醫療服務和基本公共衛生服務，而服務流程延續了傳統門診坐診觀念，并未根據其契約式理念做較大改變，在上門服務、病案管理、工作質量等方面具有很多難題，此外，居民在簽約時怎么獲取家庭醫生的服務信息也是一個難點。因此東莞市政府需要加強家庭醫生服務監管，完善并出臺相關規定，明確服務的要求和標準。建立家庭醫生服務信息平臺，方便居民及時查找相關信息，推進服務信息透明化。

（2）完善簽約服務工作機制，穩步開展簽約工作。推進東莞市家庭醫生簽約服務進程需要各方機構有效相互配合，需要衛生行政部門提供經費以及相關文件以提升基礎醫療衛生機構的服務水平；需要物價部門出臺相關文件明確家庭醫生的收費標準；而人社部門最重要的就是加強基層醫療衛生人才隊伍的建設，出臺人事制度改革以及提高建設能力等相關文件，為家庭醫生簽約服務建立完善的工作機制。

（3）完善家庭醫生激勵制度，充分調動相關服務工作者的積極性。據統計，沒有制定對于家庭醫生簽約服務的績效與激勵機制的東莞社區衛生服務機構占全東莞市的18%，而健全合理的績效考核與激勵制度才能有效提高社區衛生服務機構對于此工作的重視。對此要從兩個方面入手：一是完善績效分配制度和績效考核標準。具體化、量化家庭醫生簽約服務績效考核標準，這不僅要注重簽約人數，還要注重衛生管理服務效果，減少需要定性判斷的考核；二是完善激勵制度，做到精神與物質激勵相結合。在現有政策的基礎上，對家庭醫生適當傾斜，讓簽約醫生為自己的職業身份感到自豪，體會到公平的薪酬待遇。

（4）健全醫療衛生連續性服務，形成連貫轉診服務。家庭醫生是醫療衛生連續性服務的重要提供者，需要處理好簽約居民在專業治療服務和護理康復服務上的銜接問題。目前簽約居民所獲得的連續性全科醫療服務十分有限，因此，一方面有關部門應該優化社區內家庭醫生的數量和專業機構質量，社區衛生服務站要對家庭醫生加強護理康復方面的培訓；另一方面政府應明確從醫院、家庭醫生、家庭之間的轉移程序，根據臨床路徑形成轉診標準和轉診費用的制度化規定，注重在轉診過程中服務的連貫性與靈活性，從而健全和完善醫療衛生連續性服務。

4.3 讓家庭醫生走進“千家萬戶”——加大宣傳，提高居民認識與滿意度

提高居民對服務的認識，持續開展簽約服務宣傳活動。家庭醫生服務最大的優點在于使居民看病更加方便、診療及藥品費用相對實惠、異于傳統的就醫體驗。但現階段東莞市居民簽約積極性不高， 缺乏了解、契約關系不穩定導致出現“簽而不約”現象。因此，要充分利用廣播、電視、網站、微信、標語、彩頁、展板等線上線下相結合，持續開展多樣宣傳活動；通過公眾號、小程序、APP 等在線便捷簽約方式，擴寬居民對家庭醫生及簽約后的具體服務內容認知，提高公共知曉率，增強社區居民自愿簽約意愿，引發民眾認同感，從而減少“簽而不約”。提升居民滿意度和獲得感，鞏固醫生居民之間的簽約關系是一項持續的必要舉措。調查結果顯示，居民對家庭醫生服務的獲得感和滿意度與簽約概率呈現正比關系。因此，要促進家庭醫生與居民之間的交流互動，在服務效果、服務態度、診療水平等方面提升居民對家庭醫生的滿意度，增加居民獲得感，從而進一步鞏固家庭醫生與居民之間的簽約關系，促進家庭醫生簽約服務。

5 總結

家庭醫生制度是社會醫療的重要基礎，也是關系到未來社會老齡化發展的重要措施。而家庭醫生制度的發展需要政府、社會各界、醫護人員、人民群眾的互相支持和配合。在東莞市，家庭醫生制度仍處于發展階段，存在諸多問題，但是，通過打造團隊，提升家庭醫生醫療服務水平；完善機制，健全簽約服務管理體系；加大宣傳，提高居民認識與滿意度，進一步推進東莞市家庭簽約服務三大優化路徑，以東莞市對家庭醫生做出的努力，社區對家庭醫生制度的推廣，家庭醫生質量的提升，居民對家庭醫生的信任，家庭醫生制度在東莞市將會得到更大的發展與推廣，市民將能進一步享受到家庭醫生簽約服務帶來的深度便利，健康水平將得到進一步提高。