冠狀動脈的介入治療

吳學周

什么是冠狀動脈介入治療

冠狀動脈介入治療主要是通過心導管技術來疏通嚴重狹窄或堵塞的冠狀動脈，從而改善心肌血流灌注的一種手術方式。具體做法是：在局麻下，先穿刺橈動脈或者股動脈，置入鞘管；通過鞘管將特制的導管送至冠狀動脈開口，再往冠脈里面注入造影劑行冠脈造影檢查，從而能明確冠狀動脈是否存在狹窄以及狹窄的嚴重程度、是否存在心肌橋、有無血栓形成、有無慢血流等情況。若發現冠狀動脈存在需干預的病變時，可根據情況選擇血栓抽吸、球囊擴張、切割、旋磨、植入支架等相關措施。通過以上處理后，患者因心肌血流灌注不足引起的一系列癥狀就會得到快速緩解，各種心血管風險也會明顯降低。冠狀動脈介入術具有創傷小、恢復快、療效好、手術風險明顯下降等優點，是目前冠心病診斷和治療最主要和有效的手段。

處理冠脈病變的常用方法

球囊擴張

冠心病的患者因為冠脈腔內形成的斑塊造成了血管腔狹窄或閉塞，引起冠脈內血流不暢，心肌供血供氧不足。在冠心病介入治療剛誕生時，對冠脈狹窄病變用球囊在病變部位加壓，把狹窄部分撐開。但后續隨訪觀察發現，單純行球囊擴張術后半年以后大概有30～40%的患者冠脈狹窄處又再次狹窄甚至閉塞了。隨后，在原普通球囊基礎上，又開發出了藥物球囊，即在原普通球囊的表面上涂上了一層可以抑制細胞增生的藥物，術中把球囊送至需要處理的病變血管處；隨著球囊擴張，藥物就進入了該處血管內膜組織中。這種技術最適合在臨床上處理部分冠脈分叉病變及直徑小于2.5 mm的無合適型號支架可供選擇的冠脈病變。與傳統的普通球囊相比，大大減輕了遠期冠脈的再狹窄，同時也是對支架植入術的重要補充。

支架植入

因早期單純球囊擴張術后再狹窄率高，且擴張后往往會殘留狹窄或擴張后血管回縮，影響手術效果，遂逐漸衍生出支架植入術。即在原球囊擴張的基礎上，再在狹窄病變部位植入支架，利用支架的強支撐作用，使血管腔恢復正常大小，防止冠脈擴張后血管回縮，重新變狹窄。早期的金屬裸支架，再狹窄的發生率大約為15%；后來出現的藥物涂層支架，再狹窄發生率進一步減少到5%以下。近年來出現的可吸收支架，植入后可在體內逐漸吸收、降解，直至在體內完全消失，不存留任何異物，是目前支架植入術的一種新嘗試。

旋磨

在介入治療過程中，有時候會遇到血管嚴重狹窄伴重度鈣化。因冠脈內鈣化斑塊較硬，球囊再怎么加壓都無法使狹窄病變處擴張起來，這時就需要用到旋磨技術。它是利用每秒鐘旋轉近20萬轉的旋磨頭將引起狹窄的鈣化斑塊磨掉以后再植入支架。旋磨技術有效提高了冠脈嚴重鈣化病變病例的手術成功率，減少了手術并發癥，大大改善了介入治療效果。

血栓抽吸

急性心肌梗死患者冠脈造影發現冠脈內有明顯血栓，影響心肌血流灌注時，可送入帶有負壓的抽吸導管，利用抽吸導管的負壓把血栓抽吸出來，使血管腔通暢，從而改善心肌血流灌注。

什么疾病需要冠脈介入治療

冠狀動脈介入治療臨床上最主要用于冠心病的治療。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使冠狀動脈狹窄或者阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起一系列臨床癥狀的心臟病。根本原因是冠狀動脈內皮損傷、膽固醇沉積，形成斑塊，使血管腔變窄甚至堵塞，引起心肌血流灌注不足，導致胸悶、胸痛、氣促等癥狀。冠脈介入治療，說得通俗一點就是把心臟接近堵塞或已經堵塞的血管打通，使血液能夠順暢地進出心臟，從而恢復心肌血流的正常灌注。

哪些人不適合做冠脈介入治療手術

（1）對碘或造影劑過敏者；（2）嚴重凝血功能障礙或近期有重要臟器出血病史者；（3）急性期腦梗死患者；（4）嚴重的肝功能不全或無透析條件支持的嚴重腎功能不全者；（5）全身性感染或感染性心內膜炎未控制者；（6）嚴重充血性心力衰竭無法平躺者；（7）精神疾病未控制無法配合手術及后續治療者。

冠脈介入治療的注意事項

患者需要注意術前一晚要休息好，保持情緒穩定，進導管室前要排空膀胱；術前可以吃適量食物，不需要空腹，但是也不能吃過飽；手術后要多喝水增加尿量，加快造影劑排泄，防止造影劑損傷腎臟；術前配合醫生完善常規檢查以排除有無存在手術禁忌證，醫生交代的藥要按時服用，比如做介入治療前，醫生經常會讓患者吃負荷量雙聯抗血板藥物（拜阿司匹林、替格瑞洛等），這是早期預防支架內血栓重要的一環。當術中用球囊擴張狹窄的冠脈時，因該處血管血流一過性阻斷，部分患者會出現胸悶、胸痛、心慌等癥狀；但球囊壓力去除后，隨著血流恢復，癥狀會隨之緩解，所以不要過度驚慌。術中有任何不適可隨時向手術醫生反映，醫生會根據情況做相應處理。對于經橈動脈穿刺入路的手術患者，一般術后當止血裝置去除后即可早期下地活動；經股動脈穿刺入路的患者，術后前8 h則需要臥床，手術一側下肢制動；24 h內不要下地活動，以防手術穿刺口滲血或形成血腫。

冠脈介入治療后，飲食要以低鹽、低脂、低熱量飲食為主。對于含有高脂肪、高膽固醇、過甜、過咸、難以消化的食物，要減少攝入。戒煙、戒酒，適當進行有氧運動，保持良好的心態，養成規律作息的習慣。如果患者同時合并高血壓、高血脂、糖尿病等時，應該嚴格加強控制。冠脈介入治療后，應定期到醫院進行相關項目復查，同時嚴格按照醫囑服用相應的藥物，其中必不可少的是抗血小板聚集一類的藥物，停藥、換藥均需在醫師指導下進行，切忌私自停藥。因為支架為金屬異物，本身有致血栓形成的作用，藥物涂層支架能抑制血管內膜增生，降低再狹窄發生率，但同時也會造成血管內皮化延遲；剛植入的支架，無血管內膜覆蓋，直接裸露于血液中，若無計劃地中斷抗血小板治療，極容易引起支架內血栓形成，嚴重者危及生命。若無服用抗血小板藥物相關的禁忌證，一般術后第一年需服用兩種抗血小板藥物，第二年開始根據情況選用一種抗血小板藥物終身服用。服藥期間要注意觀察有無皮膚瘀斑、牙齦、鼻腔出血，有無排血尿、黑便等出血相關表現。若出現上述情況，需及時就診。

總的來說，冠脈介入技術是心血管治療領域的一個里程碑，它改變了心血管疾病傳統單一依賴藥物治療的局面。其中，冠脈造影是診斷冠心病的金標準；經皮藥物洗脫支架植入術是目前緩解心絞痛及搶救急性心肌梗死最有效、最快速的手段，其高效、微創的特點易為廣大心血管疾病患者所接受，在大量心血管危急重癥患者的搶救中起到了不可替代的作用，也在臨床實踐中得到了不斷的創新和發展。