心衰患者診療須知

張廣偉

“心衰”即“心力衰竭”，是心功能下降的表現(xiàn)，可由多種心臟疾病引起，典型的癥狀包括氣促、乏力、心悸、下肢水腫等，病死率高，心血管疾病患者、高齡人群是心衰的高危群體。由于該病存在進(jìn)展性特征，患者需要接受長(zhǎng)期的管理與治療。若缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，在日常的生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面重視程度不足，都會(huì)加重病情。另外，早診斷、早治療對(duì)于穩(wěn)定病情、延緩疾病進(jìn)展有至關(guān)重要的作用。所以，心衰患者需要正視疾病，對(duì)自身病情有全面的了解，包括心衰的定義、病因、癥狀、診斷、治療、預(yù)后、日常管理等，并養(yǎng)成良好的生活方式，定期復(fù)查。

心衰定義

心衰指的是各種原因?qū)е碌男呐K泵血功能下降，心排血量不足，無(wú)法滿足全身組織基本代謝的需求，并引起一系列的疾病癥狀及體征表現(xiàn)。心衰具有明顯的高齡化趨勢(shì)，即年齡越大，發(fā)病率越高，是中老年人群的常見病。

心衰的病因

心衰的病因包括心肌病變、心臟負(fù)荷過(guò)重、心室前負(fù)荷不足。心肌梗死、心肌病與心肌炎是導(dǎo)致心肌損傷的主要疾病因素，患者的心室舒張、收縮功能受到一定影響，心臟泵血能力下降，進(jìn)而引起心衰。心肌病變是引起心衰最常見的病因，包括原發(fā)性心肌損害與繼發(fā)性心肌損害。其中，原發(fā)性心肌損害常見于心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，導(dǎo)致心肌缺血；心肌炎癥、免疫性反應(yīng)，如心肌炎、擴(kuò)張型心肌病，以及肥厚型心肌病、心肌致密化不全等遺傳疾病，也可能造成心肌損害，誘發(fā)心衰。繼發(fā)性心肌損害是指，代謝性疾病、結(jié)締組織病、系統(tǒng)性浸潤(rùn)性疾病。糖尿病與甲狀腺功能亢進(jìn)癥是典型的代謝性疾病。此外，心肌毒性藥物會(huì)對(duì)心肌造成一定程度損害，有時(shí)引起心衰。部分心衰的發(fā)生、發(fā)展與心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)，患者的心臟、心肌結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，以滿足心臟泵血的需求。心臟代償?shù)哪芰哂幸欢ㄏ薅龋L(zhǎng)時(shí)間的功能異常和改變，或者超過(guò)一定限度后，心肌結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生不可逆的改變，導(dǎo)致心肌代償能力喪失，繼而引發(fā)心衰。高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等疾病導(dǎo)致心肌壓力負(fù)荷過(guò)大，心臟瓣膜關(guān)閉不全、慢性貧血、甲亢引起心肌容量負(fù)荷過(guò)大，也是引起心衰的病因。

心衰的癥狀

心衰的早期癥狀一般不明顯，缺乏特異性，不容易被患者發(fā)覺。心衰慢性發(fā)作和急性發(fā)作的癥狀表現(xiàn)有所不同。其中，慢性心衰比較常見的是左心衰，常繼發(fā)右心衰，最后發(fā)展為全心衰竭。左心衰竭的典型癥狀包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、頭暈、心慌、運(yùn)動(dòng)量減低，以及少尿、腎損害等。患者呼吸困難，經(jīng)常發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可以緩解。患者發(fā)病后，會(huì)刺激支氣管黏膜，或者肺部有瘀血而刺激肺泡，出現(xiàn)咳嗽，可咳出白色泡沫狀痰液，有時(shí)帶血絲。心衰患者由于心臟泵血能力下降，不能滿足器官、組織的血液需求量，血供不足，會(huì)導(dǎo)致心率加快，引起乏力、頭暈、心慌，運(yùn)動(dòng)量減低。心衰患者的腎臟血流量減少，可引起少尿，時(shí)間一長(zhǎng)會(huì)發(fā)生腎功能損害。右心衰竭的早期征象是頸部靜脈血管充盈、怒張，部分患者可出現(xiàn)腹脹、厭食、嘔吐等消化道癥狀，是胃腸道瘀血導(dǎo)致的后果。患者肺部瘀血可導(dǎo)致右心室擴(kuò)張，對(duì)左心室舒張?jiān)斐捎绊懀瑥亩l(fā)呼吸困難。患者會(huì)先發(fā)生雙足、雙腿水腫，向上逐漸蔓延至全身。體循環(huán)瘀血會(huì)導(dǎo)致胸水和腹水。急性心衰癥狀以突然嚴(yán)重的呼吸困難為主，伴隨大汗、口唇發(fā)紺、煩躁、面色灰白；同時(shí)會(huì)不斷咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰。

心衰的診斷

心衰診斷相關(guān)檢查有查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟特殊檢查、影像學(xué)檢查等。查體、實(shí)驗(yàn)室檢查是初步檢查手段，對(duì)可疑病例要進(jìn)一步行心臟特殊檢查、影像學(xué)檢查。心電圖、心導(dǎo)管、6分鐘步行試驗(yàn)可以了解患者心肌情況。心電圖可判斷心跳的節(jié)律是否異常、是否存在心肌梗死。心導(dǎo)管檢查可測(cè)定心室動(dòng)脈壓力，通過(guò)造影可對(duì)冠狀動(dòng)脈與心臟情況進(jìn)行清晰顯示。超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、冠狀動(dòng)脈造影對(duì)心衰的診斷與鑒別有重要作用。其中，冠狀動(dòng)脈造影可以判斷患者有無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

心衰的治療

急性心衰的臨床治療目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保護(hù)患者重要的臟器功能。治療時(shí)，需要優(yōu)先解除嚴(yán)重呼吸困難、缺氧等對(duì)患者生命有直接威脅的癥狀。慢性心衰的治療要注重緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展，根本目的是降低病死率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。若發(fā)生急性心衰，需立即撥打120急救電話；同時(shí)，將患者的上軀干抬高，以半臥位和高坐位進(jìn)行休息，自然垂下雙腿，剪開胸前衣物，以便其順暢呼吸；用家庭吸氧設(shè)備給患者吸氧。如患者發(fā)生心臟驟停，需要馬上開展心肺復(fù)蘇。慢性心衰需要長(zhǎng)期治療，可以在醫(yī)生建議下服用利尿劑、RAAS抑制劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥等。由于患者個(gè)體差異大，用藥類別、劑量上各有不同，必須遵照醫(yī)囑用藥。

心衰的預(yù)后

心衰是一種進(jìn)展性疾病，預(yù)后較差，病死率高，因此要早發(fā)現(xiàn)、早治療，同時(shí)積極治療各種可能引起心衰的心臟基礎(chǔ)疾病，延緩疾病進(jìn)展。此外，心衰患者需要預(yù)防并發(fā)癥。心衰在逐漸加重的過(guò)程中，可引起全身血液循環(huán)異常，導(dǎo)致外周組織器官的血供不足，器官發(fā)生損傷和壞死，常見的并發(fā)癥有腎功能損害、四肢水腫、肺瘀血等。

心衰的日常管理

心衰患者要清淡飲食，少鹽、低脂，限制鈉鹽的攝入量。不吃刺激性食物，不暴飲暴食；聽取醫(yī)生的意見，根據(jù)自身的病情或需要限制飲水量。重癥心衰患者需嚴(yán)格限制體力活動(dòng)，可半臥位或高坐位休息，家屬幫助進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。輕癥心衰患者可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但需要在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行。此外，要戒煙、戒酒，保證充足睡眠，不要熬夜。

心衰作為臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。患者要了解病因、癥狀、診斷、治療、預(yù)后、日常管理，加深對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，從而提高治療效果，穩(wěn)定病情，改善生活質(zhì)量。