推動分級診療，促進醫療體系運行效率

石 菊

2022年3月5日，李克強總理在《政府工作報告》中指出，要“推進分級診療”，“推動優質醫療資源向市縣延伸，提升基層防病治病能力，使群眾就近得到更好醫療服務”。早在2015年，國務院辦公廳就發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，部署分級診療制度建設。此后，推動分級診療成為每年衛生工作的重點。當前，分級診療制度建設推進并不順利，三級醫院“虹吸”效應嚴重，基層醫療機構就診患者持續減少。因而，需要通過衛健委、醫保局等多部門聯合，從多角度促進分級診療制度建設，推動我國醫藥衛生體制改革。主要工作可以從以下四個方面開展。

第一，提升區縣和基層醫療機構醫務人員待遇，減少基層優秀醫務人員流失。國家政策應向區縣和基層醫療機構傾斜。增加財政投入，提高醫務人員薪酬水平。松綁人事制度，取消或弱化編制，給基層醫務人員在職稱晉升方面提供政策便利。將優質的醫生留在基層，是實現分級診療的根本保障。有些地區的醫院收入有結余，但是由于人事制度限制，無法將結余用于分配。應允許市縣醫療機構根據中央有關醫療機構薪酬制度改革的指導意見，落實“兩個允許”，將醫院收入合理分配用于人員獎勵。對于基層醫療機構，改革工資結構，制定合理的薪酬激勵方式，調動醫務人員工作積極性，是促進分級診療的工作重點。

第二，推動緊密型“醫聯體”建設，引導區縣內部推動分級診療。在緊密型“醫聯體”的框架下，上級醫院和下級醫療機構作為利益共同體，共同承擔患者的治療成本，分享業務收入。針對同樣的疾病治療或者康復，下級醫療機構往往耗費更少的醫療資源，如下級醫院的床位費更便宜或者醫務人員的薪資水平更低?！搬t聯體”內部醫療機構有激勵實現內部分診，將患者引導到合適層級的醫療機構，從而實現分級診療。需要強調的是，這樣的機制只能在緊密型“醫聯體”中實現。目前比較普遍的松散型“醫聯體”中，上下級醫院之間自愿互相轉診，不能起到促進分級診療的作用。轉診患者將減少轉出醫院的業務收入，因此除非真的沒有救治能力，醫院并沒有動力轉出患者。這也是為什么在現實中多見下級醫院轉診患者到上級醫院，而上級醫院很少將患者轉到下級醫院。

第三，調整報銷政策，醫保報銷比例更多向本地和基層醫療機構傾斜。雖然當前報銷政策已經向本地和基層醫療機構傾斜，即異地就醫報銷比例低于本地醫療機構，在上級醫院就醫的報銷比例低于基層醫療機構，但是當前的報銷差異水平不足以吸引患者到基層醫療機構就診。建議適當增加報銷差異，給予基層醫療機構就診更高的報銷比例。

第四，通過醫保支付方式改革，推動基層首診制度。從長遠來看，醫保支付制度可以推行在緊密型“醫聯體”架構下按人頭付費，該制度可以從根本上解決整個醫療體系的激勵設定問題。具體來說，“醫聯體”根據參保人員特征獲得定額(更精細的支付方式是根據參保人的個人特征和醫療花費風險進行調整)的醫保人頭費，并負責該人員的所有治療成本。當前的醫保支付方式是后付制，患者生病以后去醫院治療，醫保部門根據疾病和治療方式決定支付水平。一般來說，患者花費越多，醫保支付越多。而人頭費是一種預付制，在患病之前支付已經完成，患者花費越多，醫療機構產生的成本越高。因此，該制度將徹底改變醫療機構的盈利模式，也將對患者提供的服務從疾病治療為主轉為健康管理為主。通過健康教育和慢病管理減少參保人發病率，進而減少社會醫療資源消耗，這也正是當前醫療改革的目標。該模式可以與家庭醫生制度相結合，推行家庭醫生基層首診制度，由家庭醫生把關上級轉診?？偟膩碚f，該模式既可以落實家庭醫生制度、促進慢病管理，又可以實現分級診療、減少資源浪費，是未來應該大規模推行的醫療制度。