多學(xué)科PDCA血糖管理模式在老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用

樊美紅， 李玉霞

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科， 江西 南昌， 330000）

隨著我國糖尿病患者逐年增加，不僅是內(nèi)分泌科室糖尿病患者越來越多，且非內(nèi)分泌科室糖尿病患者的數(shù)量也不斷上升。在糖尿病治療及護理的過程中低血糖是最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。據(jù)臨床研究表明［1］，低血糖多次反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者腦功能異常及腦細胞不可逆損害發(fā)生風(fēng)險增加，嚴重時可能危及生命安全。在慢性糖尿病患者整體護理及治療過程中，低血糖的預(yù)防是重中之重。作為醫(yī)院內(nèi)分泌科的?？婆R床醫(yī)護人員，加強血糖管理對全院每位糖尿病患者的臨床血糖監(jiān)控起著重要的主導(dǎo)作用。為了有效減輕非內(nèi)分泌科糖尿病患者早期低血糖發(fā)生對機體產(chǎn)生的影響，提高臨床患者對護理工作的滿意度，本研究擬通過應(yīng)用多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式對本院非內(nèi)分泌科2型糖尿病臨床患者中進行實時血糖追蹤，效果滿意，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—12月全院非直屬內(nèi)分泌科室住院的120例老年2型糖尿病患者的“瞬感”血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，納入標準：①達到最新國家糖尿病臨床診斷標準［2］的非直屬內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者；②患者年齡60～80歲；③患者具有語言溝通能力，無意識或者語言障礙，能正常使用語言進行交流者；④患者住院期間本人自愿填寫報名申請加入并自行簽署入組知情同意書。排除標準：①因本次手術(shù)需要住院的非內(nèi)分泌直系科室而未發(fā)現(xiàn)糖尿病的住院患者；②術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)血糖異常的住院患者；③急性糖尿病并發(fā)癥、危重癥、及其他癌癥晚期或其他危重癥晚期住院者的患者；④昏迷、躁動、不配合的患者。

120例患者隨機分為觀察組和對照組，各60例。入組前對全部患者的性別、年齡、入院時血糖、降糖方案等一般資料進行評估收集，兩組患者基本資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)系統(tǒng)疾病、入院前血糖水平與管理方式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對照組給予外用胰島素泵及“瞬感”血糖監(jiān)測，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式。

1.2.1 計劃（P）

入組前組建全院多學(xué)科團隊［3］，每科至少有1名聯(lián)絡(luò)員，以內(nèi)分泌科?？漆t(yī)護為主導(dǎo)，科室主任、護士長為組長實行監(jiān)督。同時由糖尿病專科護士對全院非內(nèi)分泌科室護理團隊聯(lián)絡(luò)員進行培訓(xùn)與考核，把胰島素泵的具體操作流程和糖尿病患者的健康教育作為聯(lián)絡(luò)員的考核標準；并把每一位入組患者拉進群內(nèi)，構(gòu)成醫(yī)護患共同參與模式。為降低低血糖發(fā)生率，患者入群時由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生采用低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）風(fēng)險評分系統(tǒng)—Hypo［4］，對每一位患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險進行評估，根據(jù)每一位患者的個體情況制定不同的血糖控制目標及方案。團隊根據(jù)此方案進行患者的住院血糖管理，及時記錄并反饋患者每天的血糖值和病情。再由科室聯(lián)絡(luò)員實時在群內(nèi)發(fā)送患者血糖信息，加上內(nèi)分泌?？谱o士每日對安裝胰島素泵及“瞬感”血糖監(jiān)測的非內(nèi)分泌患者進行巡視和專業(yè)的健康指導(dǎo)，從中及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。內(nèi)分泌?？漆t(yī)生根據(jù)患者血糖情況實時進行方案調(diào)整，并把每周二作為團隊討論日，對患者血糖綜合管理情況進行分析，討論并制定患者最優(yōu)血糖管理方案。重點對發(fā)生低血糖的患者進行有針對性的分析，找出解決問題的方法，以降低患者低血糖發(fā)生率。再根據(jù)患者的個體差異，制定個體化（嚴格、一般、寬松）的血糖控制目標［5］，見表1。

表1 非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖控制目標

1.2.2 執(zhí)行（ D）

首先由內(nèi)分泌?？漆t(yī)務(wù)人員根據(jù)患者個體化的情況制定飲食、運動、藥物、監(jiān)測頻率以及健康教育頻率等基礎(chǔ)流程。再由患者所在科室的責(zé)任護士進行個體化指導(dǎo)。

1.2.2.1 采用多樣化健康教育方式：患者住院期間，責(zé)任護士采取床旁個體化“一對一”健康教育，每周講解3次健康知識宣教手冊、小組教育每周2次和課后采取提問互答方式，對于回答正確的患者給予獎品獎勵，提高患者學(xué)習(xí)的積極性。內(nèi)分泌?？漆t(yī)務(wù)人員將糖尿病相關(guān)知識、低血糖預(yù)防知識等制作成二維碼發(fā)送至護患交流微信群，方便患者反復(fù)觀看和學(xué)習(xí)，并把低血糖的處理流程粘貼于病室走廊。

1.2.2.2 個體化飲食指導(dǎo)：大部分患者都是老年人，采用“手掌法則”［6］易于患者接受的方式進行有效的指導(dǎo)。根據(jù)患者每天需要的總熱量，提供個體化的食物品種合理搭配，并由專科護士把食物份量轉(zhuǎn)化為患者平時可以接觸到的食物。例如：①適量碳水化合物：每天早上可以吃2份體積約1個拳頭的熱量主食（例如：1份饅頭、1份米飯、1個紅薯等）；②水果：每天可以吃1份體積約1個拳頭的水果；③蛋白質(zhì)：如雞蛋：1個，約50g。④蔬菜：1 天內(nèi)可以進食雙手一捧的量的蔬菜，約為500g；⑤脂肪：要限制脂肪的攝入量，每天攝入約大拇指尖（第一節(jié)）的脂肪，約20 g；⑥瘦肉：1天可以吃50g，約兩個手指并攏的體積。再由所在科室責(zé)任護士告知患者烹飪方法的重要性，同時還教會患者用食物稱重的正確方法來確定每日的進食重量，出院回家后根據(jù)自我喜好制作飲食菜單。

1.2.2.3 正確合理的藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時按量用藥，在降血糖藥物的劑量、時間、方法及注意事項上進行強化指導(dǎo)。并在患者降糖藥盒子上做好藥物服用醒目標識，如餐前就用紅色標識寫好飯前；餐后就用黃色標識寫好飯后。并為患者設(shè)置好“服藥鬧鐘”，確保患者治療期間藥物服用的依存性。并由責(zé)任護士密切觀察藥物的不良反應(yīng)，并告知患者服藥后應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血糖的變化，如有異常，立即報告醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員再根據(jù)患者的血糖變化不斷調(diào)整降糖藥物的使用劑量。

1.2.2.4 實時進行適宜的運動指導(dǎo)：科室?？谱o士根據(jù)每位住院患者實際健康情況，為每位住院患者量身定制一套適宜的運動方案，告知每位住院患者運動時一定要注意量力而行、循序漸進，避免患者每次進行劇烈的運動，并特別提醒每位住院患者每次開始運動時都一定要隨身攜帶一些含糖高的食物，一旦運動中出現(xiàn)或者伴有低血糖不適癥狀時應(yīng)及時停止運動。

1.2.2.5 實時動態(tài)監(jiān)測血糖：每日在管理群內(nèi)實時發(fā)送患者血糖情況，當(dāng)患者血糖比較低時，由?？漆t(yī)生及時調(diào)整藥物劑量，責(zé)任護士每天評估、記錄患者飲食、藥物及血糖情況。針對血糖控制平穩(wěn)、夜間血糖低于5.6 mmol /L的患者，告知其夜間需另加1杯牛奶，以免夜間低血糖的發(fā)生。

1.2.2.6 針對性的心理護理：科室每周三下午組織患者進行心理健康宣教課，對患者開放式提問，并鼓勵患者跟患者間以及患者和醫(yī)護間開放式交流，通過同伴支持幫助患者舒緩焦慮情緒。另一方面，保持病室安靜、整潔對增加患者舒適感至關(guān)重要。

1.2.2.7 延續(xù)性護理：患者的延續(xù)性健康教育在糖尿病護理當(dāng)中也是至關(guān)重要的［7］。采用電話聯(lián)系、微信方式定期對患者的病情變化、血糖情況、用藥情況、心理等方面實施指導(dǎo)和監(jiān)督，并鼓勵患者家屬參與監(jiān)督患者的計劃中，如患者有進步性的表現(xiàn)，應(yīng)及時給予表揚，同時對按時復(fù)查的患者進行鼓勵，從而提高患者在自我管理中的依從性及有效性，達到全方位的預(yù)防低血糖的發(fā)生。

1.2.3 檢查（ C）

內(nèi)分泌科室負責(zé)制訂患者低血糖癥狀查檢表，由患者所在科室責(zé)任人和護士每日對病人低血糖癥狀發(fā)生的發(fā)病例數(shù)、時間、癥狀、發(fā)生時的原因、低血糖癥狀糾正時間及持續(xù)時間等數(shù)據(jù)進行收集記錄，團隊全體成員每周二進行檢查總結(jié)數(shù)據(jù)分析，對未解決的問題，提出整改措施及實施方案。護士長進行總結(jié)、檢查以及對整改措施進度進行監(jiān)督。

1.2.4 處理（ A）

團隊成員對所收集到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并在每周二總結(jié)大會上對存在的問題進行總結(jié)梳理，對有效的解決方案也將繼續(xù)進行質(zhì)量改進，對還可能存在或者未得到解決的具體問題也將列入下次新一輪的PDCA流程進行循環(huán)管理。

1.3 觀察指標

患者住院入組治療1周后發(fā)放滿意度調(diào)查表和進行血糖數(shù)據(jù)監(jiān)測對比，統(tǒng)計兩組住院患者低血糖發(fā)生率及兩組患者治療滿意度。低血糖發(fā)生率=（糖尿病患者發(fā)生低血糖的患者數(shù)/住院糖尿病患者總數(shù)）×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組FPG和2 hPBG低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。對照組發(fā)生低血糖12（20.00%）例，觀察組發(fā)生7（11.67）例，觀察組低血糖發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組滿意度86.67%（52/60），高于對照組的76.67%（46/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組FPG和2 hPBG比較（） mmol/L

表2 兩組FPG和2 hPBG比較（） mmol/L

組別對照組（ n=60）觀察組（ n=60）t P FPG 9.25±5.07 7.02±2.98 2.937 0.004 2hPBG 10.07±4.52 8.23±3.15 2.587 0.011

3 討論

采用多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式對臨床非內(nèi)分泌科2型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率情況進行跟蹤分析，從而可以得知在傳統(tǒng)的血糖管理模式下，患者口服降糖藥物及胰島素使用劑量不能得到及時有效調(diào)整，以及當(dāng)運動量增加及缺乏相關(guān)專科知識等，會導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生風(fēng)險增加。因此，針對上述問題，在組建多學(xué)科的團隊基礎(chǔ)上，強化患者在飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、心理等各個方面的綜合指導(dǎo)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式下，科室通過分析臨床非內(nèi)分泌科2型糖尿病患者血糖管理中的難點，開展針對性研究，制訂了各項相關(guān)健康查檢表。同時通過優(yōu)化臨床預(yù)防低血糖發(fā)生的工作流程，完善相關(guān)健康管理教育培訓(xùn)內(nèi)容，加強團隊成員的培訓(xùn)與考核，并且積極采取危急護理便民措施，在住院護士站附近設(shè)立各種糖類食物存放處，如各類糖果、餅干、15 g糖粉杯等，便于住院患者發(fā)生低血糖時可以隨時提供15g含糖類的食物［8］。這樣能夠有效降低2型糖尿病患者低血糖時間發(fā)生率，從而提高患者滿意度及就醫(yī)安全體驗。嚴悅顏等［9］研究報道糖尿病患者中不同程度的心理問題發(fā)生率為20%～40%。對于這類心理疾病重癥患者，護理人員應(yīng)及時、準確地進行早期心理健康評估，從而根據(jù)這類疾病患者的實際心理健康情況實施更加有效和更具有針對性的早期治療與心理護理，同時也應(yīng)鼓勵這類疾病患者能夠樹立一種勇于戰(zhàn)勝心理疾病的信心，并保持良好的健康心態(tài)，從而提高患者依從性，促使其平時能夠更加積極主動性的配合醫(yī)生進行治療與護理［10］。

綜上所述，多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式在非內(nèi)分泌科臨床中應(yīng)用，不僅可以幫助2型糖尿病患者平穩(wěn)控制血糖，降低低血糖的發(fā)生率，對增強住院患者自我管理依從性和日常生活質(zhì)量具有積極意義，同時多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式能有提升患者滿意度，促進專科護理質(zhì)量的提升。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文為干預(yù)性研究，探討多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式在非內(nèi)分泌科老年糖尿病患者中應(yīng)用的有效性，具體列出來干預(yù)組相關(guān)措施，臨床非內(nèi)分泌病房老年糖尿病患者的護理工作人員可以借鑒。如何提高老年糖尿病患者血糖管理水平一直是研究的熱點，建議讀者多關(guān)注。