內鏡黏膜下剝離術治療直徑大于或等于20 mm結直腸大息肉病變的護理配合

秦肖蕓

（北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院 消化內鏡中心， 北京， 100730）

內鏡黏膜下剝離術（ESD）作為一種治療早期消化道腫瘤的方法，具有創傷小、花費低、恢復快、對患者生活質量影響小等優點，且治療效果和外科手術相當，近年來得到蓬勃發展和廣泛應用［1］。目前ESD已經成為結直腸側向發育息肉（LST）首選治療手段［2］。同時有文獻表明，ESD治療結直腸隆起性病變的整體切除率高，局部復發率較低［3-4］，對于直徑＞20 mm的病變，ESD已成為其首選治療方法［5］。但由于消化道黏膜尤其是食管或結腸黏膜極薄，故在ESD過程中存在出血、穿孔等相關風險［6］。結直腸大息肉病變手術由于病變面積大、位置多變、手術時間長，更容易發生麻醉風險及穿孔、出血的并發癥。在保證手術安全性方面，除了對內鏡醫生的操作技術提出挑戰之外，作為內鏡手術的重要參與者，內鏡護士也需要更高要求及更專業的配合［7］。本研究通過回顧總結82例直徑≥20 mm結直腸大息肉病變的ESD手術配合，探討內鏡護士在結直腸大息肉病變ESD中的護理配合技巧，以期為內鏡臨床護理發展提供幫助和指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京醫院2016年11月—2019年12月，82例行ESD治療的結直腸腫瘤患者的資料。納入標準：①病變直徑≥20mm；②形態呈側向發育型或向腔內突出型；③病理為結直腸腺瘤或鋸齒狀腺瘤。

82例患者中男46例，女36例；年齡（64.51±10.44）歲；部位：直腸27（32.93%）例，乙狀結腸21（25.61%）例，降結腸5（6.10%）例，橫結腸7（8.54%）例，升結腸及回盲部22（26.83%）例；腫瘤直徑（29.72±10.74）mm；病理類型：腺瘤 20（24.39%）例，鋸齒狀腺瘤4（4.88%）例，原位癌38（46.34%）例，腺癌20（24.39%）例。本研究為病歷資料的回顧性觀察性研究，收集信息均不包含可識別研究對象的唯一信息，研究符合《赫爾辛基宣言》要求，術前已告知所有患者可能風險后實施ESD治療，均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

1.2.1.1 設備準備：Fujion EPX-4450 HD主機，EC-600WI電子腸鏡、ERBE VIO200D高頻電發生器、ERBE EIP2附送水設備、安杰思二氧化碳氣泵設備。

1.2.1.2 器械準備：ESD專用透明帽、注射針、Dual刀（Olympus KD-650U）、IT刀（Olympus KD-612U）、熱活檢鉗（Olympus FD-411UR）、南微和諧夾、電圈套器、異物鉗、噴灑管、標本針、標本盒等。

1.2.1.3 藥物準備：0.9%氯化鈉注射液100 mL、亞甲藍注射液、腎上腺素1 mL、玻璃酸鈉注射液若干、西甲硅油等。

1.2.1.4 患者準備：術前常規抽血化驗、心電圖、胸片等檢查。術前1周停用阿司匹林或其他抗血小板聚集藥、抗凝藥。術前禁食禁水4～6 h，做好充分的腸道準備。護士了解患者病情，包括既往史及內鏡檢查、治療情況。

1.2.2 術中配合

1.2.2.1 麻醉方式：由于結腸病變范圍較大，手術時間不可控，為保證患者安全及舒適，全部在手術室全身麻醉下氣管插管或放置喉罩，呼吸機輔助呼吸方式下進行手術。

1.2.2.2 患者體位：患者平臥位氣管插管或放置喉罩麻醉后，根據病變部位及內鏡醫生要求，協助患者翻身至側臥位或仰臥位，麻醉醫師負責保護患者頭部及頸椎，翻身后使用軟墊保護受壓關節，系好約束帶，保證患者安全。

1.2.2.3 進鏡：內鏡前端帶型號合適的透明帽并用膠布固定，循腔進鏡至目標病變，滅菌用水沖洗，必要時使用西甲硅油祛泡劑沖洗，充分清晰暴露病變。

1.2.2.4 標記：打開高頻電設備，調節電凝模式至柔和模式（Soft Coag），效果4，最大功率80。使用Dual刀（不出刀頭）標記病變外緣約0.5 cm處，為便于區分口側及肛側，可以在肛側使用雙排標記。標記時切勿伸出刀頭，以免引起穿孔或大出血［7］。

1.2.2.5 注射：黏膜下注射使病灶充分隆起。①藥物選擇：通常使用0.9%氯化鈉注射液100 mL+亞甲藍注射液+腎上腺素1 mg配制溶液；較大的結直腸病變，采用上述配置液與玻璃酸鈉比例為4：1配制，既避免過度黏稠，又確保充分的液體墊和抬舉時間。②注射針選擇：手術過程中使用21 G注射針，使黏膜下注射過程順暢，縮減手術時間，避免注射針直徑過小導致黏膜下注射阻力大不易給藥，或直徑過大阻力小而造成病變不易抬舉［6］。③注射方法：在病灶標記點外側進行黏膜下注射，先少量注射看到黏膜下抬舉并且無液體外滲時，可以繼續注射，并實時向內鏡醫生匯報注射的毫升數，直到病變部位充分隆起，分離黏膜下層和固有肌層，確保安全。

1.2.2.6 切開并剝離：調節電切模式至內鏡電切Q（ENDO CUT Q），效果3，切割寬度2，切割時間間隔2；電凝模式至強力電凝（FORCED COAG），效果2，最大功率50。由兩名護士配合內鏡醫生進行操作，一名臺下護士負責傳遞器械、補充液體及觀察患者生命體征，另一名臺上護士與內鏡醫生高度配合，右手控制刀的手柄，左手放在活檢孔道處控制刀身長度，根據屏幕中刀頭的位置時刻調整刀身的長短，始終保持剝離層次在黏膜下層。在剝離過程中，護士視病變情況及內鏡醫生要求，交替使用Dual刀及nano刀進行剝離，對于多次進出活檢孔道的附件，包括注射針、Dual刀、nano刀，應該在活檢孔道處使用膠布或標簽紙做好明顯標記，這樣既能保證每次快速把附件從活檢孔道送入，又能在臨近病變時放慢速度，防止速度過快，刀頭戳到病變肌層薄弱處引起穿孔、出血等損傷，保證安全。

1.2.2.7 牽引技術：結直腸較大病變，尤其是側向發育息肉（LST）在剝離過程中為保持良好視野及操作空間，防止已剝離病變組織的干擾，較常使用重力牽引、牙線外牽引或橡皮圈內牽引等方法。①重力牽引：通過變換體位，利用病變自身重力，使已經分離的組織向剝離方向遠端脫垂，從而充分暴露手術視野。但該方法對于困難部位及疤痕組織不能奏效。②牙線牽引：內鏡在患者體外，從鉗道送入一枚止血夾，止血夾張開使用牙線打外科結系住一側夾子，進鏡；將止血夾夾住已剝離病變的口側，釋放和諧夾，通過體外拉緊牙線可以更好暴露手術視野。這種方法需要二次進鏡，適合直腸病變。③內牽引：回盲部及升結腸病變可以使用橡皮圈牽引技術。該技術能更好的暴露手術視野進而縮短結直腸側向發育腫瘤內鏡下黏膜剝離術操作及麻醉時間、降低患者手術風險，療效好、費用低。對此，科室采用剪裁橡膠手套手指制作橡皮圈，價格低廉，操作簡便；之后我科室創新采用口腔科牙套橡皮筋內牽引法。具體操作如下：體外使用一枚和諧夾夾住橡皮筋，送入活檢孔道，將橡皮筋一端夾在已剝離病變肛側端，釋放金屬夾，然后從活檢孔道送入第二枚和諧夾，夾住橡皮筋另一端，并往口側吸氣進鏡，保持橡皮筋的張力，夾住遠端口側正常腸壁黏膜合適位置，充分暴露待剝離病變基底層和固有肌層，逐步黏膜下注射、剝離病變組織。最后，完整剝離病變組織后，使用異物鉗將口側止血夾輕輕拽掉，取出標本。見圖1。

圖1 科室創新的口腔科牙套橡皮筋內牽引法流程

1.2.2.8 止血：使用Dual刀和熱活檢鉗處理創面滲血、裸露血管及病變邊緣。對于滲出性出血，術中可隨時使用刀頭電凝止血，切不可伸出刀頭以免過深引起穿孔；對于明顯的血管及斷端，使用熱活檢鉗夾住電凝止血；創面的邊緣使用熱活檢鉗電凝處理。

1.2.2.9 封閉創面：根據創面的大小及醫生要求決定，是否使用金屬夾封閉創面。有文獻表明，對ESD術后形成的人工潰瘍進行封閉處理，能減少術后出血的發生［8］。和諧夾的配合技巧：①根據病變大小選擇合適開口的止血夾，通常使用10 mm、14 mm和諧夾。止血夾進入活檢孔道之后，左右旋轉止血夾手柄，使止血夾開口垂直于創面，然后內鏡醫生吸引靠攏創面，護士左手向前輕推鞘管，右手控制手柄，夾住創面兩側正常組織，回拉確定位置得當，夾閉釋放止血夾，進行下一枚止血夾操作。封閉原則：由一側開始，逐步縮小創面開口，盡量多夾取創面兩側肌層正常組織，將創面完全包裹不外露，逐步推進縫合至創面另一側，最后可以在止血夾疏松薄弱位置補充夾子。②對于開口較大創面，在吸引靠攏的過程中可能出現創面翻出外露的情況，可先夾住近側創面邊緣正常組織之后，往對側稍送內鏡，跨過創面組織，迅速打開止血夾，夾住對側創面邊緣正常組織后，釋放金屬夾，從而保證創面肌層的完整包裹。封閉創面的過程需要內鏡護士與內鏡醫生的高度默契配合，并精確掌握開關和諧夾的時機。

1.2.2.10 吸氣：由于病變較大，ESD操作時間較長，持續往腸腔打氣容易引起患者腹脹、腹痛癥狀。國內外研究發現應用二氧化碳代替空氣作為注氣媒介，能明顯減輕患者術后腹痛腹脹的癥狀，目前已有關于CO2作為食管和結直腸ESD術中注入氣體的安全性及有效性的相關報道［9-11］。因此手術全部使用二氧化碳作為氣源；術前確認空氣關閉，術中、術后護士需要注意：時刻評估患者腹部是否松軟；觀察CO2氣泵運行情況，出現報警及時處理；術中及術后注意吸氣。

1.2.2.11 并發癥的處理：①臺上護士默契配合術者，預見性的準備好止血器械，比如熱活檢鉗、止血夾，隨時調整電凝頻率。②密切觀察手術視野是否清晰，有無出血，一旦發生出血，立即判斷是少量滲血還是血管噴血，并牢記出血的具體部位，按術者要求迅速準備止血附件并提醒術者出血的具體位點，并囑臺下護士隨時補充各種器械和液體，保證止血過程有條不紊［7］。③鈦夾封閉創面，防止遲發出血④注意有無穿孔及潛在的穿孔。

1.2.3 術后護理

監測生命體征，禁食禁水，常規補液，使用抗生素，酌情使用止血藥物。觀察患者排便、腹痛等情況和腹部體征，術后復查胸腹平片。

2 結果

共82例患者納入研究，收集到82處病變。其中整塊切除67（81.71%）例，分片切除8（9.76%）例，中止手術7（8.54%）例；治愈性切除59（71.95%）例，外科手術18（21.95%）例。術后遲發出血1（1.22%）例，再次內鏡下止血處理，并給予止血藥物，痊愈出院；術中輕度穿孔1（1.22%）例，立即使用和諧夾夾閉，術后保守處理有效，未出現延遲穿孔癥狀。

3 討論

ESD不僅能完全切除直徑較大病灶，進行確切的術后病理評估，同時還能最大限度避免病灶殘留、復發及轉移，最終實現早期消化道腫瘤及癌前病變治愈性切除的目的［6］。ESD最主要的并發癥是術中或術后穿孔、出血。據文獻報道，ESD穿孔率為4%［12］，結直腸ESD術后遲發出血率在國內為6.25～12.5%［13-14］。就安全性而言，本研究82例結腸大息肉病變患者，術后遲發出血1（1.22%）例，術中輕微穿孔1（1.22%）例，均通過內鏡下止血及止血夾封閉保守治療后痊愈出院。出血及穿孔的發生率明顯低于前述國內文獻報道。

結直腸大息肉病變行ESD手術，與病變部位、大小、病灶處有無潰瘍有關，與術者的技術水平、經驗相關，同時與配合護士對器械的使用、傳遞、配合經驗密不可分。縝密的手術準備、嫻熟的手術配合，不僅是保障手術順利開展和提高成功率的前提要求，也是提高治療效果、減少并發癥以及促進患者早日康復的重要保障［15］。

作為內鏡護士，高效精細的護理配合主要在術中護理環節，包括以下幾點：①術前對患者病情充分了解，全面評估既往史、生命體征、病變特點，全面準備儀器及器械，尤其是預防出血及穿孔相關器械。②術中全部使用CO2作為氣源，避免手術時間長引起腹脹、腹痛及穿孔。③黏膜下注射：有效的黏膜下注射使病灶充分隆起并與固有肌層分離是ESD安全操作的首要條件［6］。有研究［6］表明選取玻璃酸鈉作為ESD黏膜下注射藥物，具有高效安全、優化操作視野、縮短手術時間、降低出血和穿孔等并發癥發生率的特點，可作為ESD的常規黏膜下注射液。藥物選擇玻璃酸鈉+0.9%氯化鈉注射液+亞甲藍的混合液，使病變黏膜下層隆起厚度達到8 mm以上，每次注射后能有效保持隆起6～8 min，不僅給術者較充裕的切開和剝離時間，同時提供了優良的手術視野［6］。注射針選擇21G。實時觀察注射是否有效并與醫生溝通。④切開及剝離過程，護士左手時刻控制刀頭長度，保持剝離層次在黏膜下層，進出附件要迅速，接近病變時放慢速度以免刀頭戳深肌層引起穿孔。⑤結直腸大息肉病變，熟練配合醫生做好橡皮圈內牽引技術，保持良好視野及操作空間，縮短手術時間，提高手術效率。⑥止血夾的配合需要與內鏡醫生熟練默契配合，掌握打開、旋轉、夾閉的合適時機。

內鏡護士需要掌握ESD適應癥、禁忌癥、手術流程及并發癥等相關的全面的理論知識，并結合大量的手術配合實踐，才能熟練掌握手術過程的每一個環節，時刻觀察手術進程，與內鏡醫師溝通并預見性傳遞所需器械，達到與內鏡醫師的高效默契配合，保證手術高效、安全、順利的完成。所以總結結直腸大息肉病變行ESD術的護理配合要點及技巧，對指導內鏡護士配合，提高手術安全性、保證手術成功有著重要的指導意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者總結了82例結直腸大息肉病變行ESD手術的護理配合相關精細化，值得臨床胃鏡護士借鑒，醫護配合提高工作效率的同時，增加手術安全性，保證手術成功進行。建議文章介紹結直腸大息肉病變行ESD手術相關并發癥發生率及醫護配合問題，供臨床護士參考。