關節腔沖洗配合被動開口訓練對老年患者急性顳下頜關節不可復性盤前移位的臨床療效觀察

韓冰雪， 李 澍， 張金源， 胡 寧， 程 文， 張衛紅

（北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院 口腔科， 北京， 100730）

近年來隨著全球人口老齡化現象的加重，老年疾病呈現出多樣性及復雜性特點，其防治也逐漸成為世界醫學組織研究的重要課題［1］。其中，顳下頜關節紊亂疾病（TMD）已成為近年來老年人多發疾病之一。該疾病表現為顳下頜相關組織結構（髁突、關節窩、關節盤、韌帶、肌肉）出現解剖及功能異常，或存在不良應力及創傷的情況下，關節不能發揮正常生理作用。其病程時間較長，影響人們的正常生活［2］。其中，急性不可復性盤前移位（ADDwoR）是指突然發生（3～4個月以內）的關節盤-髁突位置關系異常，閉口位和開口位時關節盤均停留在髁突橫嵴前方，導致下頜功能運動中關節盤受壓變形，髁突不能正常滑動或轉動，臨床表現為張口受限和疼痛，是一種常見的、嚴重干擾下頜功能運動并影響生活質量的TMD結構紊亂類疾病［3］。目前針對罹患該疾病的老年患者一般采用保守治療方法，常用的治療手段包括功能訓練、理療、關節上腔沖洗術、頜墊、手術等［4-5］。本文就顳下頜關節上腔沖洗術配合被動開口訓練對急性ADDwoR的治療效果進行探討，為臨床治療該類疾病提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

科室于2019年1月—2022年1月間收治急性ADDwoR伴張口受限的老年患者16例，其中男4例，女12例，平均年齡65.40歲，主要癥狀表現為張口受限、顳下頜區或面部疼痛。患者一般資料見表1。

表1 16例急性不可復性盤前移位伴張口受限老年患者治療評價表

1.2 方法

根據患者臨床表現和相關影像學檢查數據（CT、核磁、曲面體層），在治療前測試患者抑郁或焦慮狀態、記錄疼痛程度 ［視覺模擬評分（VAS）］，測量最大開口度（單位：mm）。

VAS評分方法：患者在0～10分的測量維度中自我評價疼痛程度，1表示無痛，10表示劇烈疼痛且無法忍受［6］。

關節上腔沖洗術具體操作方法：患側關節區皮膚消毒，標記關節上腔穿刺點（耳屏切跡到外眥連線上的耳屏前1cm處）［7］，注射針自穿刺點刺入皮膚后注射少許2%利多卡因浸潤麻醉后，向上前內30°進針，針尖進入關節上腔后（若能回吸出藥液證明在關節上腔內）注射利多卡因1～2 mL，繼續向關節腔內加壓注射，詢問患者能否忍受，再回吸，反復如此。直到針管內液體變渾濁，更換含有0.9%生理鹽水的注射器，再加壓注射，通過注射器不斷將液體打入關節腔內，最后將關節腔內炎癥液體抽出［8］。在沖洗過程中患者可反復做開口運動及側方運動。觀察患者治療過程中臨床表現及伴隨癥狀，治療結束后常規為患者做被動開口訓練，并測量最大開口度。治療結束后指導患者自己進行被動開口訓練，具體方法為：食指放在下牙，拇指放在上牙，用力撐開張嘴；推開至最大，堅持5～10 s，閉口稍休息，如此反復，每天早晚各練習10次［9］。患者1周后復診，再次測量最大開口度及疼痛評分。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 治療后即刻最大開口度（MMO）與治療前比較

關節腔沖洗配合被動開口訓練后即刻患者MMO 為（37.31±1.82）mm，治療前患者 MMO（25.13±1.93）mm，治療后即刻較治療前改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 治療后即刻和治療前MMO對比（） mm

表2 治療后即刻和治療前MMO對比（） mm

n P治療后即刻治療前16 16最大張口度37.31±1.82 25.13±1.93＜0.01

2.2 治療后1周MMO與治療前比較

關節腔沖洗配合被動開口訓練后1周患者MMO 為（43.56±2.61）mm，治療前患者 MMO（25.13±1.93）mm，治療后1周較治療前改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 治療后1周和治療前MMO對比（） mm

表3 治療后1周和治療前MMO對比（） mm

n P治療后1周治療前16 16最大開口度43.56±2.61 25.13±1.93＜0.01

2.3 治療后1周VAS評分與治療前比較

關節腔沖洗配合被動開口訓練后1周患者VAS評分為（2.75±0.78）分，治療前患者VAS評分（6.5±1.10）分，治療后1周VAS評分較治療前降低明顯，差異有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 治療后1周和治療前VAS評分對比（） 分

表4 治療后1周和治療前VAS評分對比（） 分

n P治療后一周治療前16 16 VAS評分2.75±0.78 6.50±1.10＜0.01

3 討論

研究［8］表明，顳下頜關節紊亂性疾病一般分為三個階段：第一階段是彈響，病程一般持續3～6年；第二階段是開口受限、疼痛及絞鎖；第三階段是出現摩擦和關節炎。急性ADDwoR屬于第二階段。因為關節盤的滑動被關節盤和關節窩之間的粘連組織引起的開口受限，粘連是由于關節滑液的粘度增加及盤窩之間的真空效應所致，并不是關節盤本身形態或位置異常妨礙了髁突的運動［10］。而關節疼痛則是由于關節囊和盤后組織的炎癥引起［8］。

本研究中16例患者經過顳下頜關節上腔沖洗術配合開口訓練后，每個患者對比治療前疼痛癥狀均有明顯改善，開口度均達到正常水平，療效明確。本研究結果與既往研究基本一致［11］。分析原因：關節上腔加壓注射后，關節盤與關節窩之間的細小粘連組織松解，通過反復回吸將關節腔內的炎癥組織、碎屑及絮狀物清除，減少了關節腔內炎癥介質，降低關節粘性，同時配合被動開口訓練的情況下，關節盤的活動度增加，同時關節腔內的壓力也得到改善，使得關節盤和髁突之間的位置發生變化，相對適應協調［12］。沖洗前注射麻藥和沖洗后麻藥殘留均可減輕疼痛，再配合治療后患者每天開口訓練，關節盤和關節窩之間的粘連進一步解除，關節盤的活動度增加。

TMD患者可伴有靜息狀態或開閉口運動時關節區疼痛，其主要原因包括中樞和外周兩種機制。外周疼痛產生機制包括：顳下頜關節腔內產生大量致痛物質及炎癥介質，諸如：前列腺素、5-羥色胺、白細胞介素-1、2、6等刺激神經末梢產生疼痛；另外，關節腔內滑液分泌減少，滑液中透明質酸含量下降，組織間潤滑減弱，盤突間機械摩擦刺激疼痛效應增強。中樞疼痛產生機制為：神經中樞對外周傳入疼痛信號進行放大，從而使疼痛持續，亦或是焦慮、抑郁及緊張情緒使神經中樞持續處于疼痛高度敏感狀態［13-14］。而急性ADDwoR患者，移位的關節盤異常牽拉關節附著韌帶或盤后區組織，加之髁突不協調活動的機械壓力引起局部疼痛［11］。顳下頜關節上腔沖洗術對急性ADDwoR患者治療效果明顯，因為關節腔沖洗時關節腔內壓力增加，反復沖洗可以清除致痛因子、炎癥因子、免疫復合物及可能存在的細小游離體，與此同時增加關節腔潤滑程度，改善盤突活動關系［15］。

綜上所述，顳下頜關節上腔沖洗術配合開口訓練對治療急性ADDwoR是一種有效的對癥治療方法，出現急性疼痛及開口受限的病程越短治療效果越好，但要保持治療效果，還需要根據病因作進一步治療，改善患者不良習慣等［16］。關節上腔沖洗配合開口訓練操作簡單、損傷小，可重復進行且治療效果明顯，有推廣應用價值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇研究的主題很明確，研究辦法很直接有效，與既往的研究結果基本一致，用關節腔沖洗的方式來減輕炎癥、粘連松解、緩解疼痛是目前公認的常識，建議在此研究的基礎上，加一些新的輔助治療方法。