1例高齡臥床患者吞食異物后的護理

郝 林， 劉文靜

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

吞食異物是指患者將小的用物吞到胃內(nèi)［1］，高齡合并多種疾病的患者因認(rèn)知、情感和行為等精神活動產(chǎn)生了不同程度的障礙，住院期間常發(fā)生吞食異物行為，導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道損傷、窒息等嚴(yán)重后果。充分認(rèn)識高齡患者吞食異物的危害性，積極防范和應(yīng)急處理高齡患者吞食異物是老年專科的重點護理工作。本院收治的1例吸入性肺炎患者，住院期間勿吞食硅膠異物，經(jīng)過有效的護理措施，患者順利將異物排出體外，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

老年女性，98歲，癡呆狀，臥床狀態(tài)，因胃-食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎入院，既往有帕金森、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢性心功能不全、食道裂孔疝等疾病。患者入院后給予抗炎治療，常規(guī)服用抗癲癇、抗食管反流、保護胃黏膜、抗心律失常、降血脂及益生菌等藥物。住院期間多次調(diào)整鼻飼量及鼻飼速度，最終調(diào)整為：瑞代150mL，3次/d，以100mL/h泵入胃管內(nèi)，患者吸入性肺炎癥狀有所好轉(zhuǎn)。2020年4月11日，午后常規(guī)給予患者口腔護理時，因患者突然牙關(guān)緊閉，將口護吸痰管管頭咬斷，落入口腔后咽下。管頭為硅膠材質(zhì)，大小約3cm×1cm×1cm，質(zhì)地柔軟圓滑（圖1）。立即行床旁喉鏡檢查提示：咽喉部及口腔內(nèi)未見硅膠異物，各項生命體征平穩(wěn)，基本排除氣道異物嵌頓。推測異物已吞入食道。

圖1 硅膠異物

2 護理

2.1 異物吞食后的觀察及護理要點

上消化道異物處理方式主要包括自然排出、內(nèi)鏡處理和外科手術(shù)。西方國家，絕大多數(shù)（80%～90%）消化道異物是自然排出，10%～20%需內(nèi)鏡處理，約1%的患者借助外科手術(shù)。國內(nèi)上消化道異物處理方處理方以內(nèi)鏡處理比例較高。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡處理具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，對于口咽部、食管入口上方的異物，應(yīng)首先用喉鏡試取。該患者吞食硅膠異物后首先使用纖維喉鏡檢拭取，經(jīng)檢查確認(rèn)硅膠異物已進入食道。食管中、上段異物可在胃鏡或硬質(zhì)食管鏡下處理，但該患者存在使用內(nèi)鏡的絕對禁忌證（合并有心、腦、肺等重要器官疾病），不能耐受內(nèi)鏡診療［2］，擬行自然排出的方法。患者吞食硅膠異物后無惡心及嗆咳，遵醫(yī)囑密切監(jiān)測生命體征：血壓105/67mm Hg，心率 82～90次/min，呼吸22次/min（重點關(guān)注呼吸情況），給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。患者口唇無紫紺，未見呼吸困難。血氧飽和度監(jiān)測：97%～98%，若有異常波動時及時通知醫(yī)生。4月12日便潛血（-），密切關(guān)注便潛血指標(biāo)，若出現(xiàn)陽性指標(biāo)，提示有消化道損傷的可能。4月11日—13日，血常規(guī)紅細胞：2.26～2.87×1012/L；白細胞：12.01～7.72×109/L；血紅蛋白：81～99g/L；中性粒細胞百分比：55.4～70.6%，及時跟進血常規(guī)各項化驗指標(biāo)。

2.2 用藥觀察及護理要點

硅膠異物進入胃內(nèi)，會隨著胃動力排空釋放到腸道中。患者98歲高齡、長期臥床、疾病復(fù)雜、用藥種類多。鼻飼瑞代450mL/d，分3次以100mL/h泵入胃管內(nèi)，液體食物雖然較固體食物排空快，但患者高齡，近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降，致使餐后胃內(nèi)食物分布異常。患者胃中間橫帶面積增寬，食物潴留于胃遠端；同時還存在移行性復(fù)合運動Ⅲ期次數(shù)減少，Ⅱ期動力減弱及胃十二指腸反流等，導(dǎo)致胃活動減弱、節(jié)律紊亂，運動功能減退致使胃排空延遲［3］。相關(guān)文獻記載，通過胃電圖結(jié)合13C-乙酸呼氣試驗發(fā)現(xiàn)，以放射性核素技術(shù)測定固體胃排空，老年和青年男性胃半排空時間（T1 / 2）分別為（195±75）min和（53±23）min；以胃電圖測定胃電活動，可發(fā)現(xiàn)老年人胃電波幅較青年人顯著降低；青年人和老年人餐后與餐前胃電波幅之比分別為（4.36±1.5）和（0.74±0.21）；老年人基本胃電節(jié)律紊亂百分率亦明顯高于青年人：餐前為（21.1%±3.2%）對（1.9%±0.5%），餐后為（24.6%±5.0%）對（2.4%±1.2%）［4］。

腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）是胃腸道內(nèi)在自主神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分，主要調(diào)節(jié)胃腸道功能。隨著年齡的增長，ENS 發(fā)生一系列變化，包括腸神經(jīng)元數(shù)量減少和Cajal間質(zhì)細胞（ICCs）丟失。胃運動功能主要受副交感神經(jīng)支配，且主要為膽堿能神經(jīng)元（70% ）。老年人胃排空延遲可能與自主神經(jīng)功能隨增齡而出現(xiàn)異常有關(guān)。自主神經(jīng)系統(tǒng)中膽堿能、腎上腺素能與 5-羥色胺能神經(jīng)間的平衡隨年齡增長而發(fā)生變化，膽堿能神經(jīng)對胃動力的調(diào)節(jié)作用逐漸減弱，5-羥色胺能神經(jīng)的作用則相應(yīng)增強以部分代償其功能［4］。該例患者既往有帕金森病，體內(nèi)5-羥色胺及乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)普遍降低［5］。5-羥色胺及其受體對促進胃動力及小腸的蠕動反射起著重要作用［6］。因此，為減少緩瀉劑誘導(dǎo)消化道蠕動增強導(dǎo)致異物嵌頓，暫停長期使用的緩瀉劑，采取延長半臥位時間，臥位時延長左側(cè)及右側(cè)臥位時間，因體位要求，需加強骨突處壓力性損傷的預(yù)防。

患者吞食硅膠異物第9日，行多層螺旋CT檢查輔助定位。多層螺旋CT是一種非侵入性檢查，不僅有較高的密度、分辨率，還有強大的后處理重建方式，MPR重建圖像主要從不同角度（冠狀位、矢狀位、任意斜位）觀察異物所在位置，并且能夠很好地顯示異物和食道與鄰近組織器官之間的關(guān)系。與傳統(tǒng)的影像檢查方法相比，該檢查對于細小的異物檢出率要高出許多，能發(fā)現(xiàn)較小的異物和透光異物［7］。為方便查找比對硅膠異物，將另一個相同的硅膠管頭貼于患者右腹壁行CT檢查，硅膠管頭的高密度影顯影明顯（見圖2），與升結(jié)腸入口端的硅膠異物高密度影相似（見圖3）。由此斷定異物已到達升結(jié)腸入口處。

圖2 貼于腹壁的硅膠異物高密度影

圖3 升結(jié)腸入口端的硅膠異物高密度影

食物/異物通過結(jié)腸的速度較慢，特別是在升結(jié)腸。結(jié)腸電活性類型有二種：即短的峰脈沖和長的峰脈沖。前者產(chǎn)生分節(jié)的收縮推動，后者則散布較廣，推動力較強。推動力較強的代表就是餐后的胃-結(jié)腸反射。強烈的收縮推動可引起便意，多發(fā)生于進食后10 min內(nèi)，可維持30～40 min。收縮反應(yīng)的強弱與食物的量和質(zhì)有關(guān)，并可部分的為膽堿能神經(jīng)所調(diào)節(jié)［8］。結(jié)腸運動主要包括袋狀往返運動、節(jié)段性推進運動和蠕動，節(jié)段性運動通常為單個或成群的低幅運動。老年人群結(jié)腸傳輸時間延長，青年人平均結(jié)腸傳輸時間為18. 1 h，而老年人可達 24. 3 h，主要與餐中和餐后節(jié)段性運動減少有關(guān)，與胃 ICCs 一樣，結(jié)腸肌間神經(jīng)叢 ICCs 數(shù)量和體積同樣隨年齡增長而減少。腸神經(jīng)叢神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)的比率隨年齡增長而降低。該患者每日飲食量較少：瑞代鼻飼，3次/d，150mL/次，每次以100mL/h泵入胃管內(nèi)。為促使患者大便成形并增強排便刺激，遵醫(yī)囑給予患者開塞露塞肛，1次/d，每日嚴(yán)密觀察大便內(nèi)容物。患者吞食硅膠異物第11日，使用開塞露后異物隨大便排出體外。

3 討論

該例患者吞食的硅膠異物雖然順利排出體外，但歷程較長，自吞入異物至排出長達11 d。老年人食管動力主要表現(xiàn)為上食管括約肌和下食管括約肌壓力降低，食管壁順應(yīng)性降低，以及食管體部傳導(dǎo)性蠕動收縮能力降低，而非吞咽相關(guān)一過性上食管括約肌松弛是食管反流的主要發(fā)生機制。老年人群的上食管括約肌靜息壓顯著低于青年人［（43 ± 5） mm Hg vs.（71 ± 8） mm Hg］，吞咽后上食管括約肌前后徑開放幅度以及舌骨和甲狀軟骨前緣偏移均小于青年人，這些變化與咽下食團內(nèi)壓力增加密切相關(guān)，提示老年人咽部流出阻力增高。下食管括約肌為賁門上方食管下端約1～3 cm的高壓區(qū)，是阻止胃內(nèi)容物反流入食管的主要屏障，具有重要生理意義。下食管括約肌靜息壓隨年齡增長而降低，＜49歲的青年人為15mmHg，＞70歲的老年人僅為 10.5 mmHg。下食管括約肌長度亦隨年齡增長而進行性縮短，＜30歲時為1.5 cm，＞70歲時可縮短50%，且其長度縮短與食管異常或無效蠕動密切相關(guān)，＜30歲時無效蠕動僅為30%，70歲時無效蠕動可達50%。關(guān)于老年人食管動力障礙發(fā)生機制的研究報道不多，推測可能與增齡引起的食管肌間神經(jīng)叢神經(jīng)細胞丟失有關(guān)［4］。該例患者98歲高齡，曾多次因胃-食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎入院，提示有食管異常或無效蠕動，且長期臥床和留置胃管，異物通過食管蠕動到達胃部的時間要遠遠長于正常成年人。患者受高齡因素及帕金森病的影響，餐后胃蠕動和收縮力降低，胃排空延遲，以低體力活動者為著［3］。隨著胃運動功能減退、胃電活動減弱和體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少等原因，異物在胃腸的排空延遲。

高齡合并多種疾病的患者，消化道會發(fā)生一系列退行性改變，是老年人群消化道動力障礙發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。食管運動功能異常可引起食管-咽反流、胃蠕動減慢、排空延遲、小腸運動功能減退、結(jié)腸收縮力降低等，使得傳輸時間延長，雖然通過一系列的有效護理措施，能夠促使異物順利排出體外，但是伴隨著復(fù)雜的疾病，也可能出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔和出血等并發(fā)癥，因此，在臨床工作中應(yīng)注重細節(jié)干預(yù)，避免不良事件的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文為干預(yù)性研究，作者通過早期護理干預(yù)預(yù)防腦梗死偏癱患者下肢深靜脈血栓形成，具體告知了早期干預(yù)具體措施，為臨床護理工作提供借鑒，建議討論中增加國外相關(guān)文獻支持并列出本研究不足之處。