糖尿病足的高危因素分析及護理干預現狀

季聰穎

（北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院 外科換藥室， 北京， 100730）

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率呈明顯上升趨勢，據估計，全球每20s就有1例糖尿病患者截肢，85%以上的糖尿病患者截肢起因于糖尿病足（DF）［1］。據國際糖尿病聯合會［2］的最新數據統計顯示，截至2015年全球糖尿病患者人數已達4.15億（約占全世界成年人口的8.3%），且預測至2040年將迅速上升至6.42億。糖尿病患者并發DF的幾率約為25%（高達80%的患者可合并感染），DF患者的截肢率約占糖尿病患者總截肢率的85%，DF所致的糖尿病患者5年內死亡率高達43%～55%。我國目前有超過1億糖尿病患者，是全世界糖尿病患者數最多的國家［3］。DF不僅會對糖尿病患者的生活及身心健康造成嚴重影響，還會加重家庭經濟負擔及心理壓力。據相關調查，國內的14所三甲醫院在2004年住院的糖尿病患者平均住院費用中，DF患者是同期糖尿病患者的4倍［4］。BouIton等［5］研究提示，對DF患者的早期干預可以有效減少費用，使患者受益。相關研究［6］表明，50%的DF患者可通過有效的干預措施避免截肢或足潰瘍，而早期識別DF高風險因素是預防的關鍵，有助于及早加強高危患者的足部護理。此外，成立專業的醫療團隊對高危糖尿病患者進行有目的、有計劃地個體化全面護理干預，也能有效避免DF的發生。

1 DF的相關危險因素

研究［7］表明，發生DF潰瘍的高風險組是低風險組患者的34倍，而截肢的可能性高風險組比低風險組高17倍。黃杰微等［8］對580例糖尿病患者按照DF護理單進行篩查，其中有DF危險因素的患者328例，相關的危險因素包括：足部感覺異常（疼痛、麻木、瘙癢）、穿的鞋或者襪子不合腳、趾甲異常（增厚、過長、嵌甲、灰甲）最為常見。有學者對284例DF患者進行回顧性分析，發現在血糖控制差、病程長、50歲以上的糖尿病患者中DF發生率較高，常有誘因及病原菌感染［9］。相關研究［10］表明，DF的風險因素包括血管病變、周圍性神經病變、關節活動受限、足部異常壓力、足部畸形、小的傷口等。臨床通過采取足部分級管理，早期識別糖尿病高危足，可以有效降低足潰瘍的發生率及截肢率，通過對高危因素分級系統進行三級分級管理，可有效使糖尿病患者的高危足向中、低危足轉變［11-12］。總的概括DF的危險因素主要有：足部潰瘍史、周圍神經病變、截肢史、足部畸形、糖尿病腎病（特別是透析患者）、下肢血管病變、血糖控制不佳、糖化血紅蛋白異常、視覺障礙、吸煙、獨居者、足部自我護理欠缺等［13］。

2 預防措施

2.1 定期檢查和評估潰瘍足風險

糖尿病患者中對于有PAD和LOPS的，則需要進行全面檢查，包括：①病史：詢問患者是否有足潰瘍史、觀察是否有下肢截肢史、既往對足部相關知識的了解情況、社交情況、經濟收入及有無衛生保障服務情況、是否有足部疼痛（休息或活動時）或跛行、麻木等。②血管狀態：觸摸足背動脈及脛后動脈搏動。③皮膚：觸感皮膚的溫度，評估皮膚的顏色、腫脹、胼胝及是否有潰瘍前期病變。④關節：檢查足部是否有畸形（如錘狀趾或爪形趾），異常的關節受限或骨突。檢查其雙腳時，患者應分別取站立及平躺體位。⑤即使患者顯示足部感覺良好，也要再次評估其有無LOPS。可使用壓力覺：10 g尼龍絲；震動覺：128 Hz音叉；或者食指指尖輕觸患者腳尖1～2 s，來了解患者是否正常反應，LOPS通常是由糖尿病多發性神經病變引起的。如果確定存在LOPS，則需要更進一步檢查及詳細了解病史來確認原因及評估預后情況。⑥鞋：查看患者鞋子是否合腳、鞋墊有無異常（有的患者因鞋墊異常致局部壓力高引起破損）。⑦足部衛生：洗腳、正確修剪趾甲，注意襪子衛生或淺表感染。⑧自我護理缺陷：有部分患者身體受限（如視力欠佳、肥胖等）。⑨足部護理知識。檢查后，按照IWGDF危險分級系統對糖尿病患者進行足部潰瘍風險分級（見表1），并評估高風險足潰瘍的部位（見圖1），進而對足部管理及預防篩查的頻率進行有效指導［14］。

表1 2019 IWGDF風險分級系統和相應的足部篩查頻率

圖1 DF潰瘍好高風險部位

2.2 健康宣教

相關數據表明，糖尿病患者缺乏糖尿病相關知識，截肢的危險性可增加3.2倍［15］。調查多因素分析顯示，護士是否接受過糖尿病相關知識培訓、有無相關護理經歷是其DF相關認知情況的重要因素，所以提高醫務人員對DF的關注度和管理干預能力非常重要［16］。任命榮等［17］研究充分提示，臨床中對DF的防治重點主要在于強化對男性、高齡且文化程度較低的糖尿病患者進行相關預防知識的宣教，以進一步提高患者對DF的認識及重視。糖尿病患者均應接受全面、有效的糖尿病宣教，確保患者對疾病情況有充足的了解并掌握自我管理技能［18］。

2.3 足部常規檢查

足部的常規檢查有助于早期發現風險，為治療和護理提供依據。檢查內容包括各種足部皮膚溫度、顏色、趾甲是否異常、皮膚有無損傷、水皰、擦傷、皮膚是否干燥、皸裂、雞眼和胼胝、有無感染等。

2.4 保持足部滋潤

每晚用溫水洗腳，水溫不超過37 ℃，可用肘部或手背試測水溫，或者請家人幫忙，若備有水溫計則更加方便測溫。洗腳時間不宜超過10 min，選擇淺色和吸水性強毛巾擦干，特別注意擦干足趾間，洗腳后和皮膚干燥時要涂抹護膚油（趾間除外）， 并充分按摩至吸收。學會正確修剪趾甲，避免剪得過長和過短，修剪后用銼刀磨平邊緣。若患者視力欠佳，可由家人幫助，避免自行用化學制劑處理胼胝或趾甲和修剪胼底，若發生真菌感染，應積極治療。

2.5 防治足外傷

DF患者禁用熱水袋、電熱毯及取暖器等， 以免燙傷皮膚。糖尿病患者多合并周圍神經病變，導致患者感覺遲鈍，日常應注意生活細節，避免外部因素引起足部損傷。平時走路禁止赤足，注意檢查鞋內是否有異物（如小沙粒等）。患者一旦發生腳部損傷，應第一時間就診［6］。

2.6 控制血糖

研究［19］表明，糖化血紅蛋白與DF潰瘍病變程度呈正相關，是DF患者截肢的獨立因素之一。因此，有效控制血糖是預防和治療糖尿病的基石。

2.7 穿合適的鞋襪

鞋襪不合適是導致糖尿病患者足部受傷主要因素之一［20］。鞋子應選擇鞋面透氣性好、底較厚、內部有足夠空間且較柔軟為宜，確保足底壓力分布合理［6］。襪子應選擇襪口較寬松的、透氣性較好的淺色純棉襪子為宜，且每日更換。另外，醫務人員可根據患者實際情況，預防性選擇糖尿病鞋、鞋墊和襪等，如新興的矯形鞋墊、腳足跟墊、錘狀趾墊、凝膠跖骨墊等。

3 護理干預現狀

近年來，DF的治療和護理有了長足的發展，但仍有高達5%～10%的DF患者需承受截肢手術的痛苦［21］。曹月琴等［22］指出，強化 DF 評估與教育，促成患者良好的足部護理行為與嚴格的血糖控制行為，85.23% 的DF患者可免于截肢結局。陳美連［23］研究指出，DF治療困難，故應加強預防管理力度。唐威［24］通過采取超前護理模式對120例糖尿病高危足患者進行DF預防護理，結果顯示，可降低DF潰瘍的發生，提高患者的生活質量。黃汝蘭等［25］采用DF簡式聯合評估與超前護理對150例糖尿病患者進行DF預防護理，可顯著提升護理人員DF風險主動評估率，促進糖尿病患者足部自護知識及自護行為水平的提高，降低DF發生風險。通晴等［26］對存在DF危險因素的600例2型糖尿病患者按住院號的尾號隨機分為觀察組300例和對照組300例，兩組患者分別給予全程護理干預和常規護理干預，在干預前、干預后6、12、18個月評估兩組患者足部皮膚狀況，觀察組患者發生DF10例，對照組患者發生38例，觀察組明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），表明全程護理干預對DF危險因素控制效果顯著。鄭建文［27］、顏驊等［28］研究結果顯示，通過對糖尿病患者實施社區干預，提高了患者的自我管理能力，使其養成了良好的生活習慣，特別是血糖率控制率明顯上升，對DF的發生和發展起到了預防和改善作用。

4 小結

隨著國內人口老齡化加劇，以及老年人群健康保障需求的逐步加大，醫療服務機構面臨著嚴峻的挑戰。國內目前有超過1億糖尿病患者，是全世界糖尿病患者數最多的國家［3］。DF是臨床中糖尿病患者長期發展導致的一種慢性嚴重并發癥，由長期高糖環境導致外周大動脈血管發生潰瘍性改變，同是導致糖尿病患者下肢截肢、致殘的主要原因之一［29］。DF的主要特征為高血糖，對患者的血糖進行有效控制，有利于改善患者預后［30］。國際糖尿病中心2011年提出，通過早期診斷和積極管理，45%～85%的足潰瘍是可以預防的［31］。研究［10］表明 ，Gavin’s 足危險因素加權值積分法應用于DF高危人群評定，能有效地界定非糖尿病高危人群、低危足、中危足和高危足。隨著老齡化趨勢加劇，國內醫療機構對DF的管理工作由被動變為主動，逐步采用多元化護理干預措施，取得效果良好。社區醫療機構不斷改進，進一步加強對社區居民的健康管理。DF應以預防為主，有研究［32］表明，預防應從低危足患者著手，中高危足患者為重點防治對象， 指導患者控制血糖和每日足部護理是有效預防足潰瘍的關鍵。專業的醫務人員對低危糖尿病患者進行有目的、有計劃地優質個體化護理干預，有助于提高患者自我管理意識及高風險防范意識，從而降低DF潰瘍的發生風險，提高患者的生活質量。

糖尿病患者，尤其是糖尿病高危足患者，應做到早預防、早處理，讓患者真正認識到控制血糖、早期預防對DF的重要性。專業醫療團隊有目的、有計劃地指導患者控制血糖和每日足部護理是有效預防足潰瘍的關鍵［32］。臨床醫務人員通過早期識別糖尿病高危足并采取足部分級管理， 可以有效降低糖尿病患者足部潰瘍的發生率和截肢率。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者主題具有臨床指導的實用性，重點在糖尿病足的檢查及評估風險的綜述。建議增加風險因素相關內容，更全面展示護士應該評估的風險因素，使文章更具有臨床實踐指導價值。